《伤寒论》的病因观
作者：沈忠源
单位：湖北中医学院附属医院,武昌花园山5号(430061)
关键词：
新中医990740 中医界普遍认为《伤寒论》是论述外感疾病的专著，其实不然，本书既论外感，又论杂病。笔者从病因角度探讨伤寒六经错综复杂之证，其中可见一斑。
1 外感因素
没有外邪的侵袭，外感病就不会发生，疾病的轻重缓急程度与其预后的好坏，在一定程度上取决于外界环境致病因素的数量和强度。伤寒邪气的内涵范畴，从仲景所处时代背景与史料记载来看，疫疠不断地流行蔓延，仲景的家族也未免其祸，“向余二百，犹未十年，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”这样大量地造成死亡的疾病，显系流行性传染病，即疫疠之邪。从《伤寒论》原文看，该书虽以“伤寒”二字命名，但其中不仅论及伤寒，而且论及中风(2条)、温病(6条)、风湿(174、175条)，伤寒实为多类外感疾病的总称，即“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”包括了外感六淫与疫疠之邪。
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病邪性质不同，其表现发展的结果亦异。温为阳邪，易伤津液，传变最速，其势易入少阳或阳明，或坏病热水证；寒为阴邪，易伤阳气，其势易陷三阴，或坏病寒水证；湿为阴邪，其性腻滞，易困中焦，可致发黄。可见，病因病性不同，传变延伸之证有别。方有执认为：风邪初入卫分成桂枝证，若失治或治不得法，循经入腑，易成太阳蓄水证；寒邪初入营分成麻黄汤证，若失治或治不得法，循经入腑易成蓄血证。清*沈明宗认为风寒二伤营卫证候是阳邪阴邪合侵而成，并认为该证失治易致上热下寒证或上寒下热证。诸如此类，揭示了外感病发生、发展的规律特点，故审因度势辨证，是临床上不可忽视的重要的环节。
2 体质因素
《伤寒论》中的“强人”、“羸人”、“阳虚”、“阴虚”、“虚家”、“阳气重”等等都是对体质的描述。体质在一定程度上决定着疾病的发生发展与其预后转归的好坏，正气存内，邪不可干，正衰邪盛则病进病危。同患伤寒，因体质不同而有阴阳病态之别，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”同感风寒之邪，腠理致密者患麻黄汤证；腠理疏松者多见桂枝汤证。同病误下，体质不同而引起的结局也不同，“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。”足见体质与病性以类相从，判若霄壤，故《医宗金鉴*伤寒心法要诀》说：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端。”阐明了疾病的演变往往取决于机体内部阴阳矛盾运动的倾向性，其中包括机体平素阴阳盛衰、阴阳动静等情况和趋势，由此而规定病情发展与其病理表现。例如，阴虚质态或素体阳气重(偏亢)的病人，即使感受寒邪也易热化，如胃阳素盛则“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”若感受温邪，则伤津热变之势更甚，皆易进入少阳、阳明，或致热性坏病。后世刘河间倡六气皆从火化之说，盖启蒙于此。阳虚质态的患者，伤于寒邪易直中三阴或与其合病、并病，如桂枝人参汤证、麻黄细辛附子汤证等；伤于温邪，易致寒热虚实错杂证，如柴胡桂枝干姜汤证、黄连汤证、麻黄升麻汤证等。阴阳两虚质态的患者，处于低水平阴阳平衡状态，即素体形气俱不足，平时容易生病，但感邪后，邪正斗争的反应多不太剧烈，病情较复杂。综观《伤寒论》全篇，阳虚与阴阳两虚质态的患者较多，笔者认为与当时的社会因素密切相关。因东汉末年，战乱连年，瘟疫盛行，统治阶级残酷压迫，加上天灾，因此，先天不足，后天失养为其普遍现象，再者，当时医疗质量低劣，所以出现这类体质状态者较多。
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3 伏邪、宿疾
伏邪、宿疾属病理性体质，《伤寒论》中对其有所描述，如“内有久寒”、“瘀热在里”、“有宿食”、“喘家”、“淋家”、“衄家”、“疮家”等等。若从方证方面推敲，确占相当多的分量。《伤寒论》中的变证、坏病，并非都是条文所述因误治而变坏，笔者依临床之见而认为：“外感病因误治而成的坏变证，多伴有外感证候的特点，否则多为内伤宿疾为患。如161条“伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞革 更，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”明言伤寒外感病经汗吐下后邪已解，治疗得法。其后出现的痰气痞证，在患伤寒病之前已存在，体现了仲景治疗卒宿合疾的原则，即先治其卒病，后治其宿疾。
总之，除外感外，伏邪、宿疾和阴阳偏盛偏衰的体质，都是导致六经证候错综复杂、变化多端的基本因素。《伤寒论》不仅论述外感热病，而且也广及内伤杂病，因而，伤寒方证对于外感内伤诸病的辨证论治具有普遍的指导意义。
(收稿日期：1999-01-15)
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单位：湖北中医学院附属医院,武昌花园山5号(430061)
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新中医990740 中医界普遍认为《伤寒论》是论述外感疾病的专著，其实不然，本书既论外感，又论杂病。笔者从病因角度探讨伤寒六经错综复杂之证，其中可见一斑。
1 外感因素
没有外邪的侵袭，外感病就不会发生，疾病的轻重缓急程度与其预后的好坏，在一定程度上取决于外界环境致病因素的数量和强度。伤寒邪气的内涵范畴，从仲景所处时代背景与史料记载来看，疫疠不断地流行蔓延，仲景的家族也未免其祸，“向余二百，犹未十年，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”这样大量地造成死亡的疾病，显系流行性传染病，即疫疠之邪。从《伤寒论》原文看，该书虽以“伤寒”二字命名，但其中不仅论及伤寒，而且论及中风(2条)、温病(6条)、风湿(174、175条)，伤寒实为多类外感疾病的总称，即“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”包括了外感六淫与疫疠之邪。
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病邪性质不同，其表现发展的结果亦异。温为阳邪，易伤津液，传变最速，其势易入少阳或阳明，或坏病热水证；寒为阴邪，易伤阳气，其势易陷三阴，或坏病寒水证；湿为阴邪，其性腻滞，易困中焦，可致发黄。可见，病因病性不同，传变延伸之证有别。方有执认为：风邪初入卫分成桂枝证，若失治或治不得法，循经入腑，易成太阳蓄水证；寒邪初入营分成麻黄汤证，若失治或治不得法，循经入腑易成蓄血证。清*沈明宗认为风寒二伤营卫证候是阳邪阴邪合侵而成，并认为该证失治易致上热下寒证或上寒下热证。诸如此类，揭示了外感病发生、发展的规律特点，故审因度势辨证，是临床上不可忽视的重要的环节。
2 体质因素
《伤寒论》中的“强人”、“羸人”、“阳虚”、“阴虚”、“虚家”、“阳气重”等等都是对体质的描述。体质在一定程度上决定着疾病的发生发展与其预后转归的好坏，正气存内，邪不可干，正衰邪盛则病进病危。同患伤寒，因体质不同而有阴阳病态之别，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”同感风寒之邪，腠理致密者患麻黄汤证；腠理疏松者多见桂枝汤证。同病误下，体质不同而引起的结局也不同，“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。”足见体质与病性以类相从，判若霄壤，故《医宗金鉴*伤寒心法要诀》说：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端。”阐明了疾病的演变往往取决于机体内部阴阳矛盾运动的倾向性，其中包括机体平素阴阳盛衰、阴阳动静等情况和趋势，由此而规定病情发展与其病理表现。例如，阴虚质态或素体阳气重(偏亢)的病人，即使感受寒邪也易热化，如胃阳素盛则“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”若感受温邪，则伤津热变之势更甚，皆易进入少阳、阳明，或致热性坏病。后世刘河间倡六气皆从火化之说，盖启蒙于此。阳虚质态的患者，伤于寒邪易直中三阴或与其合病、并病，如桂枝人参汤证、麻黄细辛附子汤证等；伤于温邪，易致寒热虚实错杂证，如柴胡桂枝干姜汤证、黄连汤证、麻黄升麻汤证等。阴阳两虚质态的患者，处于低水平阴阳平衡状态，即素体形气俱不足，平时容易生病，但感邪后，邪正斗争的反应多不太剧烈，病情较复杂。综观《伤寒论》全篇，阳虚与阴阳两虚质态的患者较多，笔者认为与当时的社会因素密切相关。因东汉末年，战乱连年，瘟疫盛行，统治阶级残酷压迫，加上天灾，因此，先天不足，后天失养为其普遍现象，再者，当时医疗质量低劣，所以出现这类体质状态者较多。
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3 伏邪、宿疾
伏邪、宿疾属病理性体质，《伤寒论》中对其有所描述，如“内有久寒”、“瘀热在里”、“有宿食”、“喘家”、“淋家”、“衄家”、“疮家”等等。若从方证方面推敲，确占相当多的分量。《伤寒论》中的变证、坏病，并非都是条文所述因误治而变坏，笔者依临床之见而认为：“外感病因误治而成的坏变证，多伴有外感证候的特点，否则多为内伤宿疾为患。如161条“伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞革 更，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”明言伤寒外感病经汗吐下后邪已解，治疗得法。其后出现的痰气痞证，在患伤寒病之前已存在，体现了仲景治疗卒宿合疾的原则，即先治其卒病，后治其宿疾。
总之，除外感外，伏邪、宿疾和阴阳偏盛偏衰的体质，都是导致六经证候错综复杂、变化多端的基本因素。《伤寒论》不仅论述外感热病，而且也广及内伤杂病，因而，伤寒方证对于外感内伤诸病的辨证论治具有普遍的指导意义。
(收稿日期：1999-01-15)
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