抑郁症与消化道功能性疾病
作者：彭丽华 梁 浩
单位：解放军总医院消化科 北京市 100853
关键词：消化系统综合征；消化不良；肠易激综合征；抑郁症
世界华人消化杂志990716 中国图书馆分类号 R57
Subject headings digestive system syndrome; dyspepsia irritable bowel syndrome; depression
随着生物心理社会医学新模式的建立，各种精神因素如抑郁、焦虑等在疾病发生、发展中的作用逐渐被临床医师所认识. 特别是在消化道功能性疾病中，精神因素的作用已在其发病机制中占据重要地位.
1 病因学
, 百拇医药
消化道功能性疾病是一组复杂的消化系统综合征，没有器质性病变，原因不明，包括口咽、食管、胃、胆系、小肠、大肠及肛门各个部位的功能异常[1]，临床上多见功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)和肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS). 在正常人群中FD及IBS的患病率分别为5.4%～17.7%和4.9%～16%[2]，其中女性患病人数是男性的2倍～3倍，并且这一比例随年龄增大而增高. 在FD及IBS患者中有相当一部分合并有抑郁症. 国内有人用Hamilton焦虑抑郁量表检查48例符合诊断标准的患者，平均得分显著高于对照组，其中42例可以作出精神科诊断：包括抑郁、疑病症、焦虑症等[3]. 这一现象并不局限于消化道功能性疾病患者，在其他内科慢性疾病中也得到了验证，如肿瘤、冠心病、脑卒中、糖尿病中亦占18%～42%[4]. 据美国国立精神卫生研究所(NIMH)和其他一些机构的调查，绝大多数抑郁症并没有得到诊断，约70%抑郁症没有得到正确的治疗[5]. 他们往往以消化道症状为主诉而就诊，掩盖了其情绪障碍. 而医师对这些患者的治疗也往往仅仅针对调节胃肠动力，而忽略了对患者抑郁、焦虑等情绪的识别.
, 百拇医药
大量研究表明，精神状态对胃肠道功能性疾病的发病起着一定作用. Talley[6]的调查提示，消化不良患者较健康人更具神经质、焦虑和抑郁. 纽约Cornell大学的Wolff教授对于精神紧张或抑郁状态下的各种内脏活动变化，特别是消化道的反应作过系统的研究. 他观察到在恐怖、失望情绪下，胃的运动与分泌甚至可能停止，在抑郁、灰心时，肠蠕动呈抑制状态[7]. 研究发现，抑郁躯体的绝对感觉阈值(SPT)和痛觉阈值(PPT)均增高. 国内有学者对30例FD患者的SPT，PPT测定后发现二值亦均增高，提示内源性疼痛调节系统与抑郁、焦虑可能存在内在联系[7].
近年来对于精神刺激对肠道运动功能影响的研究也表明，精神紧张可以改变肠道的消化间期动力(MMC). 用置于肠内的遥测装置监控胃肠动力，观察到精神刺激对IBS比正常人更易引起肠动力紊乱. 有报告对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMPI)，结果表明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人[8]. 综上所述，我们认为消化道功能性疾病的临床表现可能在不同程度上是焦虑和抑郁的躯体化表现，而这些躯体化症状又加重患者不良的精神状态[7]. 二者互相联系，互为因果.
, 百拇医药
2 临床诊断
临床表现见表1[9]. 几种有关抑郁症的评定量表[10]临床医师可针对性地选用.
表1 抑郁症的临床表现 躯体症状
心理症状
易疲劳，肌肉紧张；
情绪低落，焦虑不安；
失眠，早醒或睡眠过多；
对平常喜欢的事提不起兴趣；
头痛、背痛或查不出原因的躯体
疼痛；
, 百拇医药
注意力不易集中；
食欲或体重改变；
思维迟缓；
便秘：胃肠道不适.
自责自罪，严重者有自杀企图.
2.1 汉密顿抑郁量表 是用于抑郁症状评定的医师用检查量表，由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表，适用于具有抑郁症状的成年人. 评定时由经过培训的两名评定者对患者进行联合检查. HAMD作为最标准的抑郁量表之一，以后发展的新的抑郁量表往往以其作平行效度检验的工具.
2.2 抑郁自评量表 1965年由Zung编制，又称Zung量表. 表格由评定对象自行填写，是不受任何人影响的自我评定，也是美国教育卫生福利部推荐的用于精神药理学研究的量表之一，因使用简便，应用颇广.
, http://www.100md.com
2.3 复合性国际诊断用检查提纲 系由美国Robins等编制，由DSM-Ⅲ系统的定式检查诊断用检查提纲发展而成，主要用于精神疾病流行病学研究，也能用于临床研究，是WHO推荐的标准化诊断量表之一.
2.4 诊断标准 1994-07月制订的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD-2-R)中，抑郁症的诊断标准如下[11]：符合神经症的诊断标准. 以持久轻度至中度抑郁为主要临床相，伴有以下症状中至少3项；兴趣减退，但未丧失；对前途悲观失望，但不绝望；自觉疲乏无力或精神不振；自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬；不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持；有想死的念头，但又顾虑重重；自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好. 无下列症状中的任何一项；明显的精神运动性抑制；早醒和症状晨重夕轻；严重的内疚或自罪；持续的食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致)；不止一次自杀未遂；生活不能自理；幻觉或妄想；自知力缺损. 病程至少2a，在全部病程中大部分时间心境低落，如有正常间歇期，每次最长不超过2mo.
, 百拇医药
3 治疗进展
对于消化道功能性疾病的治疗，促动力药多潘立酮、普瑞博思已取得了公认的疗效. 国外大量病例双盲或开放验证，普瑞博思对FD的疗效均达80%～90%[12，13]，国内报告对便秘型肠易激综合征的总有效率在90%～98%[14-16]. 另一种治疗IBS的有效药物是选择性胃肠道钙离子拮抗剂匹维溴铵，选择性阻滞胃肠道平滑肌钙通道，缓解肠道痉挛，恢复正常的肠道运动功能. 在北京、上海、广州、南京、杭州、武汉6个城市1061例临床观察中总有效率为94%. 另有报告该药治疗280例IBS患者腹痛、腹泻、便秘的有效率分别为92%，92%和85%[17].
但即使是上述高效治疗消化道功能性疾病的药物，亦不能解决所有患者的消化道症状，抗抑郁药物的使用可能改善患者的上述胃肠道表现[8]. 国内陈正言(1994)、张永利(1995)、贾霖(1997)等分别报告了特异性多巴胺2(D2)型受体阻滞剂舒必利或吩噻嗪类安定药奋乃静与促胃动力药合用治疗FD，疗效明显优于单纯使用促动力药[19-21]. 传统的三环类抗抑郁药如丙咪嗪、多虑平等能明显缓解抑郁症患者的胃肠道症状[18，22]，但因对该药的耐受性差，并有低血压、传导阻滞等副作用，临床应用于FD或IBS的治疗安全性较差，患者难于接受. 新一代抗抑郁药—选择性5羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)的问世解决了这一难题. 目前公认的SSRIs有5个产品，氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰. SSRIs与三环类相比有四大优点：①SSRIs治疗指数较高，急性过量服药无需干预，患者仍可存活；②SSRIs不良反应较少，与剂量和5-HT抑制相关，因不良反应所致的停药 率较低；③作用谱独特，对三环类无效的患者及抑郁相关障碍如强迫症(OCD)均有效；④SSRIs尤其是氟西汀(百忧解)，大多数患者无需加药，起始剂量一般就是治疗剂量，每天只需服用一次[23]. 由于SSRIs的安全性和有效性，大大提高了临床医师有效治疗合并内科疾病的抑郁症的能力[24].
, http://www.100md.com
值得一提的是，即使抗抑郁药物在多种功能性疾病中取得了良好的疗效，亦不能过早断定这些功能紊乱一定与抑郁症有关. 因为尚有一些研究表明，功能紊乱患者精神症状的加重程度与躯体症状的加重程度相关性甚小[18，22]. 抗抑郁药物在消化道功能性疾病治疗中的作用仍需经过大量科学、严格的临床验证.
通讯作者 彭丽华
4 参考文献
1 Thompson WG, Gread F, Dossman DA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gastroenterol Int, 1992;5:75-91
2 Hochstrasser B, Angst J. The Zurich Study: XXII. Epidemiology of gastrointestinal complaints and comorbidity with anxiety and depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1996:246:261-272
, 百拇医药
3 陈正言. 误诊为功能性消化不良的抑郁症12例分析. 中国心理卫生杂志，1998；12：309
4 Nesse RE, Finlayson RE. Management of depression in patients with coexisting medical illness. Am. Fam Phys, 1996;53:2125-2133
5 Richelson E. Treatment of acute depression. Psychiatry Clin North Am, 1993;16:461-478
6 Talley NJ. Association of anxiety neuroticism and depression with dyspepsia of unknown causes: A case-control study. Gastroenterology, 1986;90:886
, 百拇医药
7 吴晓宁，孙剑，何晓红. 功能性消化不良病人的痛觉阈值测定. 中国行为医学科学，1996；5：193-194
8 潘国宗，王宝恩，于中麟主编. 现代消化病学进展. 第1版. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997:259-270
9 蔡焯基主编. 抑郁症基础与临床. 北京：科学出版社，1997：86-92
10 张明圆主编. 精神科评定量表手册. 第2版. 长沙：湖南科学技术出版社，1998：35-36,70-74,121-126
11 中华神经精神科学会. 中国精神疾病分类方案与诊断标准. 第2版修订本(CCMD-2-R). 南京：东南大学出版社，1995；3-135
12 Carvalhinhos A, Fidalgo P, Freire A. Cisapride compared with ranitidine in the treatment of functional dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1995;7:411-417
, 百拇医药
13 Al-Quorain A, Larbi EB, al-Shedoki F. A double-blind，randomized, placebo-controlled trial of cisapride in Sandi Arabs with functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol, 1995;30:531-534
14 沈良秀. 西沙比利治疗便秘型肠易激综合征23例. 临床医学，1996；16：44
15 陈军贤，朱雅碧，朱培林，陈成龙. 西沙比利与比沙可啶治疗功能性便秘的对比试验. 药物流行病学杂志，1997；6：144-145
16 刘希涛，李美清，刘彩莲，张芙蓉，蔡佰元，李淑花. 西沙比利治疗慢性功能性便秘. 新药与临床，1997；16：40-41
, http://www.100md.com 17 李瑜元. 匹维溴铵对肠易激综合征280例的临床疗效. 新医学，1998；29：187-188
18 Gruber AJ, Hudson JI, Pope HG Jr. The management of treatment-resistant depression in disorders on the interface of psychiatry and medicine. Psychiatr Clin North Am, 1996;19:351-369
19 陈正言. 奋乃静在治疗非溃疡性消化不良中的作用评价. 临床荟萃，1994；9：978-979
20 张永利. 非溃疡性消化不良治疗对策. 临床荟萃，1995；10：475
21 贾霖. 非溃疡性消化不良伴抑郁症状的治疗对策. 美国中华心身医学杂志，1997；1：243
, 百拇医药
22 Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Daniels M, Berry S, Greenfield S, Ware J. The functioning and well-being of depressed patients: results from the medical outcomes study. JAMA, 1989;262:914-919
23 Preskorn SH. Antidepressant drug selection: Criteria and options. J Clin Psychiatry, 1994;55:6-22
24 Stoudemire A. Expanding psychopharmacologic treatment options for the depressed medical patient. Psychosomatics, 1995;36:S19-S26
收稿日期 1999-02-05 修回日期 1999-05-10, 百拇医药
单位：解放军总医院消化科 北京市 100853
关键词：消化系统综合征；消化不良；肠易激综合征；抑郁症
世界华人消化杂志990716 中国图书馆分类号 R57
Subject headings digestive system syndrome; dyspepsia irritable bowel syndrome; depression
随着生物心理社会医学新模式的建立，各种精神因素如抑郁、焦虑等在疾病发生、发展中的作用逐渐被临床医师所认识. 特别是在消化道功能性疾病中，精神因素的作用已在其发病机制中占据重要地位.
1 病因学
, 百拇医药
消化道功能性疾病是一组复杂的消化系统综合征，没有器质性病变，原因不明，包括口咽、食管、胃、胆系、小肠、大肠及肛门各个部位的功能异常[1]，临床上多见功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)和肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS). 在正常人群中FD及IBS的患病率分别为5.4%～17.7%和4.9%～16%[2]，其中女性患病人数是男性的2倍～3倍，并且这一比例随年龄增大而增高. 在FD及IBS患者中有相当一部分合并有抑郁症. 国内有人用Hamilton焦虑抑郁量表检查48例符合诊断标准的患者，平均得分显著高于对照组，其中42例可以作出精神科诊断：包括抑郁、疑病症、焦虑症等[3]. 这一现象并不局限于消化道功能性疾病患者，在其他内科慢性疾病中也得到了验证，如肿瘤、冠心病、脑卒中、糖尿病中亦占18%～42%[4]. 据美国国立精神卫生研究所(NIMH)和其他一些机构的调查，绝大多数抑郁症并没有得到诊断，约70%抑郁症没有得到正确的治疗[5]. 他们往往以消化道症状为主诉而就诊，掩盖了其情绪障碍. 而医师对这些患者的治疗也往往仅仅针对调节胃肠动力，而忽略了对患者抑郁、焦虑等情绪的识别.
, 百拇医药
大量研究表明，精神状态对胃肠道功能性疾病的发病起着一定作用. Talley[6]的调查提示，消化不良患者较健康人更具神经质、焦虑和抑郁. 纽约Cornell大学的Wolff教授对于精神紧张或抑郁状态下的各种内脏活动变化，特别是消化道的反应作过系统的研究. 他观察到在恐怖、失望情绪下，胃的运动与分泌甚至可能停止，在抑郁、灰心时，肠蠕动呈抑制状态[7]. 研究发现，抑郁躯体的绝对感觉阈值(SPT)和痛觉阈值(PPT)均增高. 国内有学者对30例FD患者的SPT，PPT测定后发现二值亦均增高，提示内源性疼痛调节系统与抑郁、焦虑可能存在内在联系[7].
近年来对于精神刺激对肠道运动功能影响的研究也表明，精神紧张可以改变肠道的消化间期动力(MMC). 用置于肠内的遥测装置监控胃肠动力，观察到精神刺激对IBS比正常人更易引起肠动力紊乱. 有报告对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMPI)，结果表明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人[8]. 综上所述，我们认为消化道功能性疾病的临床表现可能在不同程度上是焦虑和抑郁的躯体化表现，而这些躯体化症状又加重患者不良的精神状态[7]. 二者互相联系，互为因果.
, 百拇医药
2 临床诊断
临床表现见表1[9]. 几种有关抑郁症的评定量表[10]临床医师可针对性地选用.
表1 抑郁症的临床表现 躯体症状
心理症状
易疲劳，肌肉紧张；
情绪低落，焦虑不安；
失眠，早醒或睡眠过多；
对平常喜欢的事提不起兴趣；
头痛、背痛或查不出原因的躯体
疼痛；
, 百拇医药
注意力不易集中；
食欲或体重改变；
思维迟缓；
便秘：胃肠道不适.
自责自罪，严重者有自杀企图.
2.1 汉密顿抑郁量表 是用于抑郁症状评定的医师用检查量表，由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表，适用于具有抑郁症状的成年人. 评定时由经过培训的两名评定者对患者进行联合检查. HAMD作为最标准的抑郁量表之一，以后发展的新的抑郁量表往往以其作平行效度检验的工具.
2.2 抑郁自评量表 1965年由Zung编制，又称Zung量表. 表格由评定对象自行填写，是不受任何人影响的自我评定，也是美国教育卫生福利部推荐的用于精神药理学研究的量表之一，因使用简便，应用颇广.
, http://www.100md.com
2.3 复合性国际诊断用检查提纲 系由美国Robins等编制，由DSM-Ⅲ系统的定式检查诊断用检查提纲发展而成，主要用于精神疾病流行病学研究，也能用于临床研究，是WHO推荐的标准化诊断量表之一.
2.4 诊断标准 1994-07月制订的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD-2-R)中，抑郁症的诊断标准如下[11]：符合神经症的诊断标准. 以持久轻度至中度抑郁为主要临床相，伴有以下症状中至少3项；兴趣减退，但未丧失；对前途悲观失望，但不绝望；自觉疲乏无力或精神不振；自我评价下降，但愿接受鼓励和赞扬；不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情和支持；有想死的念头，但又顾虑重重；自觉病情严重难治，但主动求治，希望能治好. 无下列症状中的任何一项；明显的精神运动性抑制；早醒和症状晨重夕轻；严重的内疚或自罪；持续的食欲减退和明显的体重减轻(并非躯体疾病所致)；不止一次自杀未遂；生活不能自理；幻觉或妄想；自知力缺损. 病程至少2a，在全部病程中大部分时间心境低落，如有正常间歇期，每次最长不超过2mo.
, 百拇医药
3 治疗进展
对于消化道功能性疾病的治疗，促动力药多潘立酮、普瑞博思已取得了公认的疗效. 国外大量病例双盲或开放验证，普瑞博思对FD的疗效均达80%～90%[12，13]，国内报告对便秘型肠易激综合征的总有效率在90%～98%[14-16]. 另一种治疗IBS的有效药物是选择性胃肠道钙离子拮抗剂匹维溴铵，选择性阻滞胃肠道平滑肌钙通道，缓解肠道痉挛，恢复正常的肠道运动功能. 在北京、上海、广州、南京、杭州、武汉6个城市1061例临床观察中总有效率为94%. 另有报告该药治疗280例IBS患者腹痛、腹泻、便秘的有效率分别为92%，92%和85%[17].
但即使是上述高效治疗消化道功能性疾病的药物，亦不能解决所有患者的消化道症状，抗抑郁药物的使用可能改善患者的上述胃肠道表现[8]. 国内陈正言(1994)、张永利(1995)、贾霖(1997)等分别报告了特异性多巴胺2(D2)型受体阻滞剂舒必利或吩噻嗪类安定药奋乃静与促胃动力药合用治疗FD，疗效明显优于单纯使用促动力药[19-21]. 传统的三环类抗抑郁药如丙咪嗪、多虑平等能明显缓解抑郁症患者的胃肠道症状[18，22]，但因对该药的耐受性差，并有低血压、传导阻滞等副作用，临床应用于FD或IBS的治疗安全性较差，患者难于接受. 新一代抗抑郁药—选择性5羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)的问世解决了这一难题. 目前公认的SSRIs有5个产品，氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰. SSRIs与三环类相比有四大优点：①SSRIs治疗指数较高，急性过量服药无需干预，患者仍可存活；②SSRIs不良反应较少，与剂量和5-HT抑制相关，因不良反应所致的停药 率较低；③作用谱独特，对三环类无效的患者及抑郁相关障碍如强迫症(OCD)均有效；④SSRIs尤其是氟西汀(百忧解)，大多数患者无需加药，起始剂量一般就是治疗剂量，每天只需服用一次[23]. 由于SSRIs的安全性和有效性，大大提高了临床医师有效治疗合并内科疾病的抑郁症的能力[24].
, http://www.100md.com
值得一提的是，即使抗抑郁药物在多种功能性疾病中取得了良好的疗效，亦不能过早断定这些功能紊乱一定与抑郁症有关. 因为尚有一些研究表明，功能紊乱患者精神症状的加重程度与躯体症状的加重程度相关性甚小[18，22]. 抗抑郁药物在消化道功能性疾病治疗中的作用仍需经过大量科学、严格的临床验证.
通讯作者 彭丽华
4 参考文献
1 Thompson WG, Gread F, Dossman DA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gastroenterol Int, 1992;5:75-91
2 Hochstrasser B, Angst J. The Zurich Study: XXII. Epidemiology of gastrointestinal complaints and comorbidity with anxiety and depression. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1996:246:261-272
, 百拇医药
3 陈正言. 误诊为功能性消化不良的抑郁症12例分析. 中国心理卫生杂志，1998；12：309
4 Nesse RE, Finlayson RE. Management of depression in patients with coexisting medical illness. Am. Fam Phys, 1996;53:2125-2133
5 Richelson E. Treatment of acute depression. Psychiatry Clin North Am, 1993;16:461-478
6 Talley NJ. Association of anxiety neuroticism and depression with dyspepsia of unknown causes: A case-control study. Gastroenterology, 1986;90:886
, 百拇医药
7 吴晓宁，孙剑，何晓红. 功能性消化不良病人的痛觉阈值测定. 中国行为医学科学，1996；5：193-194
8 潘国宗，王宝恩，于中麟主编. 现代消化病学进展. 第1版. 北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997:259-270
9 蔡焯基主编. 抑郁症基础与临床. 北京：科学出版社，1997：86-92
10 张明圆主编. 精神科评定量表手册. 第2版. 长沙：湖南科学技术出版社，1998：35-36,70-74,121-126
11 中华神经精神科学会. 中国精神疾病分类方案与诊断标准. 第2版修订本(CCMD-2-R). 南京：东南大学出版社，1995；3-135
12 Carvalhinhos A, Fidalgo P, Freire A. Cisapride compared with ranitidine in the treatment of functional dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1995;7:411-417
, 百拇医药
13 Al-Quorain A, Larbi EB, al-Shedoki F. A double-blind，randomized, placebo-controlled trial of cisapride in Sandi Arabs with functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol, 1995;30:531-534
14 沈良秀. 西沙比利治疗便秘型肠易激综合征23例. 临床医学，1996；16：44
15 陈军贤，朱雅碧，朱培林，陈成龙. 西沙比利与比沙可啶治疗功能性便秘的对比试验. 药物流行病学杂志，1997；6：144-145
16 刘希涛，李美清，刘彩莲，张芙蓉，蔡佰元，李淑花. 西沙比利治疗慢性功能性便秘. 新药与临床，1997；16：40-41
, http://www.100md.com 17 李瑜元. 匹维溴铵对肠易激综合征280例的临床疗效. 新医学，1998；29：187-188
18 Gruber AJ, Hudson JI, Pope HG Jr. The management of treatment-resistant depression in disorders on the interface of psychiatry and medicine. Psychiatr Clin North Am, 1996;19:351-369
19 陈正言. 奋乃静在治疗非溃疡性消化不良中的作用评价. 临床荟萃，1994；9：978-979
20 张永利. 非溃疡性消化不良治疗对策. 临床荟萃，1995；10：475
21 贾霖. 非溃疡性消化不良伴抑郁症状的治疗对策. 美国中华心身医学杂志，1997；1：243
, 百拇医药
22 Wells KB, Stewart A, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Daniels M, Berry S, Greenfield S, Ware J. The functioning and well-being of depressed patients: results from the medical outcomes study. JAMA, 1989;262:914-919
23 Preskorn SH. Antidepressant drug selection: Criteria and options. J Clin Psychiatry, 1994;55:6-22
24 Stoudemire A. Expanding psychopharmacologic treatment options for the depressed medical patient. Psychosomatics, 1995;36:S19-S26
收稿日期 1999-02-05 修回日期 1999-05-10, 百拇医药
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