直肠内脱垂382例的诊断和治疗
作者：张连阳 张胜本 黄显凯 童卫东
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所 重庆市 400042
关键词：直肠脱垂/诊断；直肠脱垂/治疗；直肠脱垂/外科学
世界华人消化杂志990733 中国图书馆分类号 R657.1
Subject headings rectalprolapse/diagnosis; rectalprolapse/therapy; rectalprolapse/surgery
直肠内脱垂(internal rectal prolapse, IRP)是指在排便过程中近侧直肠壁全层或粘膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘. 是较常见的出口性盆底松弛性便秘类型之一. 近年来随着排粪造影的推广应用，诊断和治疗水平均有较大提高，现就我院12a来的经验，结合文献讨论如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1987-06/1998-12，我院经排粪造影诊断IRP共382例，男116例，女266例；年龄21岁～68岁，平均45.6岁. 行排粪造影结合盆腔造影检查82例IRP，结肠传输试验68例，肛管测压61例. 注射治疗331例，采用50g/L鱼肝油酸钠，其中42例注射于粘膜下，其余注射于肛提肌上方直肠周围. 手术治疗64例，其中经肛门手术12例；经腹手术52例.
2 结果
2.1 排粪造影结合盆腔造影 82例中，52例有IRP征象，而盆底腹膜正常者为直肠粘膜脱垂(rectal mucosal prolapse, RMP)，26例伴异常会阴下降，占52%；32例有IRP征象，并有盆底腹膜随直肠套叠降入套叠鞘部者为全层直肠套叠(full thickness rectal intussusception, FTRI)，套叠鞘部和套入部腹膜构成直肠壁内疝疝囊，20例伴异常会阴下降，占62%.
, 百拇医药
2.2 结肠传输试验 全胃肠道通过时间大于3d的慢传输型23例；小于或等于3d的正常传输型45例. 23例慢传输者中，传输延迟发生在右半结肠和左半结肠12例，左半结肠和直乙部7例，直乙部结肠4例.
2.3 肛管测压 见表1.
表1 RMP组和FTRI组的肛管压力 (kPa) 分组
静息压
咳嗽压
最大收缩压
RMP
6.49 2.02a
10.92 4.04
, 百拇医药
13.06 3.01
FTRI
5.44 2.17bc
9.45 3.50b
13.18 4.16
对照组
7.79 2.21
12.32 2.91
14.48 3.01
aP<0.05；bP<0.01；vs对照；cP<0.05，vs RMP.
, http://www.100md.com
2.4 治疗结果 注射治疗随访早期66例，随访时间4mo～18mo，总有效率53%. 1例出现尿频，5例有骶尾部痛胀不适. 经肛门手术12例，随访11例，9例(75%)有效. 经腹行功能性直肠悬吊术52例，随访1a～12a，平均8.4a，40例在0.5mo后便秘症状明显缓解，6例在6mo内缓解，有效率88.5%；6例无效，占11.5%.
3 讨论
3.1 IRP分类 长期腹内压增加、用力排便，致盆底松弛，形成恶性循环，最终引起IRP，常伴随不同程度的其他盆底脏器脱垂，如子宫内脱垂或后倒等，有称盆底脱垂(pelvic floor prolapse). IRP是一明确的功能性直肠疾病[1]，我们根据套入部是累及肠壁全层或是单纯累及粘膜层，将IRP分为具有不同病理基础和临床意义的RMP和FTRI两类[2，3]. 临床上FTRI常伴有不同程度RMP. 本组结果表明多数IRP结肠传输功能正常，RMP和FTRI的分类与结肠传输功能无关. 慢传输型IRP的传输延迟可发生于结肠各段，仅4/23例慢传输发生在直乙部结肠，故不能简单地将IRP视为出口梗阻型便秘. 在处理IRP时，须区分其与慢传输性便秘的关系，因两者可互为因果.
, 百拇医药
3.2 IRP诊断 据有症状、直肠指诊、排粪造影可确诊IRP. 在除外肠道肿瘤、炎症等后，由于IRP的影象改变可见于18%～23%的无症状人群，在年轻女性中甚至达50%[4]，故应慎重判断这种影象变化与患者症状间的关系，因为IRP的症状并非特殊，应进行排粪造影结合盆腔造影、肛肠测压、盆底肌电图等检查，除外可能引起同样症状的其他病因出口性疾病等. 在粪便排出后消失的折叠，由粘膜暂时性脱垂引起，不是病理性的[5]. 全面的诊断应包括区分RMP和FTRI、诊断有无伴发的盆底疝、结肠传输功能如何等.
本组材料表明排粪造影结合盆腔造影不但是区别RMP与FTRI可靠、合理的方法，而且是诊断盆底变化如盆底疝等的可靠方法[6，7]. 盆底疝包括Douglas陷凹疝、闭孔疝、子宫切除术后会阴疝，以及直肠脱垂和FTRI时的直肠壁内疝等，若根据疝内容物有无可区分为单纯腹膜膨出、小肠疝、乙状结肠疝等. 在排粪造影结合盆腔造影(或称同时动态直肠和腹膜造影[8])应用之前，仅能通过乙状结肠或小肠下缘在耻尾线以下、阴道与直肠间距大于5mm等间接判断有无肠道进入盆底腹膜疝内. 本组结果表明排粪造影结合盆腔造影可以清楚显示盆底疝的疝囊、显示其与直肠套叠鞘部与套入部的关系，并同时显示IRP或直肠脱垂；结合小肠、乙状结肠等造影可显示有无肠道疝入. 但盆腔内腹膜的形态和范围受膀胱的充盈情况、女性子宫位置和大小、直肠和乙状结肠的灌钡量等影响[9].
, 百拇医药
3.3 IRP治疗 通过各种硬化剂注射引起无菌性炎症反应产生粘连的注射疗法，是IRP的首选治疗方法，只有注射疗法无效者才需手术治疗. 理论上粘膜脱垂应注射到粘膜下，全层套叠应注射到肠壁外，由于多数IRP未行排粪造影结合盆腔造影(我们仅对拟手术者常规行盆腔造影)，我们根据排粪造影，对直肠前壁脱垂采用粘膜下注射，而对累及全环的脱垂采用直肠周围注射的方法. 通过造影观察到IRP始于肛缘上5cm～10cm处，故强调该部位为注射治疗应达的高度. 胸膝位注射不但便于操作，且有利于脱垂复位，以便将其固定于正常位. 应注意注射后4wk内不能做重体力劳动，应用缓泻剂以避免用力排便. 若需多次注射者，两次间应间隔2wk以上. 我们统计早期应用的66例结果，注射治疗后53%以上症状减轻或消失. 12a间，应用300余例，1例出现坐骨直肠窝脓肿，强调应严格无菌操作.
IRP手术的目的是改善症状，这正是难点所在，即其疗效是根据患者的主观感觉而非医师的客观检查来判断. 单纯粘膜脱垂可应用各种经肛门手术治疗. 我们提出IRP的经腹手术指征：①FTRI，或合并严重盆底变化如盆底疝，或直肠孤立性溃疡综合征，或肛门失禁；②盆底肌功能正常；③直肠周围硬化剂注射等非手术治疗无效，且积极配合治疗无精神或心理疾病者. 近10+a来，经腹直肠固定术应用于以直肠排空障碍为主要症状的IRP，有效率仅在70%左右，并有相当部分患者症状加重，其原因有：①手术适应征选择不恰当，②手术操作有影响排便生理的因素，③手术设计不恰当，④存在手术不能解决的功能障碍因素. 根据近年来对排便生理的认识，作者设计功能性直肠悬吊术治疗IRP，着眼于术后功能恢复，而非单纯的解剖纠正. 应用52例，术后平均随访8.4a，有效率88.5%，操作主要包括：①不作盆底腹膜外的解剖，切除乙状结肠时仅靠肠壁分离多保留系膜. ②用丝线或筋膜，单侧或双侧适当悬吊直肠于骶骨岬，保持术中的非套叠状态即可. ③附加乙状结肠或全结肠切除. ④由于产后盆底肌功能因各种原因未恢复，可致子宫内脱垂或后倒嵌入盆底疝内. 影响排便，应作子宫前倾位固定，纠正盆底脱垂的各种病理变化，因此我们对45岁后女性常规行子宫前倾位固定. ⑤恢复盆底腹膜正常水平，排便时腹内压通过腹膜内段直肠前壁，将位于肛管上口的粪团挤出，过度提高Douglas陷凹水平，将有可能影响这一过程，导致术后排便困难仍然存在. 手术前后坚持长期的提肛锻炼，是改善术后功能的重要措施.
, 百拇医药
通讯作者 张连阳
4 参考文献
1 van Tets WF, Kuijpers JHC. Internal intussusception-fact or fancy Dis Colon Rectum, 1995;38:1080-1083
2 张胜本，张连阳，龚水根，周成刚. 直肠内脱垂盆底形态研究及临床意义. 中华放射学杂志，1996；30：253-256
3 张连阳，张胜本，黄显凯. 直肠内脱垂时肛管压力和结肠通过时间的临床研究. 第三军医大学学报，1994；16：185-187
4 Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut, 1989;30:1737-1749
, http://www.100md.com
5 Goei R, Baeten C. Rectal intussusception and rectal prolapse: detection and postoperative evaluation with defecography. Radiology, 1990;174:124-126
6 Bremmer S, Mellgren A, Holmstrom B, Lopez A, Uden R. Peritoneocele: visualization with defecography and peritoneography performed simultaneously. Radiology, 1997;202:373-377
7 Mellgren A, Schultz I, Johansson C, Dolk A. Internal rectal intussusception seldom develops into total rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 1997;40:817-820
, http://www.100md.com
8 Sentovich SM, Rivela LJ, Thorson AG, Christensen MA, Blatchford GJ. Simultaneous dynamic proctography and peritoneography for pelvic floor disorders. Dis Colon Rectum, 1995;38:912-915
9 Bremmer S, Mellgren A, Holmstrom B, Uden R. Pelvic anatomy and pathology is influenced by distention of the rectum: defecoperitography before and after rectal filling with contrast medium. Dis Colon Rectum, 1997;40:1477-1483
收稿日期 1999-04-08 修回日期 1999-06-03, 百拇医药
单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所 重庆市 400042
关键词：直肠脱垂/诊断；直肠脱垂/治疗；直肠脱垂/外科学
世界华人消化杂志990733 中国图书馆分类号 R657.1
Subject headings rectalprolapse/diagnosis; rectalprolapse/therapy; rectalprolapse/surgery
直肠内脱垂(internal rectal prolapse, IRP)是指在排便过程中近侧直肠壁全层或粘膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘. 是较常见的出口性盆底松弛性便秘类型之一. 近年来随着排粪造影的推广应用，诊断和治疗水平均有较大提高，现就我院12a来的经验，结合文献讨论如下.
, 百拇医药
1 材料和方法
1987-06/1998-12，我院经排粪造影诊断IRP共382例，男116例，女266例；年龄21岁～68岁，平均45.6岁. 行排粪造影结合盆腔造影检查82例IRP，结肠传输试验68例，肛管测压61例. 注射治疗331例，采用50g/L鱼肝油酸钠，其中42例注射于粘膜下，其余注射于肛提肌上方直肠周围. 手术治疗64例，其中经肛门手术12例；经腹手术52例.
2 结果
2.1 排粪造影结合盆腔造影 82例中，52例有IRP征象，而盆底腹膜正常者为直肠粘膜脱垂(rectal mucosal prolapse, RMP)，26例伴异常会阴下降，占52%；32例有IRP征象，并有盆底腹膜随直肠套叠降入套叠鞘部者为全层直肠套叠(full thickness rectal intussusception, FTRI)，套叠鞘部和套入部腹膜构成直肠壁内疝疝囊，20例伴异常会阴下降，占62%.
, 百拇医药
2.2 结肠传输试验 全胃肠道通过时间大于3d的慢传输型23例；小于或等于3d的正常传输型45例. 23例慢传输者中，传输延迟发生在右半结肠和左半结肠12例，左半结肠和直乙部7例，直乙部结肠4例.
2.3 肛管测压 见表1.
表1 RMP组和FTRI组的肛管压力 (kPa) 分组
静息压
咳嗽压
最大收缩压
RMP
6.49 2.02a
10.92 4.04
, 百拇医药
13.06 3.01
FTRI
5.44 2.17bc
9.45 3.50b
13.18 4.16
对照组
7.79 2.21
12.32 2.91
14.48 3.01
aP<0.05；bP<0.01；vs对照；cP<0.05，vs RMP.
, http://www.100md.com
2.4 治疗结果 注射治疗随访早期66例，随访时间4mo～18mo，总有效率53%. 1例出现尿频，5例有骶尾部痛胀不适. 经肛门手术12例，随访11例，9例(75%)有效. 经腹行功能性直肠悬吊术52例，随访1a～12a，平均8.4a，40例在0.5mo后便秘症状明显缓解，6例在6mo内缓解，有效率88.5%；6例无效，占11.5%.
3 讨论
3.1 IRP分类 长期腹内压增加、用力排便，致盆底松弛，形成恶性循环，最终引起IRP，常伴随不同程度的其他盆底脏器脱垂，如子宫内脱垂或后倒等，有称盆底脱垂(pelvic floor prolapse). IRP是一明确的功能性直肠疾病[1]，我们根据套入部是累及肠壁全层或是单纯累及粘膜层，将IRP分为具有不同病理基础和临床意义的RMP和FTRI两类[2，3]. 临床上FTRI常伴有不同程度RMP. 本组结果表明多数IRP结肠传输功能正常，RMP和FTRI的分类与结肠传输功能无关. 慢传输型IRP的传输延迟可发生于结肠各段，仅4/23例慢传输发生在直乙部结肠，故不能简单地将IRP视为出口梗阻型便秘. 在处理IRP时，须区分其与慢传输性便秘的关系，因两者可互为因果.
, 百拇医药
3.2 IRP诊断 据有症状、直肠指诊、排粪造影可确诊IRP. 在除外肠道肿瘤、炎症等后，由于IRP的影象改变可见于18%～23%的无症状人群，在年轻女性中甚至达50%[4]，故应慎重判断这种影象变化与患者症状间的关系，因为IRP的症状并非特殊，应进行排粪造影结合盆腔造影、肛肠测压、盆底肌电图等检查，除外可能引起同样症状的其他病因出口性疾病等. 在粪便排出后消失的折叠，由粘膜暂时性脱垂引起，不是病理性的[5]. 全面的诊断应包括区分RMP和FTRI、诊断有无伴发的盆底疝、结肠传输功能如何等.
本组材料表明排粪造影结合盆腔造影不但是区别RMP与FTRI可靠、合理的方法，而且是诊断盆底变化如盆底疝等的可靠方法[6，7]. 盆底疝包括Douglas陷凹疝、闭孔疝、子宫切除术后会阴疝，以及直肠脱垂和FTRI时的直肠壁内疝等，若根据疝内容物有无可区分为单纯腹膜膨出、小肠疝、乙状结肠疝等. 在排粪造影结合盆腔造影(或称同时动态直肠和腹膜造影[8])应用之前，仅能通过乙状结肠或小肠下缘在耻尾线以下、阴道与直肠间距大于5mm等间接判断有无肠道进入盆底腹膜疝内. 本组结果表明排粪造影结合盆腔造影可以清楚显示盆底疝的疝囊、显示其与直肠套叠鞘部与套入部的关系，并同时显示IRP或直肠脱垂；结合小肠、乙状结肠等造影可显示有无肠道疝入. 但盆腔内腹膜的形态和范围受膀胱的充盈情况、女性子宫位置和大小、直肠和乙状结肠的灌钡量等影响[9].
, 百拇医药
3.3 IRP治疗 通过各种硬化剂注射引起无菌性炎症反应产生粘连的注射疗法，是IRP的首选治疗方法，只有注射疗法无效者才需手术治疗. 理论上粘膜脱垂应注射到粘膜下，全层套叠应注射到肠壁外，由于多数IRP未行排粪造影结合盆腔造影(我们仅对拟手术者常规行盆腔造影)，我们根据排粪造影，对直肠前壁脱垂采用粘膜下注射，而对累及全环的脱垂采用直肠周围注射的方法. 通过造影观察到IRP始于肛缘上5cm～10cm处，故强调该部位为注射治疗应达的高度. 胸膝位注射不但便于操作，且有利于脱垂复位，以便将其固定于正常位. 应注意注射后4wk内不能做重体力劳动，应用缓泻剂以避免用力排便. 若需多次注射者，两次间应间隔2wk以上. 我们统计早期应用的66例结果，注射治疗后53%以上症状减轻或消失. 12a间，应用300余例，1例出现坐骨直肠窝脓肿，强调应严格无菌操作.
IRP手术的目的是改善症状，这正是难点所在，即其疗效是根据患者的主观感觉而非医师的客观检查来判断. 单纯粘膜脱垂可应用各种经肛门手术治疗. 我们提出IRP的经腹手术指征：①FTRI，或合并严重盆底变化如盆底疝，或直肠孤立性溃疡综合征，或肛门失禁；②盆底肌功能正常；③直肠周围硬化剂注射等非手术治疗无效，且积极配合治疗无精神或心理疾病者. 近10+a来，经腹直肠固定术应用于以直肠排空障碍为主要症状的IRP，有效率仅在70%左右，并有相当部分患者症状加重，其原因有：①手术适应征选择不恰当，②手术操作有影响排便生理的因素，③手术设计不恰当，④存在手术不能解决的功能障碍因素. 根据近年来对排便生理的认识，作者设计功能性直肠悬吊术治疗IRP，着眼于术后功能恢复，而非单纯的解剖纠正. 应用52例，术后平均随访8.4a，有效率88.5%，操作主要包括：①不作盆底腹膜外的解剖，切除乙状结肠时仅靠肠壁分离多保留系膜. ②用丝线或筋膜，单侧或双侧适当悬吊直肠于骶骨岬，保持术中的非套叠状态即可. ③附加乙状结肠或全结肠切除. ④由于产后盆底肌功能因各种原因未恢复，可致子宫内脱垂或后倒嵌入盆底疝内. 影响排便，应作子宫前倾位固定，纠正盆底脱垂的各种病理变化，因此我们对45岁后女性常规行子宫前倾位固定. ⑤恢复盆底腹膜正常水平，排便时腹内压通过腹膜内段直肠前壁，将位于肛管上口的粪团挤出，过度提高Douglas陷凹水平，将有可能影响这一过程，导致术后排便困难仍然存在. 手术前后坚持长期的提肛锻炼，是改善术后功能的重要措施.
, 百拇医药
通讯作者 张连阳
4 参考文献
1 van Tets WF, Kuijpers JHC. Internal intussusception-fact or fancy Dis Colon Rectum, 1995;38:1080-1083
2 张胜本，张连阳，龚水根，周成刚. 直肠内脱垂盆底形态研究及临床意义. 中华放射学杂志，1996；30：253-256
3 张连阳，张胜本，黄显凯. 直肠内脱垂时肛管压力和结肠通过时间的临床研究. 第三军医大学学报，1994；16：185-187
4 Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE, Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut, 1989;30:1737-1749
, http://www.100md.com
5 Goei R, Baeten C. Rectal intussusception and rectal prolapse: detection and postoperative evaluation with defecography. Radiology, 1990;174:124-126
6 Bremmer S, Mellgren A, Holmstrom B, Lopez A, Uden R. Peritoneocele: visualization with defecography and peritoneography performed simultaneously. Radiology, 1997;202:373-377
7 Mellgren A, Schultz I, Johansson C, Dolk A. Internal rectal intussusception seldom develops into total rectal prolapse. Dis Colon Rectum, 1997;40:817-820
, http://www.100md.com
8 Sentovich SM, Rivela LJ, Thorson AG, Christensen MA, Blatchford GJ. Simultaneous dynamic proctography and peritoneography for pelvic floor disorders. Dis Colon Rectum, 1995;38:912-915
9 Bremmer S, Mellgren A, Holmstrom B, Uden R. Pelvic anatomy and pathology is influenced by distention of the rectum: defecoperitography before and after rectal filling with contrast medium. Dis Colon Rectum, 1997;40:1477-1483
收稿日期 1999-04-08 修回日期 1999-06-03, 百拇医药