对护理本科生临床实习模式的思考
作者：陈晓英
单位：200433 上海市 第二军医大学护理系急救护理教研室
关键词：护理；本科教育；临床实习；带教模式
中华护理杂志990715 摘要 就作者参与的四届护理本科生的带教体会对现行临床实习模式提出质疑，并提出改革建议。认为现行临床实习模式尽管在体现本科教学特点和提高学员综合能力上起到了一定作用，但它对学员心理及护理素质养成等方面产生了不可低估的负效应。改革的着眼点在于加强护理师资队伍的优化和建设，制定切实可行、富有护理特色的护理综合技能实习计划，帮助学员克服心理错位，以适应医学模式转变和护理学发展对高等护理人员提出的期望和要求。
Key words Nursing Undergraduate education Clinical practice Instruction model
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随着护理学科的发展，护理本科教育已呈现出蓬勃发展的趋势，并且越来越显示出其重要性。护理本科生由于其与中专、大专及其它带职学员在知识结构、个人经历及心理方面的不同特点，给毕业实习阶段的临床带教提出了许多问题。目前许多教学医院为了体现本科教学特点，适应本科生高标准知识需求，多采用医疗实习(又称基础医疗实习)与护理实习相结合的临床实习模式。尽管它对提高护理本科生临床分析问题和解决问题的能力起到了一定作用，但由于实施方法和带教方式上的局限性，也产生了一些不可低估的负效应。本文就作者参与的四届共64名护理本科生的带教体会对此作一探讨。
1 现行临床实习基本模式
现行临床实习模式一般均安排一定时间的医疗实习，文献报道从4～24周不等。内容为系统的询问病史、正规的体格检查、病历书写及日常医疗工作。作者参与的本校护理本科学员基础医疗实习方法为，由实习医院统一选派教学能力强的主治医师负责临床带教，每位教师负责4～6名学员，每位学员分管3～5张床位，参与正式的、与医疗专业学员完全相同的医疗实践，包括查房、下医嘱、病历书写等。阶段考评为完成系统的体格检查、病史询问及书写一份规范的大病历，由带教医师实施。出于训练基本功和为以后的护理程序实践打下基础的目的，医疗实习一般均安排在临床实习的前期进行，实习时间为8周。
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经过医疗实习之后，学员分别进入内、外等专科护理实习，以运用护理程序的方法对病人实施责任制护理或整体护理为主要内容。护理管理以实习护士长工作为主，包括主持晨会、生产会、工休会、各种计划安排等，一般为2～4周。护理科研和护理教学实习贯穿于整个实习过程中，通过参加医院护理科研项目、撰写论文、主持小讲课、护理教学查房和进行健康宣教等方式完成。
2 对现行临床实习模式的评估
2.1 现行实习模式的优越性
现行临床实习模式重视护理本科生基本技能与科研、管理及临床护理技能的综合培养，在不同阶段均有目标明确、切实可行的具体要求，帮助学员实现了由理论学习向临床实践、由课堂向医院的重大转折。同时将基础医疗实习引用到护理本科实习中来，通过正规体格检查、询问病史和病历书写的训练，使学员增强了分析问题、解决问题和处理问题的能力；对于学员熟练掌握护理评估技能、推动护理程序进入有效循环起到了一定的作用。
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2.2 医疗实习渗入护理本科实习所带来的负效应
2.2.1 对学员个人业务素质养成带来的影响
尽管从实习计划及实习内容上看，基础医疗实习与后期的责任制护理有着承上启下的作用，但从临床实际效果看，无论是实习方式、还是带教方式，都与紧接下来的护理实习有着很大的区别。在实习方式上完全采用医疗专业实习的模式，其日常工作流程与护理工作流程截然不同。医疗工作的流动性与灵活性对学员初期良好工作习惯的养成极为不利，如着装、工作时间、工作性质的要求等，都可能起到一种先入为主的作用，从而影响其个人护士素质的养成。尤其是聘请临床医生带教的方式，其弊端是显而易见的。
现代护理发展迅速，护理程序、整体护理等新理论相继应用于临床，各种护理新知识、新技术、新业务层出不穷，临床医生不可能全部通晓。在临床带教过程中，其护理知识的局限性必将使其在带教过程中既不能体现护理教学的特色，也无法全面回答学员有可能提出的涉及护理新概念的问题，因此满足不了护理本科学员高标准的知识需求。同时，现行护理诊断与医疗诊断是截然不同的两种体系、两种思维角度，并采用两种不同的解决问题的方法，运用医疗评估流程来进行护理诊断和制定护理计划也是不可行的。因此，现行的前期“基础医疗”实习模式，从实习方式和实习内容上看，都与接下来的护理实习存在着实质上的脱节，且对护理学员良好护理素质及专业思想的养成带来一定程度的负效应。
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2.2.2 对学员的心理影响
现实环境中，由于现代护理意识与传统护理观念的矛盾冲突，大部分人对于大学生从事护理专业仍持惋惜、困惑、甚至反对的态度，学员自身也或多或少存在着一种失落感。[1]而现行临床实习模式中，医疗实习多半安排在前期进行。因此，大部分学员都经历了一个由理想中的“医生”到现实中的护士的心路历程。两种工作前后鲜明的对照、自身体验所带来的巨大反差，以及来自于方方面面的干扰，无疑对其内心产生了极大的冲击。[2]这种冲击甚至足以动摇在校期间所建立的一种不太成熟、不太稳固的信念，而这种信念正是我们通过各种教育努力建立起来的专业思想和对护理事业的信心。
2.3 来自实习学员的反映
从与实习学员的交谈及日常观察所见，护理本科生对实习中基础医疗训练的内容是普遍欢迎的，但在实施方法上，即是否由医生带教及完全采用与医疗专业学员相同的实习方法上存在着一定分歧。赞同者认为由于受教育程度的不同，临床医生理论知识普遍较护理人员高，各种评估技能更比护理人员来得熟练。因此，由医生带教并采用与医疗专业相同的实习方法能够真正学到东西；它所引起的负效应则是因人而异并可以通过主观努力加以克服的。反对者则认为，尽管医生某些方面的理论知识可能优于护士，但毕竟护理和医疗是各自独立的、而且是地位相等的两个专业。在护理理论方面，临床医生的知识面及知识深度肯定不及优秀的、有经验的、专科知识丰富的护理人员；尤其是采用与医疗专业相同的实习方法有明显的弊端，容易产生心理反差和养成与护理专业相悖的不良习惯，违背了护理专业一贯的教育思想。
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3 几点思考
综上所述，现行护理本科实习模式中相关基本技能的训练还是不可或缺的，其关键在于如何实施，以及采取什么样的方式方法。根据四届护理本科生的临床带教体会，笔者提出以下几点建议。
3.1 以护理程序为基本方法，彻底改革现行临床实习模式，制定切实可行、富有护理特色的护理评估技能训练计划
护理程序是一种科学的工作方法，它的每个步骤都是相互关联的，而且每个步骤都有赖于前一步骤的正确性，而正确的评估是计划和实施的关键。目前护理本科临床实习中现行的“基础医疗实习”或“医疗实习”事实上正是通过系统的询问病史、正规的体格检查以及病历的书写等，达到训练和提高护理评估技能的目的，从而为后一阶段的责任制护理或整体护理实习打下基础。因此，首先应“正本清源”，将这一阶段的实习名称统一为“护理评估技能训练阶段”。这样即便暂时在护理师资困难的条件下仍然由临床医生带教，学员的实习目标也是十分清晰明了的。
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在实际带教过程中，应从整体护理的角度出发，运用护理程序的科学方法，重点抓理论转化为技能的训练。护理评估技能实习可分阶段进行，但以与其它技能的训练穿插进行为宜。因为各种技能在整体护理中实际上是相辅相成的，综合应用有助于学员对护理学知识的理解和深化。
第一阶段可通过典型病例进行护理程序分解式的教学查房，在收集评估资料、确定护理诊断、制定并实施护理计划、进行护理效果评价等各步骤的运用中给以具体生动的指导，尤其在如何系统询问病史、如何正规体检上进行强化。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断概念模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理记录不能体现护理措施的落实情况等，进行深入细致地剖析和讲解。这一阶段同时应加强护理基本技能的训练，以彻底改变人们对高护生“理论强，操作差”的片面观点。第二阶段可在带教老师指导下分管1～2名病人，对病人实施完善的整体护理，并书写完整的护理病历。第二阶段结束后应对学员进行严格的阶段考评，并重点检验学员对护理评估技能的掌握情况。第三阶段即可根据具体情况独立分管6～8名病人，熟练应用各种技能，独立完成护理计划，并参与一定的教学、科研和管理实践。
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在实习过程中，带教老师还应根据具体情况对学员予以保障病人安全的技能、护理观察的技能、提高病人舒适度的技能、专科护理的技能，以及护理病历书写的技能等的相应指导。同时安排适当时间，聘请临床医师举行一定的讲座和参观等，以拓展学员的知识面。通过这样循序渐进的实习安排，使学员在护理教员的指导下，能够充分运用基础医学理论、其它相关理论，以及护理程序的科学方法对病人实施评估及整体护理，在实践中掌握护理评估技能及其它技能的综合应用。
3.2 加强护理师资队伍的优化和建设，努力造就合格的临床带教人员
不可否认，目前护理队伍师资力量确实比较薄弱。但随着高护教育的发展以及继续教育的推广、临床护理人员的知识结构及知识层次较护理本科教育初期已有了一个较大进步。各大教学医院主要临床护理带教人员学历结构基本已达到了大专或本科水平；且经过近十年的摸索，已有了一定的经验和体会。因此，由护理师资来承担护理本科教学中的护理评估技能训练是可能的，而且也是彻底改革现行护理本科实习模式的基本方向。
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具体方法是可以选拔一批思想作风好、技术业务精，并具有教学和组织管理能力的、专科以上学历的优秀临床护士，进行系统培训，内容可包括护理程序、现代护理新概念、诊断学基本知识和技术及护理病历书写等，从而使之熟练掌握护理评估技能的基本内容和基本技术，并借机形成相对规范的护理评估技术操作常规，加之其已有的临床责任制或整体护理的实践经验，则有望使之成为合格的临床带教人员。
3.3 重视应用全才教育思想，激发学员对护理专业的热爱
全才教育思想认为，取得巨大成就者并不是因为其智力比一般人高，而是因为他具有优于常人的个性和意志品质，并且在学习过程中具体地转化为学习动机、学习目的、自知自励，以及旺盛的精力和饱满的情绪。[3]
护理本科生中有相当一部分学员由于对护理专业认识不足或受各种偏见的影响，学习缺乏动力和目标。因此，在实习过程的每个阶段，均应重视运用全才教育思想，通过各种途径正面引导学员，激发其对护理专业的热爱，从而明确学习目的，调动学习热情，情绪高涨地完成实习。其中，师资结构的优化、实习方式的正确制定和实施至关重要。正是临床护理带教老师和许多优秀临床护士所具有的丰富的临床知识、卓有成效的工作业绩和对护理工作的热爱和执着，使学员看到护理工作的神圣性、科学性和独立性。而富有特色、行之有效的实习方式，将充分体现护理本科教育的重要性和必要性，发挥本科学员的优势，使之产生较强的责任感和荣誉感，克服心理错位，充满信心地投入到高层次的现代护理角色的创造过程中去。
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总之，现行本科护理实习模式尽管发挥了一定的作用，有一定的可行性，但存在着明显的弊端，应加以改革和创新。改革的着眼点在于加强护理师资队伍的优化和建设，制定切实可行、富有护理特色的护理综合技能实习计划，使学员在跨入护理岗位伊始，就建立起对护理事业的信心和信念，培养良好的业务素质，以高起点、高标准适应医学模式转变和时代发展对高等护理人员提出的期望。
参考文献
1 马敏芝.高护学生角色转变过程中的心理反应与对策.山西护理杂志，1995，9(5)：208.
2 牛兆青，韩世芹.谈护理观念转变出现的新问题.中华护理杂志，1996，31(2)：110-111.
3 铃木美惠子，陈淑英.现代护理学.上海：上海医科大学出版社，1992.153-237.
1997-11-22收稿 1998-03-17修回, 百拇医药
单位：200433 上海市 第二军医大学护理系急救护理教研室
关键词：护理；本科教育；临床实习；带教模式
中华护理杂志990715 摘要 就作者参与的四届护理本科生的带教体会对现行临床实习模式提出质疑，并提出改革建议。认为现行临床实习模式尽管在体现本科教学特点和提高学员综合能力上起到了一定作用，但它对学员心理及护理素质养成等方面产生了不可低估的负效应。改革的着眼点在于加强护理师资队伍的优化和建设，制定切实可行、富有护理特色的护理综合技能实习计划，帮助学员克服心理错位，以适应医学模式转变和护理学发展对高等护理人员提出的期望和要求。
Key words Nursing Undergraduate education Clinical practice Instruction model
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随着护理学科的发展，护理本科教育已呈现出蓬勃发展的趋势，并且越来越显示出其重要性。护理本科生由于其与中专、大专及其它带职学员在知识结构、个人经历及心理方面的不同特点，给毕业实习阶段的临床带教提出了许多问题。目前许多教学医院为了体现本科教学特点，适应本科生高标准知识需求，多采用医疗实习(又称基础医疗实习)与护理实习相结合的临床实习模式。尽管它对提高护理本科生临床分析问题和解决问题的能力起到了一定作用，但由于实施方法和带教方式上的局限性，也产生了一些不可低估的负效应。本文就作者参与的四届共64名护理本科生的带教体会对此作一探讨。
1 现行临床实习基本模式
现行临床实习模式一般均安排一定时间的医疗实习，文献报道从4～24周不等。内容为系统的询问病史、正规的体格检查、病历书写及日常医疗工作。作者参与的本校护理本科学员基础医疗实习方法为，由实习医院统一选派教学能力强的主治医师负责临床带教，每位教师负责4～6名学员，每位学员分管3～5张床位，参与正式的、与医疗专业学员完全相同的医疗实践，包括查房、下医嘱、病历书写等。阶段考评为完成系统的体格检查、病史询问及书写一份规范的大病历，由带教医师实施。出于训练基本功和为以后的护理程序实践打下基础的目的，医疗实习一般均安排在临床实习的前期进行，实习时间为8周。
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经过医疗实习之后，学员分别进入内、外等专科护理实习，以运用护理程序的方法对病人实施责任制护理或整体护理为主要内容。护理管理以实习护士长工作为主，包括主持晨会、生产会、工休会、各种计划安排等，一般为2～4周。护理科研和护理教学实习贯穿于整个实习过程中，通过参加医院护理科研项目、撰写论文、主持小讲课、护理教学查房和进行健康宣教等方式完成。
2 对现行临床实习模式的评估
2.1 现行实习模式的优越性
现行临床实习模式重视护理本科生基本技能与科研、管理及临床护理技能的综合培养，在不同阶段均有目标明确、切实可行的具体要求，帮助学员实现了由理论学习向临床实践、由课堂向医院的重大转折。同时将基础医疗实习引用到护理本科实习中来，通过正规体格检查、询问病史和病历书写的训练，使学员增强了分析问题、解决问题和处理问题的能力；对于学员熟练掌握护理评估技能、推动护理程序进入有效循环起到了一定的作用。
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2.2 医疗实习渗入护理本科实习所带来的负效应
2.2.1 对学员个人业务素质养成带来的影响
尽管从实习计划及实习内容上看，基础医疗实习与后期的责任制护理有着承上启下的作用，但从临床实际效果看，无论是实习方式、还是带教方式，都与紧接下来的护理实习有着很大的区别。在实习方式上完全采用医疗专业实习的模式，其日常工作流程与护理工作流程截然不同。医疗工作的流动性与灵活性对学员初期良好工作习惯的养成极为不利，如着装、工作时间、工作性质的要求等，都可能起到一种先入为主的作用，从而影响其个人护士素质的养成。尤其是聘请临床医生带教的方式，其弊端是显而易见的。
现代护理发展迅速，护理程序、整体护理等新理论相继应用于临床，各种护理新知识、新技术、新业务层出不穷，临床医生不可能全部通晓。在临床带教过程中，其护理知识的局限性必将使其在带教过程中既不能体现护理教学的特色，也无法全面回答学员有可能提出的涉及护理新概念的问题，因此满足不了护理本科学员高标准的知识需求。同时，现行护理诊断与医疗诊断是截然不同的两种体系、两种思维角度，并采用两种不同的解决问题的方法，运用医疗评估流程来进行护理诊断和制定护理计划也是不可行的。因此，现行的前期“基础医疗”实习模式，从实习方式和实习内容上看，都与接下来的护理实习存在着实质上的脱节，且对护理学员良好护理素质及专业思想的养成带来一定程度的负效应。
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2.2.2 对学员的心理影响
现实环境中，由于现代护理意识与传统护理观念的矛盾冲突，大部分人对于大学生从事护理专业仍持惋惜、困惑、甚至反对的态度，学员自身也或多或少存在着一种失落感。[1]而现行临床实习模式中，医疗实习多半安排在前期进行。因此，大部分学员都经历了一个由理想中的“医生”到现实中的护士的心路历程。两种工作前后鲜明的对照、自身体验所带来的巨大反差，以及来自于方方面面的干扰，无疑对其内心产生了极大的冲击。[2]这种冲击甚至足以动摇在校期间所建立的一种不太成熟、不太稳固的信念，而这种信念正是我们通过各种教育努力建立起来的专业思想和对护理事业的信心。
2.3 来自实习学员的反映
从与实习学员的交谈及日常观察所见，护理本科生对实习中基础医疗训练的内容是普遍欢迎的，但在实施方法上，即是否由医生带教及完全采用与医疗专业学员相同的实习方法上存在着一定分歧。赞同者认为由于受教育程度的不同，临床医生理论知识普遍较护理人员高，各种评估技能更比护理人员来得熟练。因此，由医生带教并采用与医疗专业相同的实习方法能够真正学到东西；它所引起的负效应则是因人而异并可以通过主观努力加以克服的。反对者则认为，尽管医生某些方面的理论知识可能优于护士，但毕竟护理和医疗是各自独立的、而且是地位相等的两个专业。在护理理论方面，临床医生的知识面及知识深度肯定不及优秀的、有经验的、专科知识丰富的护理人员；尤其是采用与医疗专业相同的实习方法有明显的弊端，容易产生心理反差和养成与护理专业相悖的不良习惯，违背了护理专业一贯的教育思想。
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3 几点思考
综上所述，现行护理本科实习模式中相关基本技能的训练还是不可或缺的，其关键在于如何实施，以及采取什么样的方式方法。根据四届护理本科生的临床带教体会，笔者提出以下几点建议。
3.1 以护理程序为基本方法，彻底改革现行临床实习模式，制定切实可行、富有护理特色的护理评估技能训练计划
护理程序是一种科学的工作方法，它的每个步骤都是相互关联的，而且每个步骤都有赖于前一步骤的正确性，而正确的评估是计划和实施的关键。目前护理本科临床实习中现行的“基础医疗实习”或“医疗实习”事实上正是通过系统的询问病史、正规的体格检查以及病历的书写等，达到训练和提高护理评估技能的目的，从而为后一阶段的责任制护理或整体护理实习打下基础。因此，首先应“正本清源”，将这一阶段的实习名称统一为“护理评估技能训练阶段”。这样即便暂时在护理师资困难的条件下仍然由临床医生带教，学员的实习目标也是十分清晰明了的。
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在实际带教过程中，应从整体护理的角度出发，运用护理程序的科学方法，重点抓理论转化为技能的训练。护理评估技能实习可分阶段进行，但以与其它技能的训练穿插进行为宜。因为各种技能在整体护理中实际上是相辅相成的，综合应用有助于学员对护理学知识的理解和深化。
第一阶段可通过典型病例进行护理程序分解式的教学查房，在收集评估资料、确定护理诊断、制定并实施护理计划、进行护理效果评价等各步骤的运用中给以具体生动的指导，尤其在如何系统询问病史、如何正规体检上进行强化。同时结合教学过程中可能发生的问题，如护理诊断概念模糊或错误、护理目标和措施分不清、护理记录不能体现护理措施的落实情况等，进行深入细致地剖析和讲解。这一阶段同时应加强护理基本技能的训练，以彻底改变人们对高护生“理论强，操作差”的片面观点。第二阶段可在带教老师指导下分管1～2名病人，对病人实施完善的整体护理，并书写完整的护理病历。第二阶段结束后应对学员进行严格的阶段考评，并重点检验学员对护理评估技能的掌握情况。第三阶段即可根据具体情况独立分管6～8名病人，熟练应用各种技能，独立完成护理计划，并参与一定的教学、科研和管理实践。
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在实习过程中，带教老师还应根据具体情况对学员予以保障病人安全的技能、护理观察的技能、提高病人舒适度的技能、专科护理的技能，以及护理病历书写的技能等的相应指导。同时安排适当时间，聘请临床医师举行一定的讲座和参观等，以拓展学员的知识面。通过这样循序渐进的实习安排，使学员在护理教员的指导下，能够充分运用基础医学理论、其它相关理论，以及护理程序的科学方法对病人实施评估及整体护理，在实践中掌握护理评估技能及其它技能的综合应用。
3.2 加强护理师资队伍的优化和建设，努力造就合格的临床带教人员
不可否认，目前护理队伍师资力量确实比较薄弱。但随着高护教育的发展以及继续教育的推广、临床护理人员的知识结构及知识层次较护理本科教育初期已有了一个较大进步。各大教学医院主要临床护理带教人员学历结构基本已达到了大专或本科水平；且经过近十年的摸索，已有了一定的经验和体会。因此，由护理师资来承担护理本科教学中的护理评估技能训练是可能的，而且也是彻底改革现行护理本科实习模式的基本方向。
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具体方法是可以选拔一批思想作风好、技术业务精，并具有教学和组织管理能力的、专科以上学历的优秀临床护士，进行系统培训，内容可包括护理程序、现代护理新概念、诊断学基本知识和技术及护理病历书写等，从而使之熟练掌握护理评估技能的基本内容和基本技术，并借机形成相对规范的护理评估技术操作常规，加之其已有的临床责任制或整体护理的实践经验，则有望使之成为合格的临床带教人员。
3.3 重视应用全才教育思想，激发学员对护理专业的热爱
全才教育思想认为，取得巨大成就者并不是因为其智力比一般人高，而是因为他具有优于常人的个性和意志品质，并且在学习过程中具体地转化为学习动机、学习目的、自知自励，以及旺盛的精力和饱满的情绪。[3]
护理本科生中有相当一部分学员由于对护理专业认识不足或受各种偏见的影响，学习缺乏动力和目标。因此，在实习过程的每个阶段，均应重视运用全才教育思想，通过各种途径正面引导学员，激发其对护理专业的热爱，从而明确学习目的，调动学习热情，情绪高涨地完成实习。其中，师资结构的优化、实习方式的正确制定和实施至关重要。正是临床护理带教老师和许多优秀临床护士所具有的丰富的临床知识、卓有成效的工作业绩和对护理工作的热爱和执着，使学员看到护理工作的神圣性、科学性和独立性。而富有特色、行之有效的实习方式，将充分体现护理本科教育的重要性和必要性，发挥本科学员的优势，使之产生较强的责任感和荣誉感，克服心理错位，充满信心地投入到高层次的现代护理角色的创造过程中去。
, http://www.100md.com
总之，现行本科护理实习模式尽管发挥了一定的作用，有一定的可行性，但存在着明显的弊端，应加以改革和创新。改革的着眼点在于加强护理师资队伍的优化和建设，制定切实可行、富有护理特色的护理综合技能实习计划，使学员在跨入护理岗位伊始，就建立起对护理事业的信心和信念，培养良好的业务素质，以高起点、高标准适应医学模式转变和时代发展对高等护理人员提出的期望。
参考文献
1 马敏芝.高护学生角色转变过程中的心理反应与对策.山西护理杂志，1995，9(5)：208.
2 牛兆青，韩世芹.谈护理观念转变出现的新问题.中华护理杂志，1996，31(2)：110-111.
3 铃木美惠子，陈淑英.现代护理学.上海：上海医科大学出版社，1992.153-237.
1997-11-22收稿 1998-03-17修回, 百拇医药