第四脑室肿瘤的CT诊断
作者：唐志伟 朱世强 陈双 陈德基
单位：广州医学院第二附属医院(510260)
关键词：第四脑室；脑室肿瘤；体层摄影术，X线计算机
广东医学990732 【摘要】 目的 提高第四脑室肿瘤CT定位及定性诊断的准确性。方法 分析28例经手术病理证实为第四脑室肿瘤的增强前后CT表现，特别是各种不同肿瘤类型的CT表现及其特征，并对不同的CT扫描方法进行了比较和分析。结果 第四脑室肿瘤的CT表现有一定的特征性，依其形态、密度、增强前后表现和第四脑室形态的改变，其定位和定性诊断的准确率分别可达68%和71%。结论 第四脑室肿瘤在定位诊断的基础上，结合病人年龄及其CT的特征性表现，可对其来源作出判断。
第四脑室肿瘤位于后颅窝中线部位，临床表现缺乏特征性且定位不明确，以往传统的放射学检查主要是依赖脑室造影和脑血管造影。但两者均有创伤性和局限性，目前已被应用广泛而无创伤性的CT检查所取代。本文总结分析了28例经手术和病理证实的第四脑室肿瘤，提出其定位标准和鉴别诊断要点。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例中，男12例，女16例。年龄2～39岁，平均14.9岁，临床症状主要为头痛、呕吐等颅内高压和脑积水的表现。全部病例均有完整资料并经CT诊断和手术病理证实，病例选择标准是CT及手术所见大部分或全部肿瘤位于第四脑室内者。
1.2 CT检查方法 采用西门子SOMATOM CR型全身机，矩阵512×512，扫描层厚8 mm,层距10 mm，部分病例加作病灶5 mm薄层扫描。以听眦线为基线向颅顶连续扫描。全部病例均进行平扫及增强扫描，造影剂用60%泛影葡胺，剂量成人为50～100 mL，儿童则按每公斤体重1.5～2 mL，静脉快速注射。
2 结果
2.1 肿瘤直接征象
2.1.1 室管膜瘤 共22例。呈分叶状者5例，类圆形15例，不规则形2例；边界清楚5例，不清楚17例，肿瘤直径2.2～6 cm，平均4.06 cm，呈等、低混杂密度不均匀强化18例，等或略高密度较均匀强化4例；瘤内坏死囊变者18例(82%)，囊变区大小不等，为0.5～2 cm，单个或多个；发现钙化13例(59%)，大多为小点状、多发。2例肿瘤侵犯桥小脑角。
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2.1.2 星形细胞瘤 共4例。全部为类圆形囊实性肿块，其中囊壁强化2例，囊壁不强化2例；瘤实质呈结节状强化3例，为轻度增强；不强化1例；肿瘤直径2～4.5 cm，平均3.2 cm；全部肿瘤边界清楚，1例肿瘤内见出血液平，1例见瘤内钙化。
2.1.3 脑膜瘤 1例。呈分叶状，平扫为等、低密度，不均匀强化，肿瘤直径3 cm，无钙化。
2.1.4 蛛网膜囊肿 1例。类圆形，边界清楚，囊内为脊液密度，囊壁不强化，直径2.5 cm。
2.2 肿瘤间接征象 11例有轻度瘤周水肿，13例有脑干受压前移及后缘变形，全部病例均有不同程度幕上脑室扩大积液，脑积水程度与肿瘤大小及是否堵塞第四脑室出口有关。
2.3 肿瘤术前CT定位及定性诊断准确性 CT术前定位诊断与术中所见一致者19例(68%)，定性诊断与术后病理一致者20例(71%)。
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3 讨论
3.1 第四脑室肿瘤的定位原则 有文献认为[1]，真正的脑室内肿瘤来源于脑室壁或脑室内结构，且位于脑室腔内。因此，第四脑室肿瘤并不包括来自小脑蚓部及脑干等脑室周围结构突入脑室的肿块。鉴于脑室内、外肿瘤在来源、性质、治疗方式及预后等方面明显存在差别，术前准确定位至关重要。结合文献及本组资料分析，下列征象提示为第四脑室肿瘤：①肿瘤完全位于脑室内，第四脑室扩大；②病灶外形与脑室外形一致；③肿瘤周边有连续或不连续的脑室残腔围绕。以肿瘤侧方及后方有此征象更有诊断价值；④肿瘤与脑室壁呈锐角相交；⑤周围结构移位，如脑干前移，小脑蚓部后移。本组28例中术前定位错误9例(32%)，误诊率较高，分析其原因主要有：①瘤灶直径大于4 cm，第四脑室全部充填而不能显示时，定位较困难；②部分病灶在向第四脑室内生长的同时亦向脑室旁浸润，导致边界不清，影响定位；③CT扫描本身对后颅窝检查存在一定限度，如对软组织对比度分辨能力较差、后颅窝扫描存在享氏暗区等骨性伪影亦有一定的干扰。采用MRI检查，作矢状面及冠状面多平面成像，可消除后颅窝伪影，帮助明确诊断。④对定位表现认识不足，部分本来已存在较明确征象可以定位者不能果断决定或担心发生误诊而不作具体定位。
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3.2 第四脑室肿瘤的来源和CT特征 肿瘤的定性诊断主要依靠其病理来源。在第四脑室内，室管膜瘤来源于室管膜上皮，星形细胞瘤被认为起源于室管膜基质的神经胶质细胞，脑膜瘤来自脉络丛基质，脉络膜丛乳头状瘤来自脉络膜丛上皮；蛛网膜囊肿系胚胎期蛛网膜先天发育异常所致，可能来源于胚胎残余细胞[1]。本组病理来源与文献一致。
肿瘤的CT表现与其性质、生长方式和血供密切相关。一般情况下，肿瘤实质部分较多，血供丰富者强化明显；而瘤内坏死囊变可能是由于肿瘤内血管形成不良，肿瘤缺血所致，造影后不被强化。尽管有报道认为，在脑室肿瘤类型的鉴别诊断中，影像学表现缺乏特征性，但笔者认为，某些肿瘤仍具有影像学的一些特征性表现。室管膜瘤常见于儿童和青少年，本组15岁以下占58%，多从第四脑室底或顶长出，可经正中孔长入小脑延髓池。肿瘤一般较大，强化为轻至中度，坏死囊变及钙化率相对较高，本组分别为82%和59%，与文献大致相符。室管膜瘤虽然病理上属良性肿瘤，但从生长方式上观察常具有某些恶性特征，如术后复发率高，可浸润邻近组织结构及发生远处室管膜转移等。典型表现者结合病人年龄常可作出正确诊断。幕下第四脑室内星形细胞瘤多见于青壮年，囊性变多见，有瘤在囊内和囊在瘤内二种类型[2]，强化程度一般较轻，提示瘤内血供并不丰富；偏侧性的瘤壁结节的显示是Ⅰ～Ⅱ级星形细胞瘤的特征[3]，本组可见3例。脑室内蛛网膜囊肿表现颇具特征性，囊内为均一脊液密度，囊壁不强化。第四脑室脑膜瘤罕见，需与边界清楚，均一强化之脉络膜丛乳头状瘤鉴别。
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3.3 误诊分析与鉴别诊断 本组28例第四脑室肿瘤中，术前定性错误8例，占28%。主要是室管膜瘤误诊为髓母细胞瘤，囊性星形细胞瘤误诊为“第四脑室扩大”。术后回顾分析及重复阅片，笔者认为以下几点值得注意：①室管膜瘤与髓母细胞瘤同属儿童期后颅窝中线部常见肿瘤，与第四脑室关系密切，两者在形态、密度和强化程度方面比较接近，容易互相误诊。后者为高度恶性、预后差的胚胎性肿瘤，生长迅速且血供丰富，造影后较前者强化显著，且很少发生坏死囊变和钙化，其病理来源于小脑蚓部可作鉴别；②当发现“第四脑室扩大”与幕上脑积水程度不成比例时，应考虑第四脑室内存在囊性占位病灶，进一步的鉴别诊断包括蛛网膜囊肿、囊性星形细胞瘤、脑囊虫囊肿和上皮样囊肿等[1]；③囊性病变内合并有高密度出血液平时，应改变患者体位再扫描，以暴露可能被积血掩盖的瘤实质部分。本组1例用上述方法进行诊断，即可显示附壁瘤结节，从而确立定性诊断，术后病理报告为Ⅱ级星形细胞瘤。
通过对本组资料的分析、回顾，我们认为在确立定位原则的基础上，全面认识、掌握各类不同肿瘤CT特征，紧密结合患者的年龄、肿瘤的来源，可大大提高对本病诊断的准确性。
参考文献
1 吴恩惠，汤育山，张云亭，等.脑室内肿瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1987，21：235
2 李果珍，主编.临床CT诊断学.北京：中国科技出版社，1994.94～112
3 李西辰，罗丽君，俞纯麟，等.脑星形细胞瘤的CT诊断(附100例分析).中华放射学杂志，1987，21：329, http://www.100md.com
单位：广州医学院第二附属医院(510260)
关键词：第四脑室；脑室肿瘤；体层摄影术，X线计算机
广东医学990732 【摘要】 目的 提高第四脑室肿瘤CT定位及定性诊断的准确性。方法 分析28例经手术病理证实为第四脑室肿瘤的增强前后CT表现，特别是各种不同肿瘤类型的CT表现及其特征，并对不同的CT扫描方法进行了比较和分析。结果 第四脑室肿瘤的CT表现有一定的特征性，依其形态、密度、增强前后表现和第四脑室形态的改变，其定位和定性诊断的准确率分别可达68%和71%。结论 第四脑室肿瘤在定位诊断的基础上，结合病人年龄及其CT的特征性表现，可对其来源作出判断。
第四脑室肿瘤位于后颅窝中线部位，临床表现缺乏特征性且定位不明确，以往传统的放射学检查主要是依赖脑室造影和脑血管造影。但两者均有创伤性和局限性，目前已被应用广泛而无创伤性的CT检查所取代。本文总结分析了28例经手术和病理证实的第四脑室肿瘤，提出其定位标准和鉴别诊断要点。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例中，男12例，女16例。年龄2～39岁，平均14.9岁，临床症状主要为头痛、呕吐等颅内高压和脑积水的表现。全部病例均有完整资料并经CT诊断和手术病理证实，病例选择标准是CT及手术所见大部分或全部肿瘤位于第四脑室内者。
1.2 CT检查方法 采用西门子SOMATOM CR型全身机，矩阵512×512，扫描层厚8 mm,层距10 mm，部分病例加作病灶5 mm薄层扫描。以听眦线为基线向颅顶连续扫描。全部病例均进行平扫及增强扫描，造影剂用60%泛影葡胺，剂量成人为50～100 mL，儿童则按每公斤体重1.5～2 mL，静脉快速注射。
2 结果
2.1 肿瘤直接征象
2.1.1 室管膜瘤 共22例。呈分叶状者5例，类圆形15例，不规则形2例；边界清楚5例，不清楚17例，肿瘤直径2.2～6 cm，平均4.06 cm，呈等、低混杂密度不均匀强化18例，等或略高密度较均匀强化4例；瘤内坏死囊变者18例(82%)，囊变区大小不等，为0.5～2 cm，单个或多个；发现钙化13例(59%)，大多为小点状、多发。2例肿瘤侵犯桥小脑角。
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2.1.2 星形细胞瘤 共4例。全部为类圆形囊实性肿块，其中囊壁强化2例，囊壁不强化2例；瘤实质呈结节状强化3例，为轻度增强；不强化1例；肿瘤直径2～4.5 cm，平均3.2 cm；全部肿瘤边界清楚，1例肿瘤内见出血液平，1例见瘤内钙化。
2.1.3 脑膜瘤 1例。呈分叶状，平扫为等、低密度，不均匀强化，肿瘤直径3 cm，无钙化。
2.1.4 蛛网膜囊肿 1例。类圆形，边界清楚，囊内为脊液密度，囊壁不强化，直径2.5 cm。
2.2 肿瘤间接征象 11例有轻度瘤周水肿，13例有脑干受压前移及后缘变形，全部病例均有不同程度幕上脑室扩大积液，脑积水程度与肿瘤大小及是否堵塞第四脑室出口有关。
2.3 肿瘤术前CT定位及定性诊断准确性 CT术前定位诊断与术中所见一致者19例(68%)，定性诊断与术后病理一致者20例(71%)。
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3 讨论
3.1 第四脑室肿瘤的定位原则 有文献认为[1]，真正的脑室内肿瘤来源于脑室壁或脑室内结构，且位于脑室腔内。因此，第四脑室肿瘤并不包括来自小脑蚓部及脑干等脑室周围结构突入脑室的肿块。鉴于脑室内、外肿瘤在来源、性质、治疗方式及预后等方面明显存在差别，术前准确定位至关重要。结合文献及本组资料分析，下列征象提示为第四脑室肿瘤：①肿瘤完全位于脑室内，第四脑室扩大；②病灶外形与脑室外形一致；③肿瘤周边有连续或不连续的脑室残腔围绕。以肿瘤侧方及后方有此征象更有诊断价值；④肿瘤与脑室壁呈锐角相交；⑤周围结构移位，如脑干前移，小脑蚓部后移。本组28例中术前定位错误9例(32%)，误诊率较高，分析其原因主要有：①瘤灶直径大于4 cm，第四脑室全部充填而不能显示时，定位较困难；②部分病灶在向第四脑室内生长的同时亦向脑室旁浸润，导致边界不清，影响定位；③CT扫描本身对后颅窝检查存在一定限度，如对软组织对比度分辨能力较差、后颅窝扫描存在享氏暗区等骨性伪影亦有一定的干扰。采用MRI检查，作矢状面及冠状面多平面成像，可消除后颅窝伪影，帮助明确诊断。④对定位表现认识不足，部分本来已存在较明确征象可以定位者不能果断决定或担心发生误诊而不作具体定位。
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3.2 第四脑室肿瘤的来源和CT特征 肿瘤的定性诊断主要依靠其病理来源。在第四脑室内，室管膜瘤来源于室管膜上皮，星形细胞瘤被认为起源于室管膜基质的神经胶质细胞，脑膜瘤来自脉络丛基质，脉络膜丛乳头状瘤来自脉络膜丛上皮；蛛网膜囊肿系胚胎期蛛网膜先天发育异常所致，可能来源于胚胎残余细胞[1]。本组病理来源与文献一致。
肿瘤的CT表现与其性质、生长方式和血供密切相关。一般情况下，肿瘤实质部分较多，血供丰富者强化明显；而瘤内坏死囊变可能是由于肿瘤内血管形成不良，肿瘤缺血所致，造影后不被强化。尽管有报道认为，在脑室肿瘤类型的鉴别诊断中，影像学表现缺乏特征性，但笔者认为，某些肿瘤仍具有影像学的一些特征性表现。室管膜瘤常见于儿童和青少年，本组15岁以下占58%，多从第四脑室底或顶长出，可经正中孔长入小脑延髓池。肿瘤一般较大，强化为轻至中度，坏死囊变及钙化率相对较高，本组分别为82%和59%，与文献大致相符。室管膜瘤虽然病理上属良性肿瘤，但从生长方式上观察常具有某些恶性特征，如术后复发率高，可浸润邻近组织结构及发生远处室管膜转移等。典型表现者结合病人年龄常可作出正确诊断。幕下第四脑室内星形细胞瘤多见于青壮年，囊性变多见，有瘤在囊内和囊在瘤内二种类型[2]，强化程度一般较轻，提示瘤内血供并不丰富；偏侧性的瘤壁结节的显示是Ⅰ～Ⅱ级星形细胞瘤的特征[3]，本组可见3例。脑室内蛛网膜囊肿表现颇具特征性，囊内为均一脊液密度，囊壁不强化。第四脑室脑膜瘤罕见，需与边界清楚，均一强化之脉络膜丛乳头状瘤鉴别。
, 百拇医药
3.3 误诊分析与鉴别诊断 本组28例第四脑室肿瘤中，术前定性错误8例，占28%。主要是室管膜瘤误诊为髓母细胞瘤，囊性星形细胞瘤误诊为“第四脑室扩大”。术后回顾分析及重复阅片，笔者认为以下几点值得注意：①室管膜瘤与髓母细胞瘤同属儿童期后颅窝中线部常见肿瘤，与第四脑室关系密切，两者在形态、密度和强化程度方面比较接近，容易互相误诊。后者为高度恶性、预后差的胚胎性肿瘤，生长迅速且血供丰富，造影后较前者强化显著，且很少发生坏死囊变和钙化，其病理来源于小脑蚓部可作鉴别；②当发现“第四脑室扩大”与幕上脑积水程度不成比例时，应考虑第四脑室内存在囊性占位病灶，进一步的鉴别诊断包括蛛网膜囊肿、囊性星形细胞瘤、脑囊虫囊肿和上皮样囊肿等[1]；③囊性病变内合并有高密度出血液平时，应改变患者体位再扫描，以暴露可能被积血掩盖的瘤实质部分。本组1例用上述方法进行诊断，即可显示附壁瘤结节，从而确立定性诊断，术后病理报告为Ⅱ级星形细胞瘤。
通过对本组资料的分析、回顾，我们认为在确立定位原则的基础上，全面认识、掌握各类不同肿瘤CT特征，紧密结合患者的年龄、肿瘤的来源，可大大提高对本病诊断的准确性。
参考文献
1 吴恩惠，汤育山，张云亭，等.脑室内肿瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1987，21：235
2 李果珍，主编.临床CT诊断学.北京：中国科技出版社，1994.94～112
3 李西辰，罗丽君，俞纯麟，等.脑星形细胞瘤的CT诊断(附100例分析).中华放射学杂志，1987，21：329, http://www.100md.com