Paget病19例
作者：傅敏刚 高仕铭 王平治
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院整形外科(傅敏刚、高仕铭)，普外科(王平治)
关键词：佩吉特病，乳腺；佩吉特病，乳腺外
中华外科杂志990715 【摘要】 目的 提高对Paget病的诊治水平。 方法 回顾性分析1987年至1997年收治的19例Paget病的临床表现及诊治方法。 结果 本组乳腺Paget病6例,乳腺外13例,其中阴茎、阴囊11例，腹股沟处1例，肛周肛管1例。随访时间0.5～11年，平均5年4个月，随访中3例复发者，其截端切片病理检查均可见病变组织，另1例死于其他疾病。 结论 本病的诊断主要依靠病理检查。手术是唯一有效治疗措施，手术时病灶切除必须彻底，截端组织病理检查无病变组织才能防止术后复发。
19 cases of Paget′s disease
, http://www.100md.com
FU Mingang，GAO Shiming，WANG Pingzhi.
Department of Plastic Surgry. Ren Ji Hospital, Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001.
【Abstract】 Objective The clinical signs of Paget′s disease are similar to those of chronic eczema. The two are often confused,expecially estramammary Paget′s disease. Only biopsy can help to differentiate them correctly. Methods 19 patients with Paget′s disease were reviewed with regard to clinical analysis and treatment from 1987 to 1997. Results Six patients had breast Paget′s disease and 13 had extramammary one. The latter involved scrotum and penis in 11 patients, the groin in 1,and perianal and anal in 1. Follow up showed that 3 patients had recurrences in extramammary patients who had had positive surgical margin biopsy. One patient died of other disease. Conclusions Surgery is the first choice of treatment for Paget′s disease either of breast or of extramammary regions.Negative margins must be achieved to prevent local recurrence.
, 百拇医药
【Key words】 Paget′s disease,mammary Paget′s disease, extramammary
1874年Paget首先描述并命名了乳头Paget病，近年来乳腺Paget病时有报道。我院自1987年至1997年共收治19例Paget病，其中6例为乳腺Paget病,13例为乳腺外Paget病,现结合文献报道分析如下。
临床资料
本组Paget病患者19例。男性13例,女性6例。年龄37～80岁,平均66岁。均无家族史,病程2个月～10年,平均2年。发生部位:乳头乳晕6例,乳腺外13例。
病变位乳头乳晕者,女5例,男1例。均表现为乳头乳晕区皮肤边界清晰的红斑、糜烂、脱屑、渗出、结痂、搔痒,其中3例曾局部按湿疹治疗无效。6例均为单侧性,左侧4例,右侧2例。伴乳腺肿块者4例,乳头凹陷及变形者3例,乳头溢液者2例,其中1例溢液中检测到癌细胞。临床分期T2N0M0 5例,T3N0M0 1例。6例均经病理检查，在棘细胞层发现散在或积聚成堆体积大的Paget细胞,证实为乳头乳晕Paget病,其中4例伴有导管癌变或浸润性导管癌,2例伴发乳腺癌。切除病变组织后创面活检为正常组织。腋下淋巴结均(-)。1例行乳腺癌扩大根治术,3例行乳腺癌改良根治术,2例行单纯乳腺切除术。术后随访11个月至9年2个月,平均4年10个月,5例无复发。1例行改良根治术者，术后6个月发现手术部位重现湿疹样改变,逐渐扩大,搔痒、疼痛。外院活检为“炎性坏死组织”。继续随访6年,局部抗感染、抗湿疹治疗无效,因患者年龄大且患有脑膜肿瘤故拒绝再次手术,仅给予5-氟脲嘧啶(5-FU)软膏局部治疗,皮损未见继续扩大。
, 百拇医药
病变位于乳腺外者，男12例,女1例。男性11例病变发生在阴囊或阴茎部,1例在左腹股沟处,1例女性患者病损发生在肛周及肛管末端。乳腺外组的局部症状和体征均类似乳腺组，且对局部抗炎、抗湿疹治疗无效。13例术前活检均证实为Paget病，经手术治疗,手术切除范围远端距病灶缘2 cm。11例创面直接缝合,1例因皮损太大故用阴囊皮肤包裹阴茎创面,另1例切除后创面植皮。其中1例行预防性腹股沟淋巴结清扫。术后化疗和(或)免疫治疗3例。术后病理检查:8例阴囊Paget病,2例阴茎Paget病,1例阴茎和阴囊Paget病,1例左腹股沟汗腺腺癌(Ⅱ～Ⅲ级)侵犯表皮伴发Paget病及淋巴管内癌栓,1例肛周肛管粘膜Paget病。11例阴茎阴囊Paget病中3例截端病理检查找到Paget细胞。术后随访6个月至11年,平均5年8个月,3例截端病理检查阳性者均复发，其中2例行第二次手术加术后激光治疗,目前1例已治愈,1例仍有复发湿疹迹象。另1例湿疹样皮损复发1.5年,但未做活检,用5-FU软膏治疗病灶无扩大。随访中1例因其他疾病死亡。
本组病例中，1例罕见肛周肛管病变者为女性,48岁。右侧肛周搔痒伴红色斑疹和糜烂1年,局部抗湿疹治疗无效。后经活检证实“肛周皮肤Paget病”而收入院。入院检查发现肛周右侧6 cm×4 cm,左侧3 cm×2 cm色素沉着累及会阴部,右侧中央有边界清晰的红色斑疹及轻度糜烂,肛指(-)。在连续硬膜外麻醉下行肛周肛管Paget病灶根治术。切除范围达病灶缘2 cm的正常肛周会阴皮肤,皮下达肛门括约肌浅表部及肛管齿线上,然后游离拖出肛管截端,连同肛周皮肤缺损植皮，未做临时人工肛门。患者因术后第二天腹泻，大便污染敷料而发生感染，皮片未能成活,经换药后1.5个月创面自行愈合。以后每天扩肛,至今随访6个月未发生排便困难。术后病理检查证实为 “肛周皮肤、肛管粘膜、右侧会阴皮肤 Paget病”，截端病理检查均阴性。
, 百拇医药
讨论
Paget病男女均可发生,但乳腺Paget病以女性多见,本组中5例为女性。乳腺Paget病是一种特殊类型的乳癌,国内报道乳头Paget病占同期乳腺癌的0.7%～4.3%[1，2],本组6例占同期乳腺癌的1.6%，与其他报道基本相符。本组乳腺外Paget病以男性为多，12例,病变均发生于阴囊、阴茎、腹股沟；另1例女性患者为较罕见的肛周肛管Paget病。文献报道Paget病好发年龄为50～80岁,本组平均年龄66岁。
Paget病临床表现常酷似湿疹的皮损,但往往按湿疹治疗无效,故对屡治无效且有发展倾向的病例应作活检,以排除Paget病。Paget病确诊主要依靠病理组织学检查。乳头溢液细胞学检查及乳头表皮刮片检查有时可助诊断,本组1例乳腺Paget病乳头溢液找到癌细胞。文献报道乳腺外Paget病约占Paget病的43%～80%[3]，患者伴有邻近组织或脏器恶性肿瘤。本组乳腺外患者仅1例为腹股沟汗腺腺癌(Ⅱ～Ⅲ级)累及表皮伴发Paget病。
, 百拇医药
Paget病为乳腺导管或大汗腺导管内发生癌变的癌细胞沿导管向表皮扩展所致,临床确诊后应作彻底根治手术。因乳头Paget病腋淋巴结转移率较乳腺癌为低,故对未触及乳腺肿块的患者可单纯行乳腺切除术。对合并浸润性和其他类型乳癌患者术后需辅以放疗及化疗[1，4]。有学者提出皮下乳腺切除加乳头切除以保存更好的美学外观[5]。
乳腺外Paget病应距病变外缘1～2 cm处切除病灶。目前Peters等[6]提倡Mohs外科技术，即在显微镜控制下外科切除。许多病例切缘肉眼似正常,但病理检查往往可见病变组织残留。本组13例乳腺外Paget病例中，复发的3例手术截端病理检查均可见到残留的病变组织。所以术中需做多次冰冻切片检查，以保证手术切除的彻底性。本组1例肛周肛管病例，术中做了3次冰冻切片检查,前2次肉眼似阴性，但冰冻切片检查截端仍可见病变组织,第3次截端才为正常组织。乳腺外Paget病放疗疗效较差,但对拒绝手术或手术条件差的地区，患者可应用化疗[7]和局部应用1% 5-FU软膏以控制病变进一步发展。对于乳腺外Paget病伴有邻近脏器肿瘤的患者应作相应处理。有学者认为乳腺外Paget病有必要行腹股沟、耻骨、盆腔淋巴清扫,目前尚无资料证实淋巴清扫比不做淋巴清扫有更佳的预后[3]。
, 百拇医药
本病发展缓慢,往往就诊时病程已1～5年,本组2个月～10年。而且复发率较高。本组19例中4例手术后6个月至1.5年后复发(21%)。因此术后一旦手术部位或其他部位出现类似湿疹样改变就应作活检以排除复发。有学者提出用外周血c-erbB-2基因产物检测技术协助乳腺和乳腺外Paget病的诊断和监测其复发[8],如果可行,将对随访有很大帮助。本病的预后与是否并发乳腺癌及其他部位恶性变和转移有关。
本组1例罕见的肛周、肛管病变者，因未做临时人工肛门,术后大便污染植皮区使皮片坏死值得吸取教训。以后如有肛周、肛管部位的病变宜做临时人工肛门，为肛周创面植皮提供有利条件。
参考文献
1 张保宁,李凌,余宏道,等.乳头Paget病：附55例报告.中华肿瘤杂志,1989,11:236.
2 Ceccherini AFA,Evans AJ,Pinder SE,et al.Is ipilateral mammography worthwhile in Paget′s disease of the breast? Clin Radiol,1996,51:35-38.
, 百拇医药
3 Manuel AD, Donato DL, John ET, et al.Paget′s disease primarily involving the scrotum.Cancer,1989,63:970-975.
4 陈黎.乳腺癌的辅助治疗.国外医学肿瘤学分册,1992,19:83-86.
5 Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al.Paget′s disease of the nipple. Br J Surg,1991,78:722-723.
6 Peters KM,Ordona R,Gonzalez JA.Extramammary Paget′s disease requiring scrotectomy and scrotal reconstruction.Br J Urol,1996,77:758-760.
7 Voigt H, Bassermann R, Nathrath W,et al.Cytoreductive Combination chemotherapy for regionally advanced unresectable extramammary Paget′s carcinoma. Cancer, 1992, 70:704-708.
8 吴国风,叶铎,吴志华,等.乳腺和乳腺外Paget病c-erbB-2癌基因的表达及其意义.中华皮肤科杂志, 1992,25:294-296.
(收稿：1998-09-01 修回：1999-01-25), 百拇医药
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院整形外科(傅敏刚、高仕铭)，普外科(王平治)
关键词：佩吉特病，乳腺；佩吉特病，乳腺外
中华外科杂志990715 【摘要】 目的 提高对Paget病的诊治水平。 方法 回顾性分析1987年至1997年收治的19例Paget病的临床表现及诊治方法。 结果 本组乳腺Paget病6例,乳腺外13例,其中阴茎、阴囊11例，腹股沟处1例，肛周肛管1例。随访时间0.5～11年，平均5年4个月，随访中3例复发者，其截端切片病理检查均可见病变组织，另1例死于其他疾病。 结论 本病的诊断主要依靠病理检查。手术是唯一有效治疗措施，手术时病灶切除必须彻底，截端组织病理检查无病变组织才能防止术后复发。
19 cases of Paget′s disease
, http://www.100md.com
FU Mingang，GAO Shiming，WANG Pingzhi.
Department of Plastic Surgry. Ren Ji Hospital, Shanghai Second Medical University,Shanghai 200001.
【Abstract】 Objective The clinical signs of Paget′s disease are similar to those of chronic eczema. The two are often confused,expecially estramammary Paget′s disease. Only biopsy can help to differentiate them correctly. Methods 19 patients with Paget′s disease were reviewed with regard to clinical analysis and treatment from 1987 to 1997. Results Six patients had breast Paget′s disease and 13 had extramammary one. The latter involved scrotum and penis in 11 patients, the groin in 1,and perianal and anal in 1. Follow up showed that 3 patients had recurrences in extramammary patients who had had positive surgical margin biopsy. One patient died of other disease. Conclusions Surgery is the first choice of treatment for Paget′s disease either of breast or of extramammary regions.Negative margins must be achieved to prevent local recurrence.
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【Key words】 Paget′s disease,mammary Paget′s disease, extramammary
1874年Paget首先描述并命名了乳头Paget病，近年来乳腺Paget病时有报道。我院自1987年至1997年共收治19例Paget病，其中6例为乳腺Paget病,13例为乳腺外Paget病,现结合文献报道分析如下。
临床资料
本组Paget病患者19例。男性13例,女性6例。年龄37～80岁,平均66岁。均无家族史,病程2个月～10年,平均2年。发生部位:乳头乳晕6例,乳腺外13例。
病变位乳头乳晕者,女5例,男1例。均表现为乳头乳晕区皮肤边界清晰的红斑、糜烂、脱屑、渗出、结痂、搔痒,其中3例曾局部按湿疹治疗无效。6例均为单侧性,左侧4例,右侧2例。伴乳腺肿块者4例,乳头凹陷及变形者3例,乳头溢液者2例,其中1例溢液中检测到癌细胞。临床分期T2N0M0 5例,T3N0M0 1例。6例均经病理检查，在棘细胞层发现散在或积聚成堆体积大的Paget细胞,证实为乳头乳晕Paget病,其中4例伴有导管癌变或浸润性导管癌,2例伴发乳腺癌。切除病变组织后创面活检为正常组织。腋下淋巴结均(-)。1例行乳腺癌扩大根治术,3例行乳腺癌改良根治术,2例行单纯乳腺切除术。术后随访11个月至9年2个月,平均4年10个月,5例无复发。1例行改良根治术者，术后6个月发现手术部位重现湿疹样改变,逐渐扩大,搔痒、疼痛。外院活检为“炎性坏死组织”。继续随访6年,局部抗感染、抗湿疹治疗无效,因患者年龄大且患有脑膜肿瘤故拒绝再次手术,仅给予5-氟脲嘧啶(5-FU)软膏局部治疗,皮损未见继续扩大。
, 百拇医药
病变位于乳腺外者，男12例,女1例。男性11例病变发生在阴囊或阴茎部,1例在左腹股沟处,1例女性患者病损发生在肛周及肛管末端。乳腺外组的局部症状和体征均类似乳腺组，且对局部抗炎、抗湿疹治疗无效。13例术前活检均证实为Paget病，经手术治疗,手术切除范围远端距病灶缘2 cm。11例创面直接缝合,1例因皮损太大故用阴囊皮肤包裹阴茎创面,另1例切除后创面植皮。其中1例行预防性腹股沟淋巴结清扫。术后化疗和(或)免疫治疗3例。术后病理检查:8例阴囊Paget病,2例阴茎Paget病,1例阴茎和阴囊Paget病,1例左腹股沟汗腺腺癌(Ⅱ～Ⅲ级)侵犯表皮伴发Paget病及淋巴管内癌栓,1例肛周肛管粘膜Paget病。11例阴茎阴囊Paget病中3例截端病理检查找到Paget细胞。术后随访6个月至11年,平均5年8个月,3例截端病理检查阳性者均复发，其中2例行第二次手术加术后激光治疗,目前1例已治愈,1例仍有复发湿疹迹象。另1例湿疹样皮损复发1.5年,但未做活检,用5-FU软膏治疗病灶无扩大。随访中1例因其他疾病死亡。
本组病例中，1例罕见肛周肛管病变者为女性,48岁。右侧肛周搔痒伴红色斑疹和糜烂1年,局部抗湿疹治疗无效。后经活检证实“肛周皮肤Paget病”而收入院。入院检查发现肛周右侧6 cm×4 cm,左侧3 cm×2 cm色素沉着累及会阴部,右侧中央有边界清晰的红色斑疹及轻度糜烂,肛指(-)。在连续硬膜外麻醉下行肛周肛管Paget病灶根治术。切除范围达病灶缘2 cm的正常肛周会阴皮肤,皮下达肛门括约肌浅表部及肛管齿线上,然后游离拖出肛管截端,连同肛周皮肤缺损植皮，未做临时人工肛门。患者因术后第二天腹泻，大便污染敷料而发生感染，皮片未能成活,经换药后1.5个月创面自行愈合。以后每天扩肛,至今随访6个月未发生排便困难。术后病理检查证实为 “肛周皮肤、肛管粘膜、右侧会阴皮肤 Paget病”，截端病理检查均阴性。
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讨论
Paget病男女均可发生,但乳腺Paget病以女性多见,本组中5例为女性。乳腺Paget病是一种特殊类型的乳癌,国内报道乳头Paget病占同期乳腺癌的0.7%～4.3%[1，2],本组6例占同期乳腺癌的1.6%，与其他报道基本相符。本组乳腺外Paget病以男性为多，12例,病变均发生于阴囊、阴茎、腹股沟；另1例女性患者为较罕见的肛周肛管Paget病。文献报道Paget病好发年龄为50～80岁,本组平均年龄66岁。
Paget病临床表现常酷似湿疹的皮损,但往往按湿疹治疗无效,故对屡治无效且有发展倾向的病例应作活检,以排除Paget病。Paget病确诊主要依靠病理组织学检查。乳头溢液细胞学检查及乳头表皮刮片检查有时可助诊断,本组1例乳腺Paget病乳头溢液找到癌细胞。文献报道乳腺外Paget病约占Paget病的43%～80%[3]，患者伴有邻近组织或脏器恶性肿瘤。本组乳腺外患者仅1例为腹股沟汗腺腺癌(Ⅱ～Ⅲ级)累及表皮伴发Paget病。
, 百拇医药
Paget病为乳腺导管或大汗腺导管内发生癌变的癌细胞沿导管向表皮扩展所致,临床确诊后应作彻底根治手术。因乳头Paget病腋淋巴结转移率较乳腺癌为低,故对未触及乳腺肿块的患者可单纯行乳腺切除术。对合并浸润性和其他类型乳癌患者术后需辅以放疗及化疗[1，4]。有学者提出皮下乳腺切除加乳头切除以保存更好的美学外观[5]。
乳腺外Paget病应距病变外缘1～2 cm处切除病灶。目前Peters等[6]提倡Mohs外科技术，即在显微镜控制下外科切除。许多病例切缘肉眼似正常,但病理检查往往可见病变组织残留。本组13例乳腺外Paget病例中，复发的3例手术截端病理检查均可见到残留的病变组织。所以术中需做多次冰冻切片检查，以保证手术切除的彻底性。本组1例肛周肛管病例，术中做了3次冰冻切片检查,前2次肉眼似阴性，但冰冻切片检查截端仍可见病变组织,第3次截端才为正常组织。乳腺外Paget病放疗疗效较差,但对拒绝手术或手术条件差的地区，患者可应用化疗[7]和局部应用1% 5-FU软膏以控制病变进一步发展。对于乳腺外Paget病伴有邻近脏器肿瘤的患者应作相应处理。有学者认为乳腺外Paget病有必要行腹股沟、耻骨、盆腔淋巴清扫,目前尚无资料证实淋巴清扫比不做淋巴清扫有更佳的预后[3]。
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本病发展缓慢,往往就诊时病程已1～5年,本组2个月～10年。而且复发率较高。本组19例中4例手术后6个月至1.5年后复发(21%)。因此术后一旦手术部位或其他部位出现类似湿疹样改变就应作活检以排除复发。有学者提出用外周血c-erbB-2基因产物检测技术协助乳腺和乳腺外Paget病的诊断和监测其复发[8],如果可行,将对随访有很大帮助。本病的预后与是否并发乳腺癌及其他部位恶性变和转移有关。
本组1例罕见的肛周、肛管病变者，因未做临时人工肛门,术后大便污染植皮区使皮片坏死值得吸取教训。以后如有肛周、肛管部位的病变宜做临时人工肛门，为肛周创面植皮提供有利条件。
参考文献
1 张保宁,李凌,余宏道,等.乳头Paget病：附55例报告.中华肿瘤杂志,1989,11:236.
2 Ceccherini AFA,Evans AJ,Pinder SE,et al.Is ipilateral mammography worthwhile in Paget′s disease of the breast? Clin Radiol,1996,51:35-38.
, 百拇医药
3 Manuel AD, Donato DL, John ET, et al.Paget′s disease primarily involving the scrotum.Cancer,1989,63:970-975.
4 陈黎.乳腺癌的辅助治疗.国外医学肿瘤学分册,1992,19:83-86.
5 Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al.Paget′s disease of the nipple. Br J Surg,1991,78:722-723.
6 Peters KM,Ordona R,Gonzalez JA.Extramammary Paget′s disease requiring scrotectomy and scrotal reconstruction.Br J Urol,1996,77:758-760.
7 Voigt H, Bassermann R, Nathrath W,et al.Cytoreductive Combination chemotherapy for regionally advanced unresectable extramammary Paget′s carcinoma. Cancer, 1992, 70:704-708.
8 吴国风,叶铎,吴志华,等.乳腺和乳腺外Paget病c-erbB-2癌基因的表达及其意义.中华皮肤科杂志, 1992,25:294-296.
(收稿：1998-09-01 修回：1999-01-25), 百拇医药