提上睑肌组织瓣缩短治疗先天性上睑下垂手术体会
作者：李坚文
单位：东莞市大朗医院眼科(511756)
关键词：先天性上睑下垂；手术
广东医学990733 【摘要】 目的 探讨用提上睑肌组织瓣缩短治疗先天性上睑下垂手术失败者。方法 对23例(26眼)先天性上睑下垂曾做过矫正术而失败的病列采用从提上睑肌前面纤维组织由下而上分离一块厚度适中的组织瓣行再次矫正上睑下垂手术。结果 23例(26眼)经过6个月以上的术后随访，效果满意者18例(78.3%)，效果改善者5例(21.7%)。结论 利用提上睑肌组织瓣缩短是先天性上睑下垂手术失败者有效的治疗方法。
先天性上睑下垂不仅有碍美观，严重者影响视功能，其治疗方法以手术为主[1]，但部分患者用常规手术矫正不满意，本文应用改进的提上睑肌组织瓣缩短术治疗23例(26眼)先天性上睑下垂手术失败者，取得满意疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1991年8月～1998年1月因先天性上睑下垂手术失败在我科行再次手术病例23例(26眼)，男18例(20眼)，女5例(6眼)，年龄5～36岁(平均26.6岁)。本组病例中，以前曾行提上睑肌缩短术者16例(18眼)，利用额肌悬吊术者7例(8眼)，第2次手术均在前次手术后6个月以上。
1.2 手术方法 ①用美兰或龙胆紫在上睑皮肤画切口线，如对侧为双重睑者则可参考其皱襞高度，但一般较对侧正常眼睑皱襞略低1～1.5 cm。②2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合液加上适量1‰肾上腺素，作皮肤下浸润麻醉，1%的卡因作表面麻醉，小儿在全麻下进行。③术前画线作上睑皮肤切开，分离暴露睑板，尤其是切口下唇皮肤下组织尽量剪除，保证术后双重睑皱襞形成。④从睑板上端分离提上睑肌，尽量与下方结膜分开，但不要分破结膜，并向上分离至眶缘横韧带，内外侧亦尽量与周围粘连组织进行分离。⑤分离提上睑肌，从该肌前面纤维组织(包括提上睑肌筋膜及眶隔膜)由下向上分离一块厚度适中的组织瓣，并修剪内外侧成为长方形，此组织瓣牵拉时应具有较强力量，向上直达眶缘节制韧带。⑥于提上睑肌纤维组织瓣同一水平作内、中、外三对缩短缝线，先缝中央一对褥式缝线，下端固定于睑缘上4～5 mm脸板面上，同样方法作内、外二针褥式缝线。⑦将三对褥式缝线收紧后调整上睑缘高度与弧度，使双眼尽量对称，缝线结扎后，将缩短的肌肉连同筋膜组织剪除、修平。⑧皮肤按重睑术方法缝合，术毕加压包扎48 h，3 d后暴露创口，6 d拆除皮肤缝线。
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1.3 手术疗效标准 手术效果分为满意、改善与无改善三种。效果满意者是指双眼上睑对称或基本对称；改善者是指与术前相比患眼上睑有提高，但双眼仍有不对称；无改善者则指术后无改变。
2 结果
本组23例经6个月以上术后随访，效果满意者18例(78.3%)，改善者5例(21.7%)。术后有18眼闭眼时有轻度闭合不全，但没有暴露角膜，睡前涂抗生素眼膏，3个月后眼睑闭合不全消退。另有12例眼见皮下出血，多因术后包扎过松所致，经2～3周后吸收。此外，有3眼术后出现畏光、流泪及角膜上皮出现片状荧光素染色，经用抗生素眼水及抗生素眼膏等治疗后，1周内愈合。
3 讨论
先天性上睑下垂以手术治疗为主，手术的目的主要在于提高上睑，使视轴摆脱下垂上睑的干扰，同时达到美容效果[2]。手术方式可分三类：①采取提上睑肌腱端缩短与前移手术，以加强提上睑肌的作用；②利用额肌的作用；③利用上直肌的作用。现在常用的手术是提上睑肌缩短和额肌悬吊。而矫正上睑下垂符合生理性手术方式是提上睑肌缩短术[3]。在常规的提上睑肌缩短术中，常单纯分离并切断提上睑肌，然后将提上睑肌作褥式缝线固定于睑板上，并剪除多余的提上睑肌。对于提上睑肌肌力较差者，此手术方式矫正上睑下垂常常欠满意，对提上睑肌缩短术矫正不佳者，以往常采用借助额肌悬吊术(包括额肌瓣悬吊术)，但此类手术后易出现眼睑停滞现象，易发生暴露性角膜炎，不符合生理要求，亦有矫正不满意者。我们经过较长时间摸索，利用提上睑肌联合其前面纤维组织(包括其肌筋膜及眶隔膜等)，修剪成为一个联合肌肉纤维组织瓣，其优点是联合组织瓣具有一定厚度，牵拉力强，做缩短缝线时不易撕破，既可直接利用提上睑肌收缩抬起上睑，又可间接利用眶隔膜联合牵拉抬睑，因为在解剖关系上眶隔膜的上方和额肌有一定联系，故可联合额肌收缩力量帮助提高上睑。本文23例(26眼)提上睑肌缩短术与额肌悬吊术失败后用提上睑肌组织瓣缩短治疗，大部份达到满意疗效，而且未出现严重并发症。
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吴邦安等[4]报道利用提上睑肌组织瓣治疗重度上睑下垂，其手术采用内外相结合的切口方法，我们在临床实践中发现，采用内外相结合切口，容易发生术后穹窿部结膜水肿脱出，而手术亦费时，我们采用单纯皮肤切口，术中尽量小心分离提上睑肌下的球结膜，配合在麻醉剂中加适量1‰肾上腺素，使手术野出血少，清晰，操作方便，且缩短了手术时间，减少了手术创伤，术后亦不易发生穹窿部结膜脱垂，本组病例中未有结膜水肿脱出发生。
本组病例都是第二次手术，瘢痕组织较多，因此要尽量清除睑板前面因上次手术所致瘢痕组织，皮肤切口可按原切口位置或稍低1 mm，切口下唇尤要尽量清除皮下组织及瘢痕组织，以利术后有较好重睑皱襞形成。对于眼睑皮肤原则上不切除，提上睑肌组织瓣缩短缝线依手术需要可适当增加1-2对，而组织瓣缩短程度一般是使上睑缘平12点方位角膜缘或稍高1～2 mm即可，不要太高。对于伴有上直肌功能不全者，手术矫正量一定要减少，否则易导致术后暴露性角膜炎。
参考文献
1 刘家琦，主编.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1984.220～221
2 徐乃江，主编.实用眼成形手术学.杭州：浙江科学技术出版社，1987.89～117
3 吴振中，主编.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1994.374～375
4 吴邦安，陶黎明，吴 涛.提上睑组织瓣缩短矫正上睑下垂.中国实用眼科杂志，1996，14：423, 百拇医药
单位：东莞市大朗医院眼科(511756)
关键词：先天性上睑下垂；手术
广东医学990733 【摘要】 目的 探讨用提上睑肌组织瓣缩短治疗先天性上睑下垂手术失败者。方法 对23例(26眼)先天性上睑下垂曾做过矫正术而失败的病列采用从提上睑肌前面纤维组织由下而上分离一块厚度适中的组织瓣行再次矫正上睑下垂手术。结果 23例(26眼)经过6个月以上的术后随访，效果满意者18例(78.3%)，效果改善者5例(21.7%)。结论 利用提上睑肌组织瓣缩短是先天性上睑下垂手术失败者有效的治疗方法。
先天性上睑下垂不仅有碍美观，严重者影响视功能，其治疗方法以手术为主[1]，但部分患者用常规手术矫正不满意，本文应用改进的提上睑肌组织瓣缩短术治疗23例(26眼)先天性上睑下垂手术失败者，取得满意疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1991年8月～1998年1月因先天性上睑下垂手术失败在我科行再次手术病例23例(26眼)，男18例(20眼)，女5例(6眼)，年龄5～36岁(平均26.6岁)。本组病例中，以前曾行提上睑肌缩短术者16例(18眼)，利用额肌悬吊术者7例(8眼)，第2次手术均在前次手术后6个月以上。
1.2 手术方法 ①用美兰或龙胆紫在上睑皮肤画切口线，如对侧为双重睑者则可参考其皱襞高度，但一般较对侧正常眼睑皱襞略低1～1.5 cm。②2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合液加上适量1‰肾上腺素，作皮肤下浸润麻醉，1%的卡因作表面麻醉，小儿在全麻下进行。③术前画线作上睑皮肤切开，分离暴露睑板，尤其是切口下唇皮肤下组织尽量剪除，保证术后双重睑皱襞形成。④从睑板上端分离提上睑肌，尽量与下方结膜分开，但不要分破结膜，并向上分离至眶缘横韧带，内外侧亦尽量与周围粘连组织进行分离。⑤分离提上睑肌，从该肌前面纤维组织(包括提上睑肌筋膜及眶隔膜)由下向上分离一块厚度适中的组织瓣，并修剪内外侧成为长方形，此组织瓣牵拉时应具有较强力量，向上直达眶缘节制韧带。⑥于提上睑肌纤维组织瓣同一水平作内、中、外三对缩短缝线，先缝中央一对褥式缝线，下端固定于睑缘上4～5 mm脸板面上，同样方法作内、外二针褥式缝线。⑦将三对褥式缝线收紧后调整上睑缘高度与弧度，使双眼尽量对称，缝线结扎后，将缩短的肌肉连同筋膜组织剪除、修平。⑧皮肤按重睑术方法缝合，术毕加压包扎48 h，3 d后暴露创口，6 d拆除皮肤缝线。
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1.3 手术疗效标准 手术效果分为满意、改善与无改善三种。效果满意者是指双眼上睑对称或基本对称；改善者是指与术前相比患眼上睑有提高，但双眼仍有不对称；无改善者则指术后无改变。
2 结果
本组23例经6个月以上术后随访，效果满意者18例(78.3%)，改善者5例(21.7%)。术后有18眼闭眼时有轻度闭合不全，但没有暴露角膜，睡前涂抗生素眼膏，3个月后眼睑闭合不全消退。另有12例眼见皮下出血，多因术后包扎过松所致，经2～3周后吸收。此外，有3眼术后出现畏光、流泪及角膜上皮出现片状荧光素染色，经用抗生素眼水及抗生素眼膏等治疗后，1周内愈合。
3 讨论
先天性上睑下垂以手术治疗为主，手术的目的主要在于提高上睑，使视轴摆脱下垂上睑的干扰，同时达到美容效果[2]。手术方式可分三类：①采取提上睑肌腱端缩短与前移手术，以加强提上睑肌的作用；②利用额肌的作用；③利用上直肌的作用。现在常用的手术是提上睑肌缩短和额肌悬吊。而矫正上睑下垂符合生理性手术方式是提上睑肌缩短术[3]。在常规的提上睑肌缩短术中，常单纯分离并切断提上睑肌，然后将提上睑肌作褥式缝线固定于睑板上，并剪除多余的提上睑肌。对于提上睑肌肌力较差者，此手术方式矫正上睑下垂常常欠满意，对提上睑肌缩短术矫正不佳者，以往常采用借助额肌悬吊术(包括额肌瓣悬吊术)，但此类手术后易出现眼睑停滞现象，易发生暴露性角膜炎，不符合生理要求，亦有矫正不满意者。我们经过较长时间摸索，利用提上睑肌联合其前面纤维组织(包括其肌筋膜及眶隔膜等)，修剪成为一个联合肌肉纤维组织瓣，其优点是联合组织瓣具有一定厚度，牵拉力强，做缩短缝线时不易撕破，既可直接利用提上睑肌收缩抬起上睑，又可间接利用眶隔膜联合牵拉抬睑，因为在解剖关系上眶隔膜的上方和额肌有一定联系，故可联合额肌收缩力量帮助提高上睑。本文23例(26眼)提上睑肌缩短术与额肌悬吊术失败后用提上睑肌组织瓣缩短治疗，大部份达到满意疗效，而且未出现严重并发症。
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吴邦安等[4]报道利用提上睑肌组织瓣治疗重度上睑下垂，其手术采用内外相结合的切口方法，我们在临床实践中发现，采用内外相结合切口，容易发生术后穹窿部结膜水肿脱出，而手术亦费时，我们采用单纯皮肤切口，术中尽量小心分离提上睑肌下的球结膜，配合在麻醉剂中加适量1‰肾上腺素，使手术野出血少，清晰，操作方便，且缩短了手术时间，减少了手术创伤，术后亦不易发生穹窿部结膜脱垂，本组病例中未有结膜水肿脱出发生。
本组病例都是第二次手术，瘢痕组织较多，因此要尽量清除睑板前面因上次手术所致瘢痕组织，皮肤切口可按原切口位置或稍低1 mm，切口下唇尤要尽量清除皮下组织及瘢痕组织，以利术后有较好重睑皱襞形成。对于眼睑皮肤原则上不切除，提上睑肌组织瓣缩短缝线依手术需要可适当增加1-2对，而组织瓣缩短程度一般是使上睑缘平12点方位角膜缘或稍高1～2 mm即可，不要太高。对于伴有上直肌功能不全者，手术矫正量一定要减少，否则易导致术后暴露性角膜炎。
参考文献
1 刘家琦，主编.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1984.220～221
2 徐乃江，主编.实用眼成形手术学.杭州：浙江科学技术出版社，1987.89～117
3 吴振中，主编.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1994.374～375
4 吴邦安，陶黎明，吴 涛.提上睑组织瓣缩短矫正上睑下垂.中国实用眼科杂志，1996，14：423, 百拇医药