妊娠糖尿病的运动疗法
作者：陈文华 朱文辉
单位：上海市第一人民医院 上海 200080
关键词：
现代康复990721
提要 妊娠糖尿病(GDM)是妊娠期常见的并发病之一，国外自90年代以来将运动疗法引入妊娠糖尿病的治疗。本文综述近年来有关GDM运动疗法的机制、运动方式、运动处方、运动时间的文献，表明运动疗法可以改善患者的胰岛素抵抗，减轻体重，预防动脉粥样硬化；安全有效的运动疗法对GDM患者可免除或减少胰岛素的使用。但由于妊娠期糖尿病的情况比较复杂，真正在临床上引入运动疗法还需要积累临床资料。
Abstract Gestational Diabetes Mellitus(GDM) is a common complication during pregnancy.Since 1990s,the therapeutic exercise has been introduced to treat GDM on abroad.The research articles were reviewed on mechanism of therapeutic exercise,exercise procedure,exercise prescription,exercise period about GDM.These data supported that exercise may improve the resistant of the patients with GDM to insulin,reduce the body weight,prevent atherosclerosis.The safe and effective exercise can reduce the amount of insulin or don't need insulin in the patients with GDM.The pathogenesis of GDM was so very complicated that the application of exercise to GDM patients need more clinical practice and more research data.
, 百拇医药
妊娠糖尿病(GDM)是妊娠期较常见的临床并发症之一。根据妊娠和糖尿病发病的先后顺序，可将其分为两大类：第一类为妊娠期糖尿病。此类糖尿病多数表现为Ⅱ型糖尿病，且大多数属此类型；第二类为糖尿病妇女妊娠，此类病人多为Ⅰ型糖尿病，通常患者在20岁以前就有了糖尿病病史。运动疗法主要适合于妊娠期糖尿病，其原理与运动对Ⅱ型糖尿病的治疗机理相同，运动疗法对肥胖的Ⅱ型糖尿病患者，其意义更为重大[1]。运动疗法又以安全有效为基本前提，因而在运动方式和治疗过程的监护上有特殊的要求。
国外90年代以来，运动疗法被引入妊娠期糖尿病的治疗，并得到广泛关注和认可。但在我国尚无报道。这主要是基于“运动对胎儿是否安全？”这样一种疑虑。美国自80年代起，在GDM的运动治疗上做了大量的实验及临床工作，经过许多的争论与研究，对运动训练作为妊娠糖尿病的一种治疗方法，得到专业组织的认可，美国糖尿病协会及美国妇产科学院均发表文章表明，运动不仅在妊娠糖尿病的治疗上，而且在其预防上都是一种值得选择的方法。有学者的研究结果显示，过度肥胖的孕妇需要运动，参加运动者比不参加运动者发生GDM的可能性[2]；还有实验结果表明运动能减少GDM妇女将来形成Ⅱ型糖尿病的危险性[3]。进入90年代，对适当的运动用于妊娠期合并糖尿病的治疗这一方法已趋于肯定，而且许多人开始把研究重点转移到运动维持正常血糖的机制和运动处方的研究上。
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1 运动疗法治疗妊娠糖尿病的机制
1.1 运动可以改善胰岛素抵抗 运动可以降低基础的和葡萄糖刺激的血清胰岛素水平，调节胰岛素受体，改善胰岛素敏感性，改善碳水化合物的利用[4]。从而改善胰岛素抵抗，使血糖水平趋于正常。RudermanN等的研究表明，适当的运动可以改善GDM患者葡萄糖耐受及减少其对胰岛素的要求。StermlichtE等通过对肌肉生理的研究发现，一块收缩的骨骼肌能增加它自身葡萄糖吸收的40倍，从而使整个身体的葡萄糖利用增加3～4倍[5]。
1.2 运动可以减轻体重 妊娠期糖尿病的高血糖除与胰岛素抵抗有关外，还与过度肥胖有关。因此，对GDM患者来说，任何可以改善胰岛素抵抗和帮助体重控制的治疗形成都有潜在的治疗作用。SternJS等的研究表明，运动结合饮食控制能起到减轻体重的作用。这与运动本身引起的热量消耗、运动后的产热作用及运动的心理效应有关[5]。很多研究表明，适当的运动可以改善情绪、减少忧郁、树立正面的自我形象，从而在某种程度上改善一些GDM患者对饮食控制及其它治疗的积极配合[6]。
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1.3 运动可以预防动脉粥样硬化 GDM患者容易并发动脉粥样硬化[7]。NeilBRuderman等的报道，有规律的锻炼可以降低GDM患者动脉粥样硬化疾病的发生率[8]。运动这一效果的基础可能是其能减少或防治高血胰岛素、胰岛素抵抗和/或腹内脂肪的增加。有规律的运动可以减少冠心病的危险因素，如高血压、HDL含量降低及高血甘油三脂。
运动对妊娠糖尿病的治疗也许还有其它机制，尚待进一步的探讨。
2 GDM患者的运动处方
在对GDM患者进行运动治疗的诸多研究中，所得的结果不尽相同，这除了所选择的病人的病情严重程度、开始参加运动的时间不大一致外，运动训练的方式、强度、频度及每次训练的时间以及总的训练时间都对结果产生影响。
2.1 运动方式 PeterBung等人的几篇论文中，采用了在躺卧着的功率车上进行运动[9]。LoisJovanovic-Peterson等则对GDM患者采用了5种不同的运动方式进行训练，来观察这些运动方式或对子宫活动的影响，并同时监护运动中母亲心率和胎儿心率及子宫活动的情况，这5种运动方式为：功率自行车；跑台；划船器；躺卧着的功率自行车；上肢功率计。研究结果表明：最安全的运动形式应该是不引起胎儿痛苦或子宫收缩的方式。上肢运动不会产生子宫收缩，但下肢运动有产生子宫收缩的倾向。作者认为：上肢功率计是最安全、最有效、最易被接受的运动方式。在其后的，几个研究中，单独采用了上肢功率计对GDM进行治疗观察，亦得出了同样的结论，并认为上肢功率计可以为GDM患者提供一个有效的治疗方法甚至取代某些患者的胰岛素治疗[10]。
, http://www.100md.com
2.2 运动强度 在上述的诸多研究中，其运动强度可概括为两种方法，即最大耗氧量(VmaxO2)减半法和靶心率法。前者先在躺卧着的功率自行车上进行症状限制性的VmaxO2试验，然后取其50%作为运动量，并每隔4周重复1次此试验来修改运动强度。后者的计算公式为：(220-年龄)×70%=靶心率，运动方式采用上肢功率计。
2.3 运动时间 运动时间由于运动方式的不同而有不同的研究报道。采用躺卧着的功率自行车运动的研究提出，每次运动的时间为45min，分3个15min进行，期间休息5min(此时作胎心监护)，每周3次[9]。而采用上肢功率计运动的研究提出，每次运动时间为20min，并同时监护运动中的胎心，母亲心率和子宫活动情况，每周3次[10]。还有研究提出，开始参加运动的孕期为27.86～32.86周，不得超过33周[11]。
2.4 家庭运动方案 为了加强治疗效果，适当的家庭运动也是不容忽视的。有研究提供了一种安全的运动方案[10]；患者在夜间看新闻联播时，坐在有坚固靠背的椅子上，边看电视边进行运动。其运动方式是从其食品柜里选择2磅一听的番茄酱或2磅一袋的面粉或其它食物。两手各拿一份，向上高举过头，双手交替各举5次，然后双臂同时上举，如此重复20min。到20min后患者可唱一段节奏适中的歌或曲子，用以检验锻炼的效果。如果患者不能一口气唱完一完整句子，那么就成功地达到了一次有氧锻炼的效果，反之，也就应该增加重物分量，直至负荷达到有氧锻炼效果。当然，其它的运动方案只要安全、有效，都可以采用并推广。
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上一世纪的治疗目标是只要从活着的母体中接生出一个活着的婴儿即可，21世纪的挑战则是要营造一个不使母亲、婴儿或后代因为过度肥胖、高血压及糖尿病的危险，而遭受血糖和胰岛素内环境紊乱侵害的母亲、婴儿环境。运动疗法在妊娠糖尿病方面的应用，是对达到这一目标所进行的有益的尝试：国外的研究表明，安全有效的运动方法对妊娠期糖尿病的妇女可免除或减少胰岛素的使用。但由于妊娠期糖尿病情况比较复杂，许多因素(如饮食控制、药物剂量等)对运动的结果都有直接的影响，如何设计观察方法、运动疗法的“安全性”和“有效性”及其依据等问题都需要进行仔细的研究和积累临床资料。这也正是需要我们做的工作。
参考文献
1 吴毅，范振华.糖尿病防治中的现代康复医疗观点.现代康复，1998，2(5)：401
2 American Diabetes Association,Position statement.Screening for diabetes.Diabetes Care,1989,12:(5)88～ 90
, 百拇医药
3 Manson JE,Nathon dm,Krderoski As,et al.A prospective study of exercise and incidence of diabetes among US male physician.JAMA,1992,268:63～ 67.
4 Pruett EDR,Maehlum S.Museudar exercise and metabolism in male juvenile Diabetes.Scand J Clin La lnuest,1973,32:139
5 Sternlicht E,Barnard RJ.Exercise and insulin stimulate skeletal muscle Glucose transpost through clitterent mechanism.Am J Physiol,1889,256:E227～E230
, 百拇医药
6 Zinmon B,Vranic M,Allisser AM,et al,The role of insulin in the metalolic response to exercise in diabetic man.Diabetes,1979,28(supple):76～81
7 Kannel WB,Mc Gee DL.Diala and cardiovaseudar disease in the Frammingham study.JAMA,1979,241:2035～38
8 Berger M Hagg S,Rudermann NB.Glucose metabolism in perbnsed skeletal muscle,interactions of insulin and exercise on gluco seuptake.Biochem J,1975,146:231～238
, 百拇医药
9 Peter Bung,Roal Artal.Gestatiunal Diabetes and Exercise:A Surveg.Seminars in pernatology 1996,20:328～33
10 Jois Diabetes during pregnancy.obstetrics and gynecology clinics of North American.1996,23:75～87.
11 Bung P,Artal R,Khodiguian N,et al.Exercise in gestational Diabetes:an optional therapeutic approach?Diabetes.1991,40(supple 2):182～185
(收稿日期：1999-04-29), http://www.100md.com
单位：上海市第一人民医院 上海 200080
关键词：
现代康复990721
提要 妊娠糖尿病(GDM)是妊娠期常见的并发病之一，国外自90年代以来将运动疗法引入妊娠糖尿病的治疗。本文综述近年来有关GDM运动疗法的机制、运动方式、运动处方、运动时间的文献，表明运动疗法可以改善患者的胰岛素抵抗，减轻体重，预防动脉粥样硬化；安全有效的运动疗法对GDM患者可免除或减少胰岛素的使用。但由于妊娠期糖尿病的情况比较复杂，真正在临床上引入运动疗法还需要积累临床资料。
Abstract Gestational Diabetes Mellitus(GDM) is a common complication during pregnancy.Since 1990s,the therapeutic exercise has been introduced to treat GDM on abroad.The research articles were reviewed on mechanism of therapeutic exercise,exercise procedure,exercise prescription,exercise period about GDM.These data supported that exercise may improve the resistant of the patients with GDM to insulin,reduce the body weight,prevent atherosclerosis.The safe and effective exercise can reduce the amount of insulin or don't need insulin in the patients with GDM.The pathogenesis of GDM was so very complicated that the application of exercise to GDM patients need more clinical practice and more research data.
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妊娠糖尿病(GDM)是妊娠期较常见的临床并发症之一。根据妊娠和糖尿病发病的先后顺序，可将其分为两大类：第一类为妊娠期糖尿病。此类糖尿病多数表现为Ⅱ型糖尿病，且大多数属此类型；第二类为糖尿病妇女妊娠，此类病人多为Ⅰ型糖尿病，通常患者在20岁以前就有了糖尿病病史。运动疗法主要适合于妊娠期糖尿病，其原理与运动对Ⅱ型糖尿病的治疗机理相同，运动疗法对肥胖的Ⅱ型糖尿病患者，其意义更为重大[1]。运动疗法又以安全有效为基本前提，因而在运动方式和治疗过程的监护上有特殊的要求。
国外90年代以来，运动疗法被引入妊娠期糖尿病的治疗，并得到广泛关注和认可。但在我国尚无报道。这主要是基于“运动对胎儿是否安全？”这样一种疑虑。美国自80年代起，在GDM的运动治疗上做了大量的实验及临床工作，经过许多的争论与研究，对运动训练作为妊娠糖尿病的一种治疗方法，得到专业组织的认可，美国糖尿病协会及美国妇产科学院均发表文章表明，运动不仅在妊娠糖尿病的治疗上，而且在其预防上都是一种值得选择的方法。有学者的研究结果显示，过度肥胖的孕妇需要运动，参加运动者比不参加运动者发生GDM的可能性[2]；还有实验结果表明运动能减少GDM妇女将来形成Ⅱ型糖尿病的危险性[3]。进入90年代，对适当的运动用于妊娠期合并糖尿病的治疗这一方法已趋于肯定，而且许多人开始把研究重点转移到运动维持正常血糖的机制和运动处方的研究上。
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1 运动疗法治疗妊娠糖尿病的机制
1.1 运动可以改善胰岛素抵抗 运动可以降低基础的和葡萄糖刺激的血清胰岛素水平，调节胰岛素受体，改善胰岛素敏感性，改善碳水化合物的利用[4]。从而改善胰岛素抵抗，使血糖水平趋于正常。RudermanN等的研究表明，适当的运动可以改善GDM患者葡萄糖耐受及减少其对胰岛素的要求。StermlichtE等通过对肌肉生理的研究发现，一块收缩的骨骼肌能增加它自身葡萄糖吸收的40倍，从而使整个身体的葡萄糖利用增加3～4倍[5]。
1.2 运动可以减轻体重 妊娠期糖尿病的高血糖除与胰岛素抵抗有关外，还与过度肥胖有关。因此，对GDM患者来说，任何可以改善胰岛素抵抗和帮助体重控制的治疗形成都有潜在的治疗作用。SternJS等的研究表明，运动结合饮食控制能起到减轻体重的作用。这与运动本身引起的热量消耗、运动后的产热作用及运动的心理效应有关[5]。很多研究表明，适当的运动可以改善情绪、减少忧郁、树立正面的自我形象，从而在某种程度上改善一些GDM患者对饮食控制及其它治疗的积极配合[6]。
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1.3 运动可以预防动脉粥样硬化 GDM患者容易并发动脉粥样硬化[7]。NeilBRuderman等的报道，有规律的锻炼可以降低GDM患者动脉粥样硬化疾病的发生率[8]。运动这一效果的基础可能是其能减少或防治高血胰岛素、胰岛素抵抗和/或腹内脂肪的增加。有规律的运动可以减少冠心病的危险因素，如高血压、HDL含量降低及高血甘油三脂。
运动对妊娠糖尿病的治疗也许还有其它机制，尚待进一步的探讨。
2 GDM患者的运动处方
在对GDM患者进行运动治疗的诸多研究中，所得的结果不尽相同，这除了所选择的病人的病情严重程度、开始参加运动的时间不大一致外，运动训练的方式、强度、频度及每次训练的时间以及总的训练时间都对结果产生影响。
2.1 运动方式 PeterBung等人的几篇论文中，采用了在躺卧着的功率车上进行运动[9]。LoisJovanovic-Peterson等则对GDM患者采用了5种不同的运动方式进行训练，来观察这些运动方式或对子宫活动的影响，并同时监护运动中母亲心率和胎儿心率及子宫活动的情况，这5种运动方式为：功率自行车；跑台；划船器；躺卧着的功率自行车；上肢功率计。研究结果表明：最安全的运动形式应该是不引起胎儿痛苦或子宫收缩的方式。上肢运动不会产生子宫收缩，但下肢运动有产生子宫收缩的倾向。作者认为：上肢功率计是最安全、最有效、最易被接受的运动方式。在其后的，几个研究中，单独采用了上肢功率计对GDM进行治疗观察，亦得出了同样的结论，并认为上肢功率计可以为GDM患者提供一个有效的治疗方法甚至取代某些患者的胰岛素治疗[10]。
, http://www.100md.com
2.2 运动强度 在上述的诸多研究中，其运动强度可概括为两种方法，即最大耗氧量(VmaxO2)减半法和靶心率法。前者先在躺卧着的功率自行车上进行症状限制性的VmaxO2试验，然后取其50%作为运动量，并每隔4周重复1次此试验来修改运动强度。后者的计算公式为：(220-年龄)×70%=靶心率，运动方式采用上肢功率计。
2.3 运动时间 运动时间由于运动方式的不同而有不同的研究报道。采用躺卧着的功率自行车运动的研究提出，每次运动的时间为45min，分3个15min进行，期间休息5min(此时作胎心监护)，每周3次[9]。而采用上肢功率计运动的研究提出，每次运动时间为20min，并同时监护运动中的胎心，母亲心率和子宫活动情况，每周3次[10]。还有研究提出，开始参加运动的孕期为27.86～32.86周，不得超过33周[11]。
2.4 家庭运动方案 为了加强治疗效果，适当的家庭运动也是不容忽视的。有研究提供了一种安全的运动方案[10]；患者在夜间看新闻联播时，坐在有坚固靠背的椅子上，边看电视边进行运动。其运动方式是从其食品柜里选择2磅一听的番茄酱或2磅一袋的面粉或其它食物。两手各拿一份，向上高举过头，双手交替各举5次，然后双臂同时上举，如此重复20min。到20min后患者可唱一段节奏适中的歌或曲子，用以检验锻炼的效果。如果患者不能一口气唱完一完整句子，那么就成功地达到了一次有氧锻炼的效果，反之，也就应该增加重物分量，直至负荷达到有氧锻炼效果。当然，其它的运动方案只要安全、有效，都可以采用并推广。
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上一世纪的治疗目标是只要从活着的母体中接生出一个活着的婴儿即可，21世纪的挑战则是要营造一个不使母亲、婴儿或后代因为过度肥胖、高血压及糖尿病的危险，而遭受血糖和胰岛素内环境紊乱侵害的母亲、婴儿环境。运动疗法在妊娠糖尿病方面的应用，是对达到这一目标所进行的有益的尝试：国外的研究表明，安全有效的运动方法对妊娠期糖尿病的妇女可免除或减少胰岛素的使用。但由于妊娠期糖尿病情况比较复杂，许多因素(如饮食控制、药物剂量等)对运动的结果都有直接的影响，如何设计观察方法、运动疗法的“安全性”和“有效性”及其依据等问题都需要进行仔细的研究和积累临床资料。这也正是需要我们做的工作。
参考文献
1 吴毅，范振华.糖尿病防治中的现代康复医疗观点.现代康复，1998，2(5)：401
2 American Diabetes Association,Position statement.Screening for diabetes.Diabetes Care,1989,12:(5)88～ 90
, 百拇医药
3 Manson JE,Nathon dm,Krderoski As,et al.A prospective study of exercise and incidence of diabetes among US male physician.JAMA,1992,268:63～ 67.
4 Pruett EDR,Maehlum S.Museudar exercise and metabolism in male juvenile Diabetes.Scand J Clin La lnuest,1973,32:139
5 Sternlicht E,Barnard RJ.Exercise and insulin stimulate skeletal muscle Glucose transpost through clitterent mechanism.Am J Physiol,1889,256:E227～E230
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6 Zinmon B,Vranic M,Allisser AM,et al,The role of insulin in the metalolic response to exercise in diabetic man.Diabetes,1979,28(supple):76～81
7 Kannel WB,Mc Gee DL.Diala and cardiovaseudar disease in the Frammingham study.JAMA,1979,241:2035～38
8 Berger M Hagg S,Rudermann NB.Glucose metabolism in perbnsed skeletal muscle,interactions of insulin and exercise on gluco seuptake.Biochem J,1975,146:231～238
, 百拇医药
9 Peter Bung,Roal Artal.Gestatiunal Diabetes and Exercise:A Surveg.Seminars in pernatology 1996,20:328～33
10 Jois Diabetes during pregnancy.obstetrics and gynecology clinics of North American.1996,23:75～87.
11 Bung P,Artal R,Khodiguian N,et al.Exercise in gestational Diabetes:an optional therapeutic approach?Diabetes.1991,40(supple 2):182～185
(收稿日期：1999-04-29), http://www.100md.com