脑卒中康复的治疗进展
作者：郭志英
单位：陕西省康复中心 西安 710068
关键词：
现代康复990720
本文综述了脑卒中早期临床方面的防治康复作用及早期康复对运动功能恢复的重要性，探讨临床与康复紧密结合的成效，有益于减少卒中后并发症的发生，缩短病人恢复的住院周期，降低致残率。
近年来，文献陆续报道和证明脑卒中的康复主要在临床及时有效治疗基础上，科学规范地早期应用康复医疗方法和手段确能显著降低脑卒中致残率，减少卒中后并发症的发生，益于病人整体康复[1～3]。基于现今脑卒中康复研究现状和发展趋势来看，综合国外文献，脑卒中康复的研究已由以往单纯的卒中恢复期康复转向急性期综合性早期康复；包括首发预防、继发预防、急救治疗、康复医疗、神经保护等具体原则与措施[4、5]。尤为关注的是脑卒中是临床实验性观察更趋重视临床康复的紧密结合，即以提高病人生存质量为最终康复目的，通常以康复医学整体性医疗协调活动指导和评价方法学的应用，科学规范地锻炼提高脑卒中病人功能适应性，从而达到预防和控制神经功能障碍的进展。本文拟就这方面作一简述。
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1 脑卒中急性期早期临床康复的作用
脑卒中急性期的早期康复工作近年来已得到临床广泛的关注和研究。证明在6h治疗时间窗内实施有效治疗，受损脑组织尚可获得救治[6]。通常脑卒中最理想的预后力争发病后的头1～2h内病人就能急诊入院，处于专业治疗机构工作人员的监护和治疗之中。此阶段需要重视神经缺损程度的评价，应用姿势疗法预防异常运动模式的作用。总之，脑卒中的早期康复是以综合性的有价值而又有效的治疗益于病人预后为原则的。同时亦需要考虑到如条件允许，至少应进行CT扫描、Doppler扫描、ECG和血常规等检查。一般治疗也应尽早(甚至在CT扫描检查之前开始)以防治和减免急性脑卒中的并发症。因为，在演进中的脑病灶周边半暗区(带)，仍存在有部分血流灌注，区内的突触传递虽受到完全抑制，但细胞仍具有传导性，因而这一区域内的神经功能是有可能被挽救的，但医疗干预必须迅速。一些PET的研究结果显示，虽然半暗区内的脑细胞可存活48h，但其代谢活动却可较早地发生不可逆的变化，只有非常早期的综合治疗才是有效的，提示脑卒中发生后的“治疗时间窗”仅为数小时。临床上应很好地抓住这个时机，尽职尽责地处理好病人，争取最好的治疗效果。一般认为，脑卒中后的脑细胞由于能量储备耗竭所诱发的酸中毒和能量型离子泵功能丧失，可导致神经细胞的去极化，钙离子通过电压控制的钙离子通道内流，同时伴有兴奋性神经传导介质谷氨酸的释放，谷氨酸激活多种受体介导的通道，引起细胞内钙离子的升高，进一步造成毒性酶类激活和形成NO和自由基。导致半暗区内生化过程的加剧和病灶的扩大[7]。因此，改善脑损害区域神经元细胞功能障碍即为恢复神经功能的关键。临床早期须在6h治疗窗这一特定的时间内实施有效治疗，受损脑细胞的能量储备，血流灌注量及离子梯度会得到逐渐恢复，亦能改善受损脑组织区域所引发的继发性损害[7]。同时不失时机地合理采用康复医疗技术，着眼于并发症的预防，促使病人早期的神经功能缺损产生功能性适应锻炼，从而获得适合患者功能恢复的运动模式。现今认为脑卒中运动功能的恢复大多需要主动运动作用为本体感受传入信息，以促进整体运动功能的协调恢复。最初的运动功能恢复很可能就是向心性传入本体感觉刺激功能的恢复。在早期康复中，神经细胞团具有潜在地发育成新整体的功能。即能降低单突性与多突性反射，抑制神经肌肉接头处递质的释放，表现酶分子功能，促使肌痉挛状态缓慢，张力降低，异常运动模式获得控制。在异常运动模式的前期和中期，以激活本体感受器及皮肤感觉的输入，恢复和建立脑细胞功能重组的反馈通路，以达到大脑可塑性在时间序列上与肢体随意运动同步，促进随意运动中受损的神经运动反射回路形成新的联系；到后期当脑细胞功能重建时，即运动模式中的共同运动向分离运动转化过程中的神经联系改道，促使靶运动的自主发育单位产生新的本体感觉，恢复至正常运动模式[8、9]。通过临床的实践验证，有人提出将急性缺血性脑中风的“治疗时间窗”缩短至2h的观念，并迅速作出反应和采取积极的医疗手段，确能显著提高早期康复疗效，减少中风后并发症的发生，缩短住院日和降低医疗费用[10]。
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2 脑卒中临床康复结合的成效
在临床上，常可见到同一性质的脑卒中，即使同一模式的常规治疗，其效果都可能不一样，有的因时机或方法掌握不当，甚至造成相反的不良后果。究其原因是多方面的，其中重要之一是未能依据各个患者的具体情况，来确定最佳的治疗方案。因此，临床康复要考虑卒中的诸多病因、病变部位及大小、复杂的病理生理改变及影响预后的各种因素。
例如，脑卒中临床早期预防性康复的目标应趋向纠正微循环代谢障碍，预防因血粘度高、血脂异常、血压不稳定、心理失衡、植物神经功能紊乱或亢进导致中风的发生。对可引致进展性血循环代谢障碍和临床发病的危险因素进行健康宣传咨询教育，尤其是有心理障碍者应分别采用疏导及耐心细致解释等方式进行心理调节性治疗，循序诱导，消除紧张、恐惧、焦虑与抑郁等不良心理状态，调动患者树立战胜疾病与积极配合康复治疗的信心。纠正代谢障碍，宜着眼于危险因素(肥胖、吸烟、高血压、高粘血症、高血脂症等)的纠正。在常规药物治疗的基础上，强化心脑血管系统适应性机能的康复锻炼。
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对于住院患者需依据病情，如出血性脑卒中，进行脱水降低颅内压，改善脑代谢及对症治疗；缺血性脑卒中治疗以降低血粘度、红细胞和血小板聚集率，以及纤维蛋白原水平为基础，强化改善微循环，促进缺血区及周围水肿带的吸收或减轻缺血半暗带区神经元的损伤，从而促使临床症状和体征明显好转。与此同时，在病情趋于稳定情况下，早期康复介入神经发育学、神经生理学促进技术(PNF)以预防异常运动模式(痉挛状态)的出现。通常选用姿势疗法、被动或主动活动、步行矫正练习、肌肉群协调活动等循序渐进的康复治疗措施，可以明显阻止废用综合征或误用综合征的发生。一般情况在采取上述康复训练同时还要适宜地给予脑细胞功能复活剂或抗自由基，提高脑血流量的药物，亦能为脑细胞功能可塑性的恢复提供物质基础，通过轴突的侧支长芽促进脑功能重组。国外文献认为目前约有70%的脑卒中后病人尚处于恢复阶段，在进行综合治疗措施前，应先评价患者出院后整体的恢复情况，然后评测恢复阶段尚需解决的难点与重点问题，若属于住院阶段病情不稳定和并发症未得到有效控制而痉挛模式有所发展的功能恢复问题，当是以纠正脑损害病理过程，改善脑血流量，恢复ADL能力，提高机体的功能活性以及降低致残率等难点为重点。以缺血性脑卒中为例，肢体功能的恢复在发病后1～3月为最大限度，3月后因肢体挛缩形成使恢复变慢。临床上可考虑早期再灌注，其治疗方法的主要作用是恢复缺血性半影区的血供和神经元的功能，缩小缺血范围，激活缺血区尚存的神经元功能。文献表明，早期再灌注不仅不加重神经细胞水肿，反而可改善临床预后，益于卒中后3个月能充分恢复ADL能力[8、9]。此间采用对角线活动模式练习方法能促使肢体拮抗肌协调平衡地功能恢复。例如，偏瘫肢体动作的发展可以在屈伸肌分别占优势中交替改变，偏瘫患者上肢多以屈肌占优势应以训练伸肌为主，下肢多以伸肌占优势则应以训练屈肌为主。值得强调的是在功能性活动中不需要每一种运动模式的所有成分都参与或全范围的关节活动。另外，偏瘫步态的纠正与训练指导也是恢复期患者行走运动功能改善非常重要的环节。基于这个阶段的病人期望恢复的是眼前行走的功能，而不在乎以后是否会有满意的步态。为此很有必要在为病人选用助行器的形式及其所起的作用应与步态矫正要求相适应的问题上，除理学治疗以外，还需要多方面的人员参与，尤其是作业治疗师、护士、社会工作者和家庭护理员。实践证明，系统步态训练每周需有交互步态训练的计划且要结合日常生活动作生物力学改变的评价，以明确步态矫正治疗在恢复阶段整体运动功能康复中同样很重要。
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对于功能恢复尚稳定的病人仍需进行巩固性康复医疗一段时间，应以预防卒中的复发和进展为重点。从当今神经科领域研究的热点问题来看，神经介质变化与生化代谢障碍等方面的研究进展能对脑卒中康复有一定的理论支持作用。其抑制FFA的聚集，减轻脑水肿，降低死亡率和致残率的作用尤为重要，都将益于脑卒中临床后期患者的巩固性治疗和预防性康复。基于科学规范的临床与康复，绝大多患者能恢复ADL自理能力。
如丹麦哥本哈根市的脑卒中研究表明[1、9]，1197例脑卒中后患者运动功能恢复的时间进程和程度，95%的患者自发病至功能恢复需12.5周；85%患者于6周内ADL达到最佳程度。如轻型卒中的ADL恢复最快约8.5周，中型、重型和极重型卒中获最佳ADL能力的时间分别为13、17、20周，随访发现卒中患者的ADL能力恢复先于神经系统症状恢复约2周时间，这意味着卒中患者积极有效的早期康复、连续性康复对减少残疾、恢复功能和缩短住院日是较理想的。显见，脑卒中康复的研究明显地从单纯恢复期的治疗已进入到急性期临床与康复综合协调治疗的研究阶段。
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作者简介：郭志英(1937-),男，主任医师,教授，中国康复医学会脑血管病专业委员会常务副主委。享受国家特殊贡献专家津贴。主要从事脑血管病、风湿颈肩腰腿痛理疗与康复的研究。
参考文献
1 Jorgensen HS,et al.Outcome and time course of recovery in stroke part I:outcome,The copenhagen stroke study.Arch phys Med Rehabili,1995,76:399
2 WHO:Task force on stroke and other cerebrovascular disease.recomendation on stroke prevention,diagnosis and therapy.Stroke,1989， 20:1407～ 1431
, http://www.100md.com
3 郭俊.脑卒中康复治疗新进展.国外医学康复学分册，1994，14(1)：4
4 Bronner LL et al:Primary Prevention of stroke. New England Journal of Medicine ,1995,333:1392
5 Langton H.R.Rehabilition after stroke,Quarterly Journal of medicine.New Series,1990,76:659
6 Ginsberg MD,et al.The ischemic Penumbra injury thresholds and the therapeutic window for acute stroke,Annals of Neuro longy,1994,36:553
, 百拇医药
7 Small Dl,Buchan AM.Mechanisms of cerebral ischaemia:intra cellular cascades and therapeutic interventions.Journal of Car diothoracic and Vascular Anesthesia ,1996,10(1):139
8 Goldberg G,et al.Secongary prevention in stroke:A primary reha bilitation concern.Arch Phys Med Rehabil ,1988,69(1):32
9 郭俊.脑卒中后运动功能恢复的研究近况.国外医学康复分册，1997，17：145
10 The European Ad Hoc Consensus Group Optimising Intensive Care in Stroke:a European perspective-a report of AD Hoc Consensus Group Meeting.Cerebrovascular Diseases, 1997,7:113
(收稿日期：1999-04-13), 百拇医药
单位：陕西省康复中心 西安 710068
关键词：
现代康复990720
本文综述了脑卒中早期临床方面的防治康复作用及早期康复对运动功能恢复的重要性，探讨临床与康复紧密结合的成效，有益于减少卒中后并发症的发生，缩短病人恢复的住院周期，降低致残率。
近年来，文献陆续报道和证明脑卒中的康复主要在临床及时有效治疗基础上，科学规范地早期应用康复医疗方法和手段确能显著降低脑卒中致残率，减少卒中后并发症的发生，益于病人整体康复[1～3]。基于现今脑卒中康复研究现状和发展趋势来看，综合国外文献，脑卒中康复的研究已由以往单纯的卒中恢复期康复转向急性期综合性早期康复；包括首发预防、继发预防、急救治疗、康复医疗、神经保护等具体原则与措施[4、5]。尤为关注的是脑卒中是临床实验性观察更趋重视临床康复的紧密结合，即以提高病人生存质量为最终康复目的，通常以康复医学整体性医疗协调活动指导和评价方法学的应用，科学规范地锻炼提高脑卒中病人功能适应性，从而达到预防和控制神经功能障碍的进展。本文拟就这方面作一简述。
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1 脑卒中急性期早期临床康复的作用
脑卒中急性期的早期康复工作近年来已得到临床广泛的关注和研究。证明在6h治疗时间窗内实施有效治疗，受损脑组织尚可获得救治[6]。通常脑卒中最理想的预后力争发病后的头1～2h内病人就能急诊入院，处于专业治疗机构工作人员的监护和治疗之中。此阶段需要重视神经缺损程度的评价，应用姿势疗法预防异常运动模式的作用。总之，脑卒中的早期康复是以综合性的有价值而又有效的治疗益于病人预后为原则的。同时亦需要考虑到如条件允许，至少应进行CT扫描、Doppler扫描、ECG和血常规等检查。一般治疗也应尽早(甚至在CT扫描检查之前开始)以防治和减免急性脑卒中的并发症。因为，在演进中的脑病灶周边半暗区(带)，仍存在有部分血流灌注，区内的突触传递虽受到完全抑制，但细胞仍具有传导性，因而这一区域内的神经功能是有可能被挽救的，但医疗干预必须迅速。一些PET的研究结果显示，虽然半暗区内的脑细胞可存活48h，但其代谢活动却可较早地发生不可逆的变化，只有非常早期的综合治疗才是有效的，提示脑卒中发生后的“治疗时间窗”仅为数小时。临床上应很好地抓住这个时机，尽职尽责地处理好病人，争取最好的治疗效果。一般认为，脑卒中后的脑细胞由于能量储备耗竭所诱发的酸中毒和能量型离子泵功能丧失，可导致神经细胞的去极化，钙离子通过电压控制的钙离子通道内流，同时伴有兴奋性神经传导介质谷氨酸的释放，谷氨酸激活多种受体介导的通道，引起细胞内钙离子的升高，进一步造成毒性酶类激活和形成NO和自由基。导致半暗区内生化过程的加剧和病灶的扩大[7]。因此，改善脑损害区域神经元细胞功能障碍即为恢复神经功能的关键。临床早期须在6h治疗窗这一特定的时间内实施有效治疗，受损脑细胞的能量储备，血流灌注量及离子梯度会得到逐渐恢复，亦能改善受损脑组织区域所引发的继发性损害[7]。同时不失时机地合理采用康复医疗技术，着眼于并发症的预防，促使病人早期的神经功能缺损产生功能性适应锻炼，从而获得适合患者功能恢复的运动模式。现今认为脑卒中运动功能的恢复大多需要主动运动作用为本体感受传入信息，以促进整体运动功能的协调恢复。最初的运动功能恢复很可能就是向心性传入本体感觉刺激功能的恢复。在早期康复中，神经细胞团具有潜在地发育成新整体的功能。即能降低单突性与多突性反射，抑制神经肌肉接头处递质的释放，表现酶分子功能，促使肌痉挛状态缓慢，张力降低，异常运动模式获得控制。在异常运动模式的前期和中期，以激活本体感受器及皮肤感觉的输入，恢复和建立脑细胞功能重组的反馈通路，以达到大脑可塑性在时间序列上与肢体随意运动同步，促进随意运动中受损的神经运动反射回路形成新的联系；到后期当脑细胞功能重建时，即运动模式中的共同运动向分离运动转化过程中的神经联系改道，促使靶运动的自主发育单位产生新的本体感觉，恢复至正常运动模式[8、9]。通过临床的实践验证，有人提出将急性缺血性脑中风的“治疗时间窗”缩短至2h的观念，并迅速作出反应和采取积极的医疗手段，确能显著提高早期康复疗效，减少中风后并发症的发生，缩短住院日和降低医疗费用[10]。
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2 脑卒中临床康复结合的成效
在临床上，常可见到同一性质的脑卒中，即使同一模式的常规治疗，其效果都可能不一样，有的因时机或方法掌握不当，甚至造成相反的不良后果。究其原因是多方面的，其中重要之一是未能依据各个患者的具体情况，来确定最佳的治疗方案。因此，临床康复要考虑卒中的诸多病因、病变部位及大小、复杂的病理生理改变及影响预后的各种因素。
例如，脑卒中临床早期预防性康复的目标应趋向纠正微循环代谢障碍，预防因血粘度高、血脂异常、血压不稳定、心理失衡、植物神经功能紊乱或亢进导致中风的发生。对可引致进展性血循环代谢障碍和临床发病的危险因素进行健康宣传咨询教育，尤其是有心理障碍者应分别采用疏导及耐心细致解释等方式进行心理调节性治疗，循序诱导，消除紧张、恐惧、焦虑与抑郁等不良心理状态，调动患者树立战胜疾病与积极配合康复治疗的信心。纠正代谢障碍，宜着眼于危险因素(肥胖、吸烟、高血压、高粘血症、高血脂症等)的纠正。在常规药物治疗的基础上，强化心脑血管系统适应性机能的康复锻炼。
, http://www.100md.com
对于住院患者需依据病情，如出血性脑卒中，进行脱水降低颅内压，改善脑代谢及对症治疗；缺血性脑卒中治疗以降低血粘度、红细胞和血小板聚集率，以及纤维蛋白原水平为基础，强化改善微循环，促进缺血区及周围水肿带的吸收或减轻缺血半暗带区神经元的损伤，从而促使临床症状和体征明显好转。与此同时，在病情趋于稳定情况下，早期康复介入神经发育学、神经生理学促进技术(PNF)以预防异常运动模式(痉挛状态)的出现。通常选用姿势疗法、被动或主动活动、步行矫正练习、肌肉群协调活动等循序渐进的康复治疗措施，可以明显阻止废用综合征或误用综合征的发生。一般情况在采取上述康复训练同时还要适宜地给予脑细胞功能复活剂或抗自由基，提高脑血流量的药物，亦能为脑细胞功能可塑性的恢复提供物质基础，通过轴突的侧支长芽促进脑功能重组。国外文献认为目前约有70%的脑卒中后病人尚处于恢复阶段，在进行综合治疗措施前，应先评价患者出院后整体的恢复情况，然后评测恢复阶段尚需解决的难点与重点问题，若属于住院阶段病情不稳定和并发症未得到有效控制而痉挛模式有所发展的功能恢复问题，当是以纠正脑损害病理过程，改善脑血流量，恢复ADL能力，提高机体的功能活性以及降低致残率等难点为重点。以缺血性脑卒中为例，肢体功能的恢复在发病后1～3月为最大限度，3月后因肢体挛缩形成使恢复变慢。临床上可考虑早期再灌注，其治疗方法的主要作用是恢复缺血性半影区的血供和神经元的功能，缩小缺血范围，激活缺血区尚存的神经元功能。文献表明，早期再灌注不仅不加重神经细胞水肿，反而可改善临床预后，益于卒中后3个月能充分恢复ADL能力[8、9]。此间采用对角线活动模式练习方法能促使肢体拮抗肌协调平衡地功能恢复。例如，偏瘫肢体动作的发展可以在屈伸肌分别占优势中交替改变，偏瘫患者上肢多以屈肌占优势应以训练伸肌为主，下肢多以伸肌占优势则应以训练屈肌为主。值得强调的是在功能性活动中不需要每一种运动模式的所有成分都参与或全范围的关节活动。另外，偏瘫步态的纠正与训练指导也是恢复期患者行走运动功能改善非常重要的环节。基于这个阶段的病人期望恢复的是眼前行走的功能，而不在乎以后是否会有满意的步态。为此很有必要在为病人选用助行器的形式及其所起的作用应与步态矫正要求相适应的问题上，除理学治疗以外，还需要多方面的人员参与，尤其是作业治疗师、护士、社会工作者和家庭护理员。实践证明，系统步态训练每周需有交互步态训练的计划且要结合日常生活动作生物力学改变的评价，以明确步态矫正治疗在恢复阶段整体运动功能康复中同样很重要。
, 百拇医药
对于功能恢复尚稳定的病人仍需进行巩固性康复医疗一段时间，应以预防卒中的复发和进展为重点。从当今神经科领域研究的热点问题来看，神经介质变化与生化代谢障碍等方面的研究进展能对脑卒中康复有一定的理论支持作用。其抑制FFA的聚集，减轻脑水肿，降低死亡率和致残率的作用尤为重要，都将益于脑卒中临床后期患者的巩固性治疗和预防性康复。基于科学规范的临床与康复，绝大多患者能恢复ADL自理能力。
如丹麦哥本哈根市的脑卒中研究表明[1、9]，1197例脑卒中后患者运动功能恢复的时间进程和程度，95%的患者自发病至功能恢复需12.5周；85%患者于6周内ADL达到最佳程度。如轻型卒中的ADL恢复最快约8.5周，中型、重型和极重型卒中获最佳ADL能力的时间分别为13、17、20周，随访发现卒中患者的ADL能力恢复先于神经系统症状恢复约2周时间，这意味着卒中患者积极有效的早期康复、连续性康复对减少残疾、恢复功能和缩短住院日是较理想的。显见，脑卒中康复的研究明显地从单纯恢复期的治疗已进入到急性期临床与康复综合协调治疗的研究阶段。
, 百拇医药
作者简介：郭志英(1937-),男，主任医师,教授，中国康复医学会脑血管病专业委员会常务副主委。享受国家特殊贡献专家津贴。主要从事脑血管病、风湿颈肩腰腿痛理疗与康复的研究。
参考文献
1 Jorgensen HS,et al.Outcome and time course of recovery in stroke part I:outcome,The copenhagen stroke study.Arch phys Med Rehabili,1995,76:399
2 WHO:Task force on stroke and other cerebrovascular disease.recomendation on stroke prevention,diagnosis and therapy.Stroke,1989， 20:1407～ 1431
, http://www.100md.com
3 郭俊.脑卒中康复治疗新进展.国外医学康复学分册，1994，14(1)：4
4 Bronner LL et al:Primary Prevention of stroke. New England Journal of Medicine ,1995,333:1392
5 Langton H.R.Rehabilition after stroke,Quarterly Journal of medicine.New Series,1990,76:659
6 Ginsberg MD,et al.The ischemic Penumbra injury thresholds and the therapeutic window for acute stroke,Annals of Neuro longy,1994,36:553
, 百拇医药
7 Small Dl,Buchan AM.Mechanisms of cerebral ischaemia:intra cellular cascades and therapeutic interventions.Journal of Car diothoracic and Vascular Anesthesia ,1996,10(1):139
8 Goldberg G,et al.Secongary prevention in stroke:A primary reha bilitation concern.Arch Phys Med Rehabil ,1988,69(1):32
9 郭俊.脑卒中后运动功能恢复的研究近况.国外医学康复分册，1997，17：145
10 The European Ad Hoc Consensus Group Optimising Intensive Care in Stroke:a European perspective-a report of AD Hoc Consensus Group Meeting.Cerebrovascular Diseases, 1997,7:113
(收稿日期：1999-04-13), 百拇医药