消化道活体组织检查内镜下标本采集
作者：张学俭 丁志辉
单位：张学俭(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉(江苏省荣军医院)
关键词：消化道；活检；标本采集；内镜
现代康复990772
摘要 目的：总结消化道活体组织检查内镜下标本采集经验。方法：回顾分析2087例消化道内镜活检标本采集资料。结果：活检标本阳性率98.7%。结论：活检标本采集时，对不同部位，不同的疾病应采取不同的原则和技巧。
A Clinical Study on Endoscopic Biopsy Specimen
Collection for Gastrointestinal disease
, http://www.100md.com
Zhang Xuejian.
Yixing People's Hospital ,JiangSu Province,Yi Xing 214200
Abstract Objective： To summarize endoscopic biopsy specimen collection experiences for gastrointestinal disease.Method:A retrospective review of endoscopic specimen collection records of 2 087 patients with gastrointestinal disease was executed .Result:The positivity rate of biopsy specimen was 98.7% .Conclusion:Different principle and skills should be adopted based on biopsy position and disease character.
, 百拇医药
Key words A limentary canal Biopsy Specimen collection Endoscope
正确及时的诊断是防治疾病的重要前提，也是治疗疾病的最重要的手段前提。随现代化的检查设备的不断更新与发展，检查的方法、技术的科学化、诊断疾病的方法日趋进步，但病理检查的方法则是历来最基本的方法，活检是最基本的手段，而活检标本的收集，对其阳性率有直接的影响，本文总结了消化道活体组织检查内镜下标本采集经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共2087例，单纯性活检送病理检验51例，全瘤摘除收集标本后同时作病理检查的2036例，男性1518例，女性518例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁。
1.2 方法
1.2.1 细胞、组织标本采集方法 细胞刷刷洗或擦拭捻转法；内镜直视下冲洗法；直接吸引法；印片法。
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1.2.2 内镜下活检组织采集方法 钳取法；切取法。
1.2.3 内镜下息肉切除后标本收集方法 内镜连续吸引法；三爪钳钳取法；网兜形取出器兜取法。
1.3 病理结果 单纯活检51例，共取活检标本数106块，结果：息肉8例，炎性24例，溃疡18例，肿瘤1例，息肉均摘除同时送病理检验2036例。共检出3876颗息肉。病理检验报告诊断疾病类型：食管平滑肌瘤11例，静脉瘤81例，胃平滑肌瘤51例，神经纤维瘤3例，血管瘤2例，脂肪瘤2例，嗜酸细胞肉芽肿2例，异位胰腺2例，假性淋巴瘤2例。十二指肠异位胰腺1例，大肠平滑肌瘤8例，脂肪瘤3例，上、下消化道恶性肿瘤9例。活检标本阳性率98.7%。
2 讨论
2.1 病理检验与活体组织检查的定义
2.1.1 病理检验的定义：人体在患病时，除机能、代谢障碍外，常在相应的器官组织表现出一定的形态结构改变(病变)。临床医师采用手术方法或机械内镜钳除的方法取出其小块组织，以及采用刷拭法、洗涤法、吸取法、穿刺法等采取的新鲜组织细胞进行活检切片的加工制作及组织细胞涂片，在显微镜下观察，称之为病理检验。
, 百拇医药
2.1.2 活体组织检查的定义 由于病理检查时采用的组织标本是从病人的机体上切取的活体病变组织作为病理检查，用以协助临床确定疾病的诊断，故亦称活体组织检查，通常又称“活检”。
2.2 活检的意义 为临床有针对地采取防治措施提供依据，归纳如下：确定病变性质，特别是明确良恶性及类型；明确病变部位及组织来源，明确病灶侵犯程度，即边缘有无罹及；明确疾病发展阶段(早期或晚期)以及有无转移等，对于临床确定治疗方案和采取何种方法治疗，积极争取疗效，判断预后等有着极其重要的决定性意义和参考价值；为组织标本进一步检查或会诊及医疗纠纷法律鉴定提供依据。组织尚存活性能力时，由于病变性质明确，可及时决定是否需要再作下述研究，包括：特殊免疫反应(如乳腺肿瘤激素受体试验)；特殊组织包埋技术(如为电镜观察准备)等。
2.3 标本采集与收集注意事项
2.3.1 标本采集注意事项 隆起病灶其顶部(易于发生糜烂、恶变等)及其基底部(糜烂、微凹或粘膜粗糙、色泽改变等)处取活检;平坦性病灶应在病灶周边粘膜皱襞中断处及中央处取活检；胃癌时溃疡凹陷性病灶最常见，应在溃疡隆起边缘上特别是在结节性隆起顶部及溃疡缘内侧交界处下钳，组织坏死处取材癌阳性率低。为手术切除范围提供依据，同时还应在病灶距贲门3.0cm处(肿块型)4cm处(溃疡型)5cm处(浸润型)取材1～2块，单纯送病理活检。胃粘膜活检方法常用二种，即选择性活检及定位性活检法，为了判定或证实肉眼所见的病变的性质和程度，采用选择性活检，选择肉眼所见疾病最可疑或最显著的部位进行活检；为明确性质、分布范围及程度，可采用定位活检法，定位活检法有多种，如三处、四处、八处、九处及十二处活检等。三处活检法的取材部位为胃小弯、胃体中部小弯及胃体大弯各取一块胃粘膜组织；四处活检法的取材部位一般为胃窦小弯、胃角小弯、胃体中部小弯及胃体大弯各一块；八处活检法的取材部位为胃窦小弯、胃角小弯、胃体下部小弯及该处同一平面小弯以外最明显处，和胃体上部小弯、胃大弯各一取一块。九处活检法的取材部位为胃窦小弯、胃角小弯、胃体中部小弯该同一平面的胃前壁和胃后壁各取一块，还有十二处活检法，钳取时活检钳应尽可能与粘膜面垂直，取材最好深达粘膜肌层，早期胃癌的活检数量与阳性成正比，多块活检只1块甚至小部分为胃癌组织的情况并不多见。发现病灶不要急于下钳，应仔细观察病灶与周围粘膜的“地形”，第一块活检努力挑选阳性率最高处下钳，因为活检引起出血势必会影响其它活检的准确性，如能活检前熟悉病灶“地形”则在出血情况下仍能正确取材，除非病灶较小，一般活检6～8块。取材不应集中在一处，分散取材获得阳性标本的机会较多，如在凹陷性病变的内缘，取材时，应分别在其贲门缘、幽门缘、小弯缘及大弯缘夹取，不宜集中于一处。疑为胃硬癌、皮革型癌时，因癌肿多在粘膜下浸润，粘膜表面往往正常，在蠕动减弱、扩张差的区域反复深取活检方能取到阳性标本。
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2.3.2 内镜直视下息肉切除后标本收集的注意事项 用机械法摘除息肉后常需在纤维内镜下直接止血，因而对十二指肠息肉摘除后宜先将摘下的息肉放置于胃内，然后处理出血，否则摘下的息肉可被肠蠕动推入肠腔远端而无法回收。食道息肉摘除后可让其先进入胃内，方便即时止血。胃内息肉标本大多在粘液糊内，因此先应吸胃液，除了便于收集标本，更重要的是便于胃内操作。如在操作时不慎将切除息肉滑进肠腔，无法收集，为组织学检查确诊需要，可嘱病人排便时收集。退镜过程中视野一片红消失，又出现清晰视野，示息肉标本已脱落，应重新寻找标本并再吸取。表面不平时息肉标本很难被吸住，而过小的息肉又有可能被吸进纤维内镜的吸引管道，过大者又极易在退镜时刮落，而且吸住后在退镜时又不能对胃肠道继续进行观察，因此不仅研究如何切除息肉，而且如何收集标本同样是一个重要的课题。
2.4 内镜活检并发症与预防
2.4.1 咽喉损伤 多由于插镜时不规范，病人吞咽动作配合不协调引起。此外“循腔进镜“原则掌握与遵守不够，盲目插镜或暴力插镜，头部过后仰等原因。预防方法：活检插镜前将病人体位摆好，避免头部过分后仰，并与之沟通吞咽动作与插镜时的配合的重要性，使其消除顾虑和紧张感，插镜时禁止暴力插镜，盲目插镜，遵守“循腔进镜“原则多可避免咽喉部损伤。同时咽喉部损伤时，谨防引起继发感染，如咽部蜂窝组织炎或咽部脓肿形成，观察术后患者咽部疼痛、发热症状，注意抗生素的应用和局部处理。
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2.4.2 食管癌肿穿孔 插镜时不谨慎或盲目进镜，可导致食管癌肿病变处穿孔，特别是狭长处癌肿极易造成穿孔。康复方法：插镜前必须对患者食管病变是否为癌肿、溃疡、憩室，食管狭窄情况、部位等有一个基本的了解。术前食道钡检即可清楚。插镜时做到心中有数，防止和避免该类不应发生的并发症。一旦发生应及时处理，防止更为严重的其它并发症发生。
2.4.3 出血 活检时钳取组织过多过深均可引起出血，除此钳咬组织部位不当如憩室、溃疡底部、坏死灶底部、静脉曲张、血管瘤等也可引起出血。康复方法：正确掌握活检标本组织的数量、大小、取材部位，把握好深浅度，即时处理好创面，创面较大应喷洒止血类药物或电灼止血。取材部位避免憩室、溃疡，取材不易太深，正确辨别静脉曲张团块、血管瘤，严防误诊为病灶而误取标本，致取材标本无用而导致出血。术后半流质饮食2～3d。
2.4.4 拔镜困难 这种并发症比较少见，多见于使用过软的纤镜，软管部在高位反转时在胃内极度打弯，或滑入食管裂孔疝之疝囊中，或发生于胃扭转。此时切忌使用暴力，应在X线透视帮助下，利用调节旋钮及嘱病人呼吸，排除弯曲后，细心地退出纤维内镜。
, 百拇医药
2.4.5 非穿孔性气腹 Crlouberman报告，若内镜检查后由于大量注气，肠腔内压增加，在肠壁内某一薄弱部位可沿肠壁血管间隙进入肠壁内，形成肠壁内积气，在压力过高的情况上，气体还能穿过浆膜层，造成非穿孔性气腹。康复方法：在内镜进腔后尽量少注气，确需注气时应注意入量及排出量的平衡，多次注气、反复排气的方法较为合适，以防并发症。
2.4.6 腔内机械漏电 该种并发症极为少见，但仍有报告，多为机械故障，操作不当，内部灯泡漏电，端部镜面胃液泄漏等。预防方法：术前内镜机械检查要充分，无故障机械才可进腔，规范操作，在使用胃内照相机时，若端部镜面有胃液应擦净以防泄漏，内镜灯泡可发生漏电现象，应谨防。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药
单位：张学俭(江苏省宜兴市人民医院 宜兴 214200)；丁志辉(江苏省荣军医院)
关键词：消化道；活检；标本采集；内镜
现代康复990772
摘要 目的：总结消化道活体组织检查内镜下标本采集经验。方法：回顾分析2087例消化道内镜活检标本采集资料。结果：活检标本阳性率98.7%。结论：活检标本采集时，对不同部位，不同的疾病应采取不同的原则和技巧。
A Clinical Study on Endoscopic Biopsy Specimen
Collection for Gastrointestinal disease
, http://www.100md.com
Zhang Xuejian.
Yixing People's Hospital ,JiangSu Province,Yi Xing 214200
Abstract Objective： To summarize endoscopic biopsy specimen collection experiences for gastrointestinal disease.Method:A retrospective review of endoscopic specimen collection records of 2 087 patients with gastrointestinal disease was executed .Result:The positivity rate of biopsy specimen was 98.7% .Conclusion:Different principle and skills should be adopted based on biopsy position and disease character.
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Key words A limentary canal Biopsy Specimen collection Endoscope
正确及时的诊断是防治疾病的重要前提，也是治疗疾病的最重要的手段前提。随现代化的检查设备的不断更新与发展，检查的方法、技术的科学化、诊断疾病的方法日趋进步，但病理检查的方法则是历来最基本的方法，活检是最基本的手段，而活检标本的收集，对其阳性率有直接的影响，本文总结了消化道活体组织检查内镜下标本采集经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共2087例，单纯性活检送病理检验51例，全瘤摘除收集标本后同时作病理检查的2036例，男性1518例，女性518例，年龄18～74岁，平均年龄45.5岁。
1.2 方法
1.2.1 细胞、组织标本采集方法 细胞刷刷洗或擦拭捻转法；内镜直视下冲洗法；直接吸引法；印片法。
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1.2.2 内镜下活检组织采集方法 钳取法；切取法。
1.2.3 内镜下息肉切除后标本收集方法 内镜连续吸引法；三爪钳钳取法；网兜形取出器兜取法。
1.3 病理结果 单纯活检51例，共取活检标本数106块，结果：息肉8例，炎性24例，溃疡18例，肿瘤1例，息肉均摘除同时送病理检验2036例。共检出3876颗息肉。病理检验报告诊断疾病类型：食管平滑肌瘤11例，静脉瘤81例，胃平滑肌瘤51例，神经纤维瘤3例，血管瘤2例，脂肪瘤2例，嗜酸细胞肉芽肿2例，异位胰腺2例，假性淋巴瘤2例。十二指肠异位胰腺1例，大肠平滑肌瘤8例，脂肪瘤3例，上、下消化道恶性肿瘤9例。活检标本阳性率98.7%。
2 讨论
2.1 病理检验与活体组织检查的定义
2.1.1 病理检验的定义：人体在患病时，除机能、代谢障碍外，常在相应的器官组织表现出一定的形态结构改变(病变)。临床医师采用手术方法或机械内镜钳除的方法取出其小块组织，以及采用刷拭法、洗涤法、吸取法、穿刺法等采取的新鲜组织细胞进行活检切片的加工制作及组织细胞涂片，在显微镜下观察，称之为病理检验。
, 百拇医药
2.1.2 活体组织检查的定义 由于病理检查时采用的组织标本是从病人的机体上切取的活体病变组织作为病理检查，用以协助临床确定疾病的诊断，故亦称活体组织检查，通常又称“活检”。
2.2 活检的意义 为临床有针对地采取防治措施提供依据，归纳如下：确定病变性质，特别是明确良恶性及类型；明确病变部位及组织来源，明确病灶侵犯程度，即边缘有无罹及；明确疾病发展阶段(早期或晚期)以及有无转移等，对于临床确定治疗方案和采取何种方法治疗，积极争取疗效，判断预后等有着极其重要的决定性意义和参考价值；为组织标本进一步检查或会诊及医疗纠纷法律鉴定提供依据。组织尚存活性能力时，由于病变性质明确，可及时决定是否需要再作下述研究，包括：特殊免疫反应(如乳腺肿瘤激素受体试验)；特殊组织包埋技术(如为电镜观察准备)等。
2.3 标本采集与收集注意事项
2.3.1 标本采集注意事项 隆起病灶其顶部(易于发生糜烂、恶变等)及其基底部(糜烂、微凹或粘膜粗糙、色泽改变等)处取活检;平坦性病灶应在病灶周边粘膜皱襞中断处及中央处取活检；胃癌时溃疡凹陷性病灶最常见，应在溃疡隆起边缘上特别是在结节性隆起顶部及溃疡缘内侧交界处下钳，组织坏死处取材癌阳性率低。为手术切除范围提供依据，同时还应在病灶距贲门3.0cm处(肿块型)4cm处(溃疡型)5cm处(浸润型)取材1～2块，单纯送病理活检。胃粘膜活检方法常用二种，即选择性活检及定位性活检法，为了判定或证实肉眼所见的病变的性质和程度，采用选择性活检，选择肉眼所见疾病最可疑或最显著的部位进行活检；为明确性质、分布范围及程度，可采用定位活检法，定位活检法有多种，如三处、四处、八处、九处及十二处活检等。三处活检法的取材部位为胃小弯、胃体中部小弯及胃体大弯各取一块胃粘膜组织；四处活检法的取材部位一般为胃窦小弯、胃角小弯、胃体中部小弯及胃体大弯各一块；八处活检法的取材部位为胃窦小弯、胃角小弯、胃体下部小弯及该处同一平面小弯以外最明显处，和胃体上部小弯、胃大弯各一取一块。九处活检法的取材部位为胃窦小弯、胃角小弯、胃体中部小弯该同一平面的胃前壁和胃后壁各取一块，还有十二处活检法，钳取时活检钳应尽可能与粘膜面垂直，取材最好深达粘膜肌层，早期胃癌的活检数量与阳性成正比，多块活检只1块甚至小部分为胃癌组织的情况并不多见。发现病灶不要急于下钳，应仔细观察病灶与周围粘膜的“地形”，第一块活检努力挑选阳性率最高处下钳，因为活检引起出血势必会影响其它活检的准确性，如能活检前熟悉病灶“地形”则在出血情况下仍能正确取材，除非病灶较小，一般活检6～8块。取材不应集中在一处，分散取材获得阳性标本的机会较多，如在凹陷性病变的内缘，取材时，应分别在其贲门缘、幽门缘、小弯缘及大弯缘夹取，不宜集中于一处。疑为胃硬癌、皮革型癌时，因癌肿多在粘膜下浸润，粘膜表面往往正常，在蠕动减弱、扩张差的区域反复深取活检方能取到阳性标本。
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2.3.2 内镜直视下息肉切除后标本收集的注意事项 用机械法摘除息肉后常需在纤维内镜下直接止血，因而对十二指肠息肉摘除后宜先将摘下的息肉放置于胃内，然后处理出血，否则摘下的息肉可被肠蠕动推入肠腔远端而无法回收。食道息肉摘除后可让其先进入胃内，方便即时止血。胃内息肉标本大多在粘液糊内，因此先应吸胃液，除了便于收集标本，更重要的是便于胃内操作。如在操作时不慎将切除息肉滑进肠腔，无法收集，为组织学检查确诊需要，可嘱病人排便时收集。退镜过程中视野一片红消失，又出现清晰视野，示息肉标本已脱落，应重新寻找标本并再吸取。表面不平时息肉标本很难被吸住，而过小的息肉又有可能被吸进纤维内镜的吸引管道，过大者又极易在退镜时刮落，而且吸住后在退镜时又不能对胃肠道继续进行观察，因此不仅研究如何切除息肉，而且如何收集标本同样是一个重要的课题。
2.4 内镜活检并发症与预防
2.4.1 咽喉损伤 多由于插镜时不规范，病人吞咽动作配合不协调引起。此外“循腔进镜“原则掌握与遵守不够，盲目插镜或暴力插镜，头部过后仰等原因。预防方法：活检插镜前将病人体位摆好，避免头部过分后仰，并与之沟通吞咽动作与插镜时的配合的重要性，使其消除顾虑和紧张感，插镜时禁止暴力插镜，盲目插镜，遵守“循腔进镜“原则多可避免咽喉部损伤。同时咽喉部损伤时，谨防引起继发感染，如咽部蜂窝组织炎或咽部脓肿形成，观察术后患者咽部疼痛、发热症状，注意抗生素的应用和局部处理。
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2.4.2 食管癌肿穿孔 插镜时不谨慎或盲目进镜，可导致食管癌肿病变处穿孔，特别是狭长处癌肿极易造成穿孔。康复方法：插镜前必须对患者食管病变是否为癌肿、溃疡、憩室，食管狭窄情况、部位等有一个基本的了解。术前食道钡检即可清楚。插镜时做到心中有数，防止和避免该类不应发生的并发症。一旦发生应及时处理，防止更为严重的其它并发症发生。
2.4.3 出血 活检时钳取组织过多过深均可引起出血，除此钳咬组织部位不当如憩室、溃疡底部、坏死灶底部、静脉曲张、血管瘤等也可引起出血。康复方法：正确掌握活检标本组织的数量、大小、取材部位，把握好深浅度，即时处理好创面，创面较大应喷洒止血类药物或电灼止血。取材部位避免憩室、溃疡，取材不易太深，正确辨别静脉曲张团块、血管瘤，严防误诊为病灶而误取标本，致取材标本无用而导致出血。术后半流质饮食2～3d。
2.4.4 拔镜困难 这种并发症比较少见，多见于使用过软的纤镜，软管部在高位反转时在胃内极度打弯，或滑入食管裂孔疝之疝囊中，或发生于胃扭转。此时切忌使用暴力，应在X线透视帮助下，利用调节旋钮及嘱病人呼吸，排除弯曲后，细心地退出纤维内镜。
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2.4.5 非穿孔性气腹 Crlouberman报告，若内镜检查后由于大量注气，肠腔内压增加，在肠壁内某一薄弱部位可沿肠壁血管间隙进入肠壁内，形成肠壁内积气，在压力过高的情况上，气体还能穿过浆膜层，造成非穿孔性气腹。康复方法：在内镜进腔后尽量少注气，确需注气时应注意入量及排出量的平衡，多次注气、反复排气的方法较为合适，以防并发症。
2.4.6 腔内机械漏电 该种并发症极为少见，但仍有报告，多为机械故障，操作不当，内部灯泡漏电，端部镜面胃液泄漏等。预防方法：术前内镜机械检查要充分，无故障机械才可进腔，规范操作，在使用胃内照相机时，若端部镜面有胃液应擦净以防泄漏，内镜灯泡可发生漏电现象，应谨防。
(收稿日期：1999-04-24), 百拇医药