PDCA循环在促进脑血管病患者康复护理中的应用
作者：李小云 叶赛娟 张静
单位：广州第一军医大学珠江医院 广州 510282
关键词：PDCA；CVD；护理
现代康复990716
摘要 目的：提高急性期后脑血管病患者的生活质量，寻找脑血管病康复护理的新途径。方法：80例脑血管病患者进行计划(Plan)、实施(DO)、检查(Check)、处理(Action)循环康复护理。结果：80例患者经整套PDCA护理，机能障碍明显改善，提高了生活质量，减轻了家庭与社会负担。结论：PDCA循环的应用，可规范护理管理，提高脑血管病康复护理质量。
Role of PDCA Cyele in Improvement of Nursing in CVD patients
, http://www.100md.com
Li Xiaoyue, Ye Shaijuan,Zhang Jing.
The First Military Medical University Zhujiang Hospital,Guang Zhou 510282.
Abstract Objeetive:To improve the life quality of acuate cerebralvascular disease(CVD)patients and search for new approaches in CVD nursing .Methods :80 CVD patients were nursed according to plan,Do,Check,Action(PDCA)cycle.Results:Obvious improvement was seen in the function hindrance and life quality in all 80 CVD patients.Family and social burden was reliefed.Conclusion:This result suggests that the application of PDCA can standardize and improve thequality of nuring in CVD patients.
, 百拇医药
Key words PDCA CVD Nurse
PDCA是美国统计质量管理专家戴明提出的全面质量管理模式，它反映了作好任何一项工作都必须经过的四个阶段，即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)。脑血管病是神经系统的常见病，往往起病急骤，且恢复缓慢，急性期过后的幸存者，大多都遗留有不同程度的后遗症，失去生活自理能力，不但病人痛苦，而且给家庭、社会造成负担。为了提高急性期后脑血管病患者的生活质量，本科对80例脑血管病患者运用PDCA循环方法进行康复护理，收到一定的效果。具体做法介绍如下。
1 康复计划阶段
1.1 分析产生困难，出现问题的原因 首先，护理人员编制尚不能满足临床护理工作需要，所以临床护士必须在超负荷工作的同时，对脑血管病患者行康复护理；其次，护理学历有限，外出参观、学习机会少，造成康复知识的欠缺；另外，急性期过后的脑血管病患者一旦意识恢复(脑梗塞病人无意识障碍)，发现自己肢体瘫痪或失语症状时，普遍出现悲观失望、焦虑、易激惹等负性情绪。有些病前性格、自尊心强的患者，或许还存在着自杀倾向；还有些担心久卧病床，子女不孝，遭家人嫌弃，再加上对病情不了解，丧失治疗信心，焦虑不安、无所适从、悲观、孤独，不配合护士工作。
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1.2 针对影响因素，制定措施，寻求解决办法 首先护理人员由14名增至18名，并对责任护士，助理护士进行合理分工；邀请康复理疗师进行临床指导；选派技术骨干外出进修、学习。另外，对病人进行入院评估，针对病人不同的心理及言语、肢体功能障碍的程度，制定出相应的康复训练计划。
2 实施阶段
2.1 急性期临床护理 发病初期，嘱病人卧床休息，昏迷病人头偏向一侧，并做好口腔、会阴及皮肤的护理，预防三组并发症，瘫痪肢体处于功能位，防止畸形，及时吸氧，建立静脉通道，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化。
2.2 急性期心理及情感障碍的护理 情绪好坏与疾病有很大关系，良好积极的情绪可以增进食欲，改善睡眠，提高药效，反之则使病情恶化，因此，当病人对疾病缺乏了解，并对身体遗留下来的机能障碍不能正确理解，甚至不能接受而产生急躁、忧虑、恐惧及自卑心理时，护士应认真做好病人的思想工作，并介绍些简单的医学常识及其它病人康复的病例，再加上亲属的关心，体贴和细心照顾，使病人丢掉自卑、恐惧心理，产生安全感，增加康复的信心。康复锻炼过程中，对病人的每一点进步都要及时给予肯定，并避免不良因素的刺激。
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2.3 肢体功能锻炼
2.3.1体位护理 瘫痪发生后，肢体功能能否恢复，除了取决于脑部病变严重程度以及抢救是否及时、有效外，还与主动运动恢复前瘫痪肢体能否保持良好的功能状态有关。因此，从病人入院起，便要保持瘫痪肢体的功能位，以防发生挛缩、畸形，并避免受压，常翻身，预防褥疮发生。卧位多采用仰卧位及健侧卧位。
2.3.2 躯干训练 病情稳定后，护士应协助病人多做翻身运动，向患侧翻身时，鼓励病人用健侧肢体抓住对侧档，用力带动全身翻至对侧。床上翻身是一种胸腹、腰部及躯干肌肉的运动，为自主坐卧活动打基础。
2.3.3 四肢关节训练 四肢活动是离床活动的基础，卧床期间，护士协助患者在床上做水平移动，随后行抬举、伸缩活动，并行大小关节的主动与被动运动。肩关节重点行上臂上举和臂屈及自外而内旋肩运动，预防和改变肩关节强直位；肘关节重点行前屈后伸和内外旋转活动，伸屈之前轻轻柔软肘关节周围，减少伸屈时掣痛，预防屈肌挛缩，引起肘关节内收卷屈成钩状；掌指关节重点行握拳和开掌活动，如：抓棒、练健身球等，预防和改变手屈肌痉挛，造成掌指关节卷屈，痉挛强硬；髋关节多作屈伸抬高运动，预防褥疮、肌肉萎缩及下肢内旋；膝关节多作屈伸活动，卧床时膝窝下加一垫物，减少膝关节外收卷屈现象；踝关节由于内侧屈肌痉挛，易使踝关节强直，掌趾过伸，形成“马蹄足”。训练时应左手托住患趾踝上，右后抓住掌趾前端，做有节律后运动。通过上述大小关节活动，下肢功能恢复较快，上肢较慢，最难恢复的是掌指关节和踝关节，训练中我们加用中草药水热洗、针灸、推拿等，取得一定的疗效。
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2.3.4 坐站走的训练 坐位练习，当患者能自主翻身时，就鼓励和帮助病人坐起活动。坐位采用抗痉挛体位，尽量让患者坐直，背后放置枕头，患侧肘关节伸直，双手十字交叉相握放于床前桌上，避免患侧上肢悬吊于身边，引起肩关节半脱位、肩手综合征等合并症。坐起时先抬高床头30℃，15～30min后，开始逐渐抬高床头和持续时间，防止直立性低血压，帮助病人床边坐位，健手扶床栏，两腿下垂或椅坐位，增加脊髓骨和髋关节间的肌肉、韧带功能和坐位平衡能力，病人坐位靠健手持匙可以自行用餐，洗脸、刷牙等；站立位练习，护士站在患侧保护，让病人将身体靠床边，健手扶床栏，身体重心置于健侧，然后逐渐将重心移向患侧，反复练习直到独立站立；行走练习，护士站于患侧，病人健手持手杖。嘱病人先出手杖，迈患腿，向患侧移动身体重心，护士辅助患腿膝关节支撑重量，再迈健侧，完成一个步行周期，反复多次练习，直到独立行走。
2.4 语言功能训练 脑血管病后的失语多由左侧大脑半球特定的言语区域受损所致，主要分为三种：运动性失语，主要症状为理解正常，发音障碍，发音失常，不流畅，语调失常等；感觉性失语；主要症状为理解障碍，能听见声音，辩认字形，但不知其意义；混合性失语，二者兼有。语言是表达思维和心灵活动的重要的手段，伴有失语的患者是渴望恢复言语交往能力的。因此，针对病人不同的情况，对语言的训练越早越好。在临床观察中发现，语言比肢体功能恢复更为缓慢，主要由于不少患者病后出现智能减退，理解和掌握发音要领较慢。因此，训练必须有一定的耐心，从单音、单字开始逐步过度到短词、短句、继而进行复述、命名、读写训练。对构音障碍者先由护士带动作模仿性发音训练，随后叫病人面对镜子练习发音，先练单音，后练双音和多音，并可结合生活中的常用词练习，多次重复，加强记忆。
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3 检查阶段
3.1 检查标准 根据计划要求，结合临床工作，制定全面、细致的检查标准。共分8项，包括：康复组织工作的落实、完成康复计划情况、康复医护人员的医德医风、护士素质、病人言语功能恢复程度、病人自理能力提高程度、病人住院期间的心理变化、护理文书记录情况等。
3.2 检查方法 按计划要求，首先让病人填表，自我检查恢复情况；其次进行住院中与出院评估，与入院时进行对比；最后请康复及神经科专家亲临检查、指导，肯定成绩，指出问题。并不定期的召开患者及家属座谈会，聆听意见，由患者和家属评选出优秀的康复护士。全面了解病人康复情况及康复护理实施情况。
4 总结处理阶段
根据检查结果进行总结，把成功的经验和存在的不足，当作推动下一个循环的动力和依据。
4.1 肯定成绩从病人入院评估到住院期间的检查至出院健康指导，形成一整套的整体康复护理，使护士工作随时做到心中有数，有的放矢，加强了责任心，提高了工作积极性；通过护理机能障碍不同、程度不等的病人，加强了康复理论知识的学习，积累了工作经验；病人通过接受整套的康复护理，遗留的机能障碍，在很大程度上得以改善。既提高了病人的生活质量，又减轻了家庭及社会的负担。
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4.2 存在的问题虽增加了护士人数，但由于学历层次不同，康复知识欠缺，康复工作还不够尽善尽美；护士从治疗到基础护理、临床护理以及整体护理病历的书写记录，工作任务繁重，占用时间长，用于康复护理的时间不够多。
4.3 下一个循环需待解决的问题挑选护士专门培训，重点从事康复护理工作；责任护士分管的床位数应相对缩减，抽出更多的时间用于康复护理；提高护士素质，增强所有护士的康复观念，使人人都参与康复护理工作。
参考文献
1 田秀杰.PDCA循环在院内感染管理工作中的应用.中国医院管理，1991，11(7)：40
2 益艳文.急性脑血管病患者的专科护理及康复护理.中风与神经疾病杂志，1995，12(1)：61
3 张清丽.脑血管病后完全性失语的治疗.中国康复医学杂志，1992，8(2)：64
(收稿日期：1998-11-09), 百拇医药
单位：广州第一军医大学珠江医院 广州 510282
关键词：PDCA；CVD；护理
现代康复990716
摘要 目的：提高急性期后脑血管病患者的生活质量，寻找脑血管病康复护理的新途径。方法：80例脑血管病患者进行计划(Plan)、实施(DO)、检查(Check)、处理(Action)循环康复护理。结果：80例患者经整套PDCA护理，机能障碍明显改善，提高了生活质量，减轻了家庭与社会负担。结论：PDCA循环的应用，可规范护理管理，提高脑血管病康复护理质量。
Role of PDCA Cyele in Improvement of Nursing in CVD patients
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Li Xiaoyue, Ye Shaijuan,Zhang Jing.
The First Military Medical University Zhujiang Hospital,Guang Zhou 510282.
Abstract Objeetive:To improve the life quality of acuate cerebralvascular disease(CVD)patients and search for new approaches in CVD nursing .Methods :80 CVD patients were nursed according to plan,Do,Check,Action(PDCA)cycle.Results:Obvious improvement was seen in the function hindrance and life quality in all 80 CVD patients.Family and social burden was reliefed.Conclusion:This result suggests that the application of PDCA can standardize and improve thequality of nuring in CVD patients.
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Key words PDCA CVD Nurse
PDCA是美国统计质量管理专家戴明提出的全面质量管理模式，它反映了作好任何一项工作都必须经过的四个阶段，即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)。脑血管病是神经系统的常见病，往往起病急骤，且恢复缓慢，急性期过后的幸存者，大多都遗留有不同程度的后遗症，失去生活自理能力，不但病人痛苦，而且给家庭、社会造成负担。为了提高急性期后脑血管病患者的生活质量，本科对80例脑血管病患者运用PDCA循环方法进行康复护理，收到一定的效果。具体做法介绍如下。
1 康复计划阶段
1.1 分析产生困难，出现问题的原因 首先，护理人员编制尚不能满足临床护理工作需要，所以临床护士必须在超负荷工作的同时，对脑血管病患者行康复护理；其次，护理学历有限，外出参观、学习机会少，造成康复知识的欠缺；另外，急性期过后的脑血管病患者一旦意识恢复(脑梗塞病人无意识障碍)，发现自己肢体瘫痪或失语症状时，普遍出现悲观失望、焦虑、易激惹等负性情绪。有些病前性格、自尊心强的患者，或许还存在着自杀倾向；还有些担心久卧病床，子女不孝，遭家人嫌弃，再加上对病情不了解，丧失治疗信心，焦虑不安、无所适从、悲观、孤独，不配合护士工作。
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1.2 针对影响因素，制定措施，寻求解决办法 首先护理人员由14名增至18名，并对责任护士，助理护士进行合理分工；邀请康复理疗师进行临床指导；选派技术骨干外出进修、学习。另外，对病人进行入院评估，针对病人不同的心理及言语、肢体功能障碍的程度，制定出相应的康复训练计划。
2 实施阶段
2.1 急性期临床护理 发病初期，嘱病人卧床休息，昏迷病人头偏向一侧，并做好口腔、会阴及皮肤的护理，预防三组并发症，瘫痪肢体处于功能位，防止畸形，及时吸氧，建立静脉通道，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化。
2.2 急性期心理及情感障碍的护理 情绪好坏与疾病有很大关系，良好积极的情绪可以增进食欲，改善睡眠，提高药效，反之则使病情恶化，因此，当病人对疾病缺乏了解，并对身体遗留下来的机能障碍不能正确理解，甚至不能接受而产生急躁、忧虑、恐惧及自卑心理时，护士应认真做好病人的思想工作，并介绍些简单的医学常识及其它病人康复的病例，再加上亲属的关心，体贴和细心照顾，使病人丢掉自卑、恐惧心理，产生安全感，增加康复的信心。康复锻炼过程中，对病人的每一点进步都要及时给予肯定，并避免不良因素的刺激。
, 百拇医药
2.3 肢体功能锻炼
2.3.1体位护理 瘫痪发生后，肢体功能能否恢复，除了取决于脑部病变严重程度以及抢救是否及时、有效外，还与主动运动恢复前瘫痪肢体能否保持良好的功能状态有关。因此，从病人入院起，便要保持瘫痪肢体的功能位，以防发生挛缩、畸形，并避免受压，常翻身，预防褥疮发生。卧位多采用仰卧位及健侧卧位。
2.3.2 躯干训练 病情稳定后，护士应协助病人多做翻身运动，向患侧翻身时，鼓励病人用健侧肢体抓住对侧档，用力带动全身翻至对侧。床上翻身是一种胸腹、腰部及躯干肌肉的运动，为自主坐卧活动打基础。
2.3.3 四肢关节训练 四肢活动是离床活动的基础，卧床期间，护士协助患者在床上做水平移动，随后行抬举、伸缩活动，并行大小关节的主动与被动运动。肩关节重点行上臂上举和臂屈及自外而内旋肩运动，预防和改变肩关节强直位；肘关节重点行前屈后伸和内外旋转活动，伸屈之前轻轻柔软肘关节周围，减少伸屈时掣痛，预防屈肌挛缩，引起肘关节内收卷屈成钩状；掌指关节重点行握拳和开掌活动，如：抓棒、练健身球等，预防和改变手屈肌痉挛，造成掌指关节卷屈，痉挛强硬；髋关节多作屈伸抬高运动，预防褥疮、肌肉萎缩及下肢内旋；膝关节多作屈伸活动，卧床时膝窝下加一垫物，减少膝关节外收卷屈现象；踝关节由于内侧屈肌痉挛，易使踝关节强直，掌趾过伸，形成“马蹄足”。训练时应左手托住患趾踝上，右后抓住掌趾前端，做有节律后运动。通过上述大小关节活动，下肢功能恢复较快，上肢较慢，最难恢复的是掌指关节和踝关节，训练中我们加用中草药水热洗、针灸、推拿等，取得一定的疗效。
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2.3.4 坐站走的训练 坐位练习，当患者能自主翻身时，就鼓励和帮助病人坐起活动。坐位采用抗痉挛体位，尽量让患者坐直，背后放置枕头，患侧肘关节伸直，双手十字交叉相握放于床前桌上，避免患侧上肢悬吊于身边，引起肩关节半脱位、肩手综合征等合并症。坐起时先抬高床头30℃，15～30min后，开始逐渐抬高床头和持续时间，防止直立性低血压，帮助病人床边坐位，健手扶床栏，两腿下垂或椅坐位，增加脊髓骨和髋关节间的肌肉、韧带功能和坐位平衡能力，病人坐位靠健手持匙可以自行用餐，洗脸、刷牙等；站立位练习，护士站在患侧保护，让病人将身体靠床边，健手扶床栏，身体重心置于健侧，然后逐渐将重心移向患侧，反复练习直到独立站立；行走练习，护士站于患侧，病人健手持手杖。嘱病人先出手杖，迈患腿，向患侧移动身体重心，护士辅助患腿膝关节支撑重量，再迈健侧，完成一个步行周期，反复多次练习，直到独立行走。
2.4 语言功能训练 脑血管病后的失语多由左侧大脑半球特定的言语区域受损所致，主要分为三种：运动性失语，主要症状为理解正常，发音障碍，发音失常，不流畅，语调失常等；感觉性失语；主要症状为理解障碍，能听见声音，辩认字形，但不知其意义；混合性失语，二者兼有。语言是表达思维和心灵活动的重要的手段，伴有失语的患者是渴望恢复言语交往能力的。因此，针对病人不同的情况，对语言的训练越早越好。在临床观察中发现，语言比肢体功能恢复更为缓慢，主要由于不少患者病后出现智能减退，理解和掌握发音要领较慢。因此，训练必须有一定的耐心，从单音、单字开始逐步过度到短词、短句、继而进行复述、命名、读写训练。对构音障碍者先由护士带动作模仿性发音训练，随后叫病人面对镜子练习发音，先练单音，后练双音和多音，并可结合生活中的常用词练习，多次重复，加强记忆。
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3 检查阶段
3.1 检查标准 根据计划要求，结合临床工作，制定全面、细致的检查标准。共分8项，包括：康复组织工作的落实、完成康复计划情况、康复医护人员的医德医风、护士素质、病人言语功能恢复程度、病人自理能力提高程度、病人住院期间的心理变化、护理文书记录情况等。
3.2 检查方法 按计划要求，首先让病人填表，自我检查恢复情况；其次进行住院中与出院评估，与入院时进行对比；最后请康复及神经科专家亲临检查、指导，肯定成绩，指出问题。并不定期的召开患者及家属座谈会，聆听意见，由患者和家属评选出优秀的康复护士。全面了解病人康复情况及康复护理实施情况。
4 总结处理阶段
根据检查结果进行总结，把成功的经验和存在的不足，当作推动下一个循环的动力和依据。
4.1 肯定成绩从病人入院评估到住院期间的检查至出院健康指导，形成一整套的整体康复护理，使护士工作随时做到心中有数，有的放矢，加强了责任心，提高了工作积极性；通过护理机能障碍不同、程度不等的病人，加强了康复理论知识的学习，积累了工作经验；病人通过接受整套的康复护理，遗留的机能障碍，在很大程度上得以改善。既提高了病人的生活质量，又减轻了家庭及社会的负担。
, 百拇医药
4.2 存在的问题虽增加了护士人数，但由于学历层次不同，康复知识欠缺，康复工作还不够尽善尽美；护士从治疗到基础护理、临床护理以及整体护理病历的书写记录，工作任务繁重，占用时间长，用于康复护理的时间不够多。
4.3 下一个循环需待解决的问题挑选护士专门培训，重点从事康复护理工作；责任护士分管的床位数应相对缩减，抽出更多的时间用于康复护理；提高护士素质，增强所有护士的康复观念，使人人都参与康复护理工作。
参考文献
1 田秀杰.PDCA循环在院内感染管理工作中的应用.中国医院管理，1991，11(7)：40
2 益艳文.急性脑血管病患者的专科护理及康复护理.中风与神经疾病杂志，1995，12(1)：61
3 张清丽.脑血管病后完全性失语的治疗.中国康复医学杂志，1992，8(2)：64
(收稿日期：1998-11-09), 百拇医药