手背深Ⅱ度烧伤后康复治疗
作者：孙菊妹 肖玉瑞
单位：孙菊妹(浙江省台州医院 台州 317000)；肖玉瑞(上海第二医科大学)
关键词：手烧伤；皮肤；移植康复治疗
现代康复990710
摘要 目的：探讨手背深Ⅱ度烧伤早期削痂薄皮移植后手部功能恢复情况。方法：伤后3～7d削除手背深Ⅱ度创面坏死组织，保留正常真皮组织，移植大张刃厚皮，术后早期配合压力疗法及功能锻炼。结果：37例病人术后感觉、功能、外形均满意30例，功能良好、外形欠佳7例。结论：通过本组37例病人，认为手背深Ⅱ度烧伤采用早期削痂，大张刃厚皮移植并配合压力疗法及功能锻炼，能恢复良好手部功能，且具有皮区愈合快，不留疤痕等优点。
Treat DeepSecond Degree Burns of Hhand with Rehabilitation.
, 百拇医药
Sun Jumei,Xiao Yurui.
Taizhou Hospital,Zhejiang province, Tai Zhou 317000.
Abstract Objective: To investigate the recovery of hand function of deep second degree burn of the dorsum of hand after early tangential exercision and thin skin graft.Method:3～ 7th days postburn,tangentially exercision the necrotic tissue of the dorsum of hand simultaneouly reserve the normal dermal tissues,and transplant large sheet thin skin graft.Apply pressuregarments and physical exercises early postoperatively.Result :In total 37 patients,30 cases got sensations,functions and appearances satisfactory,other 7 cases result good functions but apperances were not quiet good.Conclusion:Through investigations on 37 patients,our conceptions are Using early tangential exercision large sheet thin skin graft accompany with early pressure garments and functionally exercises to treat deep second degree burn of the dorsum of hand having good results on hand functions and fast healing of donor sites as well as no scar formation.
, 百拇医药
Key words Hand burn Skin transplantation Rehabilitation therapy
手烧伤较常见，早期恰当治疗能减少并发症，促使功能恢复。我们自1995年以来对手背深Ⅱ度烧伤创面采用早期削痂、大张刃厚皮移植修复创面37例，术后坚持手部功能锻炼及压力疗法，结果功能及外形满意。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组病人37例，男31例，女6例。年龄17～58岁。烧伤面积最大87%、最小10%，均为深Ⅱ度烧伤。其中火焰烧伤23例，电弧火花烧伤8例，热液烫伤6例。5d之内手术25例，12例因大面积烧伤先行两下肢切削痂植皮，再于伤后6～7d行手背削痂植皮术。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 第一根据手部创面需皮量大小，先用辊轴式取皮刀在大腿前内侧或腹部切取大张刃厚皮，厚约0.15～0.2mm。第二在止血带下用辊轴式取皮刀削除手背创面坏死组织，保留有活力的真皮组织，即创面为乳白色，有光泽。如无光泽、灰暗色，即表示坏死组织仍有残留，需再次削除。削痂后创面用热盐水纱布压迫止血，5min后启示创面，粗大出血点电凝止血，广泛密集渗血可用1：20万肾上腺素生理盐水纱布压迫创面止血，然后1%新霉素纱布或10%磺胺咪隆纱布湿敷。第三将切取的大张刃厚皮移植于经削痂后手背创面上，皮缘0号细线间断缝合数针，以免皮片移动。若皮片需拼接。应作横形拼接，要避免在掌指关节处拼接。皮片下用抗生素溶液冲洗，然后加压包扎固定，包扎时注意保持功能位。
, 百拇医药
1.2.2 术后处理 第一术后抬高患肢，促使体液回流，并注意指端血供，禁止在患肢测血压，以防皮片下出血，影响皮片存活。第二术后5～6d启示敷料，检查皮片，若移植皮呈散在花斑，应继续加压包扎，防止因包扎过松致皮片水肿及皮下积血而影响皮片存活。
1.2.3 功能锻炼 术后14d左右，植移皮存活即可开始功能锻炼，主动与被动相结合，先协助拇指与其余指作对指、对掌、分指及握拳运动，尔后大拇指作内收、外展运动，运动时间逐渐延长，可由每次5min开始，逐渐延长到0.5～1h。运动量逐渐加大，可由3次/d，每次每指运动5～10次开始，逐渐扩大到每次运动几十次，甚至几百次。活动度由小到大，晚间可用可塑性夹板或口腔科用的可塑性打样膏将手固定于功能位。
1.2.4 压力疗法 创面愈合后配戴弹力手套，在局部疤痕未隆起之前即开始加压，在不影响远端血运的情况下，压迫愈紧，疗效愈好，压力一般以2.6kPa左右为宜，必须连续压迫0.5～1a。
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1.2.5 药物治疗 在压力疗法的同时应用某些药物，如疤痕克、疤痕敌、疤痕贴等。
1.3 疗效评定标准见表1。
表1手的功能、外形评估
满意
基本满意
不满意
功能
手的屈、伸、捏握功能正常，能从事日常劳动和工作
伸、屈、抓、捏、握略受限，但生活能自理，能从事一般体力劳动
生活不能自理，手指伸展、捏、握功能障碍
, 百拇医药
外形
手背组织丰满，弹性良好，接近正常手
指蹼轻、中度粘连移植皮缘索状疤痕
手背不规则疤痕增生，指蹼粘连虎口挛缩.
2 结果
本组病人经大张刃厚皮移植，皮片存活率95%～100%，移植皮片存活后坚持功能锻炼及压力疗法，37例病人术后随访1～3a，感觉、功能、外形均满意30例；功能基本满意，外形欠满意7例，需作二期手术，行虎口开大及指蹼成形术。
3 讨论
3.1 移植大张刃厚皮作用 深Ⅱ度烧伤创面尚有部分正常真皮组织存在，采用削痂手术，即去除坏死组织，保留其正常真皮组织。在真皮组织或脂肪组织上移植大张刃厚皮，具有皮片挛缩轻、功能好、疗程短等优点。
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多数认为：深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面经切削痂后需中厚皮或全厚皮移植[1]，但术后供皮区愈合时间延长，即使能自愈，往往疤痕增生明显。为缩短供皮区愈合时间，有时需移植刃厚皮。而深Ⅱ度创面采用刃厚皮移植，具有移植皮存活率高，供皮区愈合快，不留疤痕等优点。因此对烧伤面积大，供区相对不足的病人，为保留手部功能，采用此法，可取得满意效果。
3.2 手术时间的选择 手术时间宜早，在创面水肿回吸收期间，即伤后3～5d是削痂最好时机，此时创面分界清，感染轻、术中出血少等优点。过晚手术时创面往往容易感染加深，且手术时出血多，影响移植皮存活[2]。
3.3 手术时应注意的问题 本组病人外形欠满意7例，其主要并发症是指蹼轻、中度粘连，虎口挛缩及移植皮缘索状疤痕挛缩。故手术中应注意避免创缘与移植皮直线缝合，改作锯齿状或Z字形缝合，指蹼间宜另作切开插入皮片，以免形成假蹼及直线疤痕挛缩。
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3.4 功能锻炼 手部深度烧伤后，若局部关节制动2周以上，均可造成肌肉萎缩和肌力减退(每周降低10%)[3]。因此术后10d左右应开始功能锻练，活动度由小到大，这是功能恢复关键。本法适用于成人，因小儿伤后怕痛和恐惧心理较成人严重，往往拒绝活动和锻炼，可能对其功能恢复不利，因此对小儿烧伤应用此法尚有待进一步探索。
参考文献
1 常致德.烧伤创面修复与全身治疗.北京：人民卫生出版社，1993.102～103
2 王正育.厚中厚皮片供皮区创面自体刃厚皮移植的效果观察.第5次全国烧伤外科学术会议论文汇编，1997,437
3 励建安.康复医学中制动与运动的矛盾.现代康复，1998，2(4)：273
(收稿日期:1999-03-22)(修回日期:1999-04-15), http://www.100md.com
单位：孙菊妹(浙江省台州医院 台州 317000)；肖玉瑞(上海第二医科大学)
关键词：手烧伤；皮肤；移植康复治疗
现代康复990710
摘要 目的：探讨手背深Ⅱ度烧伤早期削痂薄皮移植后手部功能恢复情况。方法：伤后3～7d削除手背深Ⅱ度创面坏死组织，保留正常真皮组织，移植大张刃厚皮，术后早期配合压力疗法及功能锻炼。结果：37例病人术后感觉、功能、外形均满意30例，功能良好、外形欠佳7例。结论：通过本组37例病人，认为手背深Ⅱ度烧伤采用早期削痂，大张刃厚皮移植并配合压力疗法及功能锻炼，能恢复良好手部功能，且具有皮区愈合快，不留疤痕等优点。
Treat DeepSecond Degree Burns of Hhand with Rehabilitation.
, 百拇医药
Sun Jumei,Xiao Yurui.
Taizhou Hospital,Zhejiang province, Tai Zhou 317000.
Abstract Objective: To investigate the recovery of hand function of deep second degree burn of the dorsum of hand after early tangential exercision and thin skin graft.Method:3～ 7th days postburn,tangentially exercision the necrotic tissue of the dorsum of hand simultaneouly reserve the normal dermal tissues,and transplant large sheet thin skin graft.Apply pressuregarments and physical exercises early postoperatively.Result :In total 37 patients,30 cases got sensations,functions and appearances satisfactory,other 7 cases result good functions but apperances were not quiet good.Conclusion:Through investigations on 37 patients,our conceptions are Using early tangential exercision large sheet thin skin graft accompany with early pressure garments and functionally exercises to treat deep second degree burn of the dorsum of hand having good results on hand functions and fast healing of donor sites as well as no scar formation.
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Key words Hand burn Skin transplantation Rehabilitation therapy
手烧伤较常见，早期恰当治疗能减少并发症，促使功能恢复。我们自1995年以来对手背深Ⅱ度烧伤创面采用早期削痂、大张刃厚皮移植修复创面37例，术后坚持手部功能锻炼及压力疗法，结果功能及外形满意。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组病人37例，男31例，女6例。年龄17～58岁。烧伤面积最大87%、最小10%，均为深Ⅱ度烧伤。其中火焰烧伤23例，电弧火花烧伤8例，热液烫伤6例。5d之内手术25例，12例因大面积烧伤先行两下肢切削痂植皮，再于伤后6～7d行手背削痂植皮术。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 第一根据手部创面需皮量大小，先用辊轴式取皮刀在大腿前内侧或腹部切取大张刃厚皮，厚约0.15～0.2mm。第二在止血带下用辊轴式取皮刀削除手背创面坏死组织，保留有活力的真皮组织，即创面为乳白色，有光泽。如无光泽、灰暗色，即表示坏死组织仍有残留，需再次削除。削痂后创面用热盐水纱布压迫止血，5min后启示创面，粗大出血点电凝止血，广泛密集渗血可用1：20万肾上腺素生理盐水纱布压迫创面止血，然后1%新霉素纱布或10%磺胺咪隆纱布湿敷。第三将切取的大张刃厚皮移植于经削痂后手背创面上，皮缘0号细线间断缝合数针，以免皮片移动。若皮片需拼接。应作横形拼接，要避免在掌指关节处拼接。皮片下用抗生素溶液冲洗，然后加压包扎固定，包扎时注意保持功能位。
, 百拇医药
1.2.2 术后处理 第一术后抬高患肢，促使体液回流，并注意指端血供，禁止在患肢测血压，以防皮片下出血，影响皮片存活。第二术后5～6d启示敷料，检查皮片，若移植皮呈散在花斑，应继续加压包扎，防止因包扎过松致皮片水肿及皮下积血而影响皮片存活。
1.2.3 功能锻炼 术后14d左右，植移皮存活即可开始功能锻炼，主动与被动相结合，先协助拇指与其余指作对指、对掌、分指及握拳运动，尔后大拇指作内收、外展运动，运动时间逐渐延长，可由每次5min开始，逐渐延长到0.5～1h。运动量逐渐加大，可由3次/d，每次每指运动5～10次开始，逐渐扩大到每次运动几十次，甚至几百次。活动度由小到大，晚间可用可塑性夹板或口腔科用的可塑性打样膏将手固定于功能位。
1.2.4 压力疗法 创面愈合后配戴弹力手套，在局部疤痕未隆起之前即开始加压，在不影响远端血运的情况下，压迫愈紧，疗效愈好，压力一般以2.6kPa左右为宜，必须连续压迫0.5～1a。
, http://www.100md.com
1.2.5 药物治疗 在压力疗法的同时应用某些药物，如疤痕克、疤痕敌、疤痕贴等。
1.3 疗效评定标准见表1。
表1手的功能、外形评估
满意
基本满意
不满意
功能
手的屈、伸、捏握功能正常，能从事日常劳动和工作
伸、屈、抓、捏、握略受限，但生活能自理，能从事一般体力劳动
生活不能自理，手指伸展、捏、握功能障碍
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外形
手背组织丰满，弹性良好，接近正常手
指蹼轻、中度粘连移植皮缘索状疤痕
手背不规则疤痕增生，指蹼粘连虎口挛缩.
2 结果
本组病人经大张刃厚皮移植，皮片存活率95%～100%，移植皮片存活后坚持功能锻炼及压力疗法，37例病人术后随访1～3a，感觉、功能、外形均满意30例；功能基本满意，外形欠满意7例，需作二期手术，行虎口开大及指蹼成形术。
3 讨论
3.1 移植大张刃厚皮作用 深Ⅱ度烧伤创面尚有部分正常真皮组织存在，采用削痂手术，即去除坏死组织，保留其正常真皮组织。在真皮组织或脂肪组织上移植大张刃厚皮，具有皮片挛缩轻、功能好、疗程短等优点。
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多数认为：深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面经切削痂后需中厚皮或全厚皮移植[1]，但术后供皮区愈合时间延长，即使能自愈，往往疤痕增生明显。为缩短供皮区愈合时间，有时需移植刃厚皮。而深Ⅱ度创面采用刃厚皮移植，具有移植皮存活率高，供皮区愈合快，不留疤痕等优点。因此对烧伤面积大，供区相对不足的病人，为保留手部功能，采用此法，可取得满意效果。
3.2 手术时间的选择 手术时间宜早，在创面水肿回吸收期间，即伤后3～5d是削痂最好时机，此时创面分界清，感染轻、术中出血少等优点。过晚手术时创面往往容易感染加深，且手术时出血多，影响移植皮存活[2]。
3.3 手术时应注意的问题 本组病人外形欠满意7例，其主要并发症是指蹼轻、中度粘连，虎口挛缩及移植皮缘索状疤痕挛缩。故手术中应注意避免创缘与移植皮直线缝合，改作锯齿状或Z字形缝合，指蹼间宜另作切开插入皮片，以免形成假蹼及直线疤痕挛缩。
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3.4 功能锻炼 手部深度烧伤后，若局部关节制动2周以上，均可造成肌肉萎缩和肌力减退(每周降低10%)[3]。因此术后10d左右应开始功能锻练，活动度由小到大，这是功能恢复关键。本法适用于成人，因小儿伤后怕痛和恐惧心理较成人严重，往往拒绝活动和锻炼，可能对其功能恢复不利，因此对小儿烧伤应用此法尚有待进一步探索。
参考文献
1 常致德.烧伤创面修复与全身治疗.北京：人民卫生出版社，1993.102～103
2 王正育.厚中厚皮片供皮区创面自体刃厚皮移植的效果观察.第5次全国烧伤外科学术会议论文汇编，1997,437
3 励建安.康复医学中制动与运动的矛盾.现代康复，1998，2(4)：273
(收稿日期:1999-03-22)(修回日期:1999-04-15), http://www.100md.com