急性脑卒中吞咽肌麻痹的拔胃管指征及训练
作者：陈燕 黄东锋 杨秀玉 李小金 苏霞 岑展芬
单位：广州中山医科大学附属第一医院 广州 510080
关键词：
急性脑卒中病人假性或真性延髓受损时易引起吞咽肌麻痹
急性脑卒中病人假性或真性延髓受损时易引起吞咽肌麻痹，出现吞咽障碍问题，为补充足够的营养，预防误吞引起肺炎等，常停留胃管进行鼻饲。但长时期停留胃管有许多缺点，如病人心理压力大、生活无法自理、增加护理的难度、鼻咽食道粘膜易损、感染等。这些病人应如何训练才能促进吞咽功能的恢复，何时才可拔除胃管，我们对本组病人进行临床探讨。
1 方法
1.1 对象 选自本科1995年7月～1998年12月住院病人18例，诊断依据是1995年全国第四届脑血管病学术会议标准，经CT或MRI检查确诊的，其中中脑出血12例，中脑梗塞5例，多发性脑梗塞1例。男13例，女5例，年龄38～69岁，平均61岁。入院时均留置胃管，其中入院前停留胃管时间最长者半年，最短者3周。入字前拔插胃管次数最多者8次，最少者1次。
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1.2 护理和训练方法
1.2.1 拔胃管前训练
1.2.1.1 每日晨晚漱口 协助病人每日晨晚用柔软小牙刷刷牙，动作轻柔，刷后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部，把水吐出。呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。
1.2.1.2 刺激口咽部手戴手套，食中指单层方纱包裹轻擦口咽部，方向由内向外，每日1～2次。
1.2.1.3 口腔吞咽肌活动训练张口，深呼吸(腹式)，呼气时做咳嗽动作。伸舌，向外左右上下各方向活动，尽量往外伸。咀嚼，向病人示范咀嚼动作，嘱病人跟着做。吞咽，先向病人示范吞咽动作，然后让病人跟着做，练习数遍后用滴管往口腔健侧滴入1～2滴温开水，让病人慢慢吞下，若吞后呛咳不明显即逐渐增加。以上训练每日1～2次，每次20～304min。
, 百拇医药
1.2.1.4 吞流质训练 当病人插症胃管能吞下半匙温开水时，让病人试吞流质(糊状食物)方法是用小汤匙把1～2ml的糊状食物倒于健侧口颊部，让病人用健侧带患侧把食物送到咽部，慢慢吞下，无不适时逐渐增加喂食量。食物应是温度适中，密度均一，适当粘性，不易残留清淡糊状食物，如稠粥、米糊等。1.2.2拔胃管指征当病人插胃管训练逐渐能每餐吞下200ml(每次鼻饲量)以上的流质，且连续2天无不适时拔除胃管。
拔除胃客后进食流质1～2d改半流、软饭。开始时适当控制食量，防消化不良。据情适当静脉输液补充能量3～5d。
1.2.3 拔胃管后训练 病人虽然能进食一定量的食物，但吞咽功能还未完全代偿和恢复，仍需继续进行吞咽肌活动训练，方法同前。
注意事项：
鼓励病人及家属积极配合治疗，说明重要性，给病人信心。
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必须指导家属掌握喂食方法，否则可因家属喂食不当引起肺炎等并发症。
拔胃管前及拔胃管后初期，喂食意在刺激吞咽功能的恢复，不能追求进食的量。
注重健侧代偿功能的训练，以带动患侧功能的恢复。
做好病情观察和综合治疗。
1.3 评估方法 吞咽功能评估，以出院时进食的量和质评估，医疗康复残疾评估以功能独立检查表进行。
2 结果
本组18例病人在留置胃管的情况下经训练很快就能进食流质，11例7d内拔除胃管，7例9d内拔除胃管，拔管后都能顺利进食半流、软饭、没有一例因喂食不当引起肺炎，营养不良者。也无一例需重插胃管，成功率100%。
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功能独立检查评估情况见表1。
表1 功能独立检查评估情况
例数
住院天数
入院评分
出院评分
P值
18
28±3
37.2±11.5
78.2±6.8
<0.01
, http://www.100md.com 3 讨论
本组用加强吞咽肌活动训练、插着胃管吞流质等方法来刺激吞咽功能的代偿和恢复，并以进食的量作为拔胃管的指征，这样能确保拔胃管后进食的量等于或大于鼻饲量，保证营养的供给，且方法简便，容易在临床运用和观察。结果无1例病人需重插胃管，住院治疗后均能进食软饭、半流全量，病人出院时功能独立检查评分较入院时明显提高。获得较好的康复效益。自理能力明显提高，。生活基本独立或部分依赖，可见这种训练方法和拔胃管指征是可行的，值得临床推广应用。
本组确定了拔胃管的指征，不能主观臆断和试试看的想法，以致造成拔管后进食量少或不能进食、呛咳严重等，要重插胃管，增加病人痛苦的不良做法，避免了反复拔插胃管。
拔除胃管后病人心理压力减轻，身体痛苦减少，有恢复出院的希望，信心增加，有精力主动参与康复治疗，故治疗效果显著，缩短了住院时间。在治疗和训练过程中，我们注意到家属培训很重要，在训练过程中必须指导家属掌握吞咽肌活动训练方法、喂食方法、食物的选择和配制等，家属除可帮助病人训练外，还避免了因喂食方法掌握不好而引起肺炎等。
参考文献
1 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12：141
2 缪鸿石等.脑卒中的康复评定和治疗.华南出版社1996
(收稿日期：1999-04-09), 百拇医药
单位：广州中山医科大学附属第一医院 广州 510080
关键词：
急性脑卒中病人假性或真性延髓受损时易引起吞咽肌麻痹
急性脑卒中病人假性或真性延髓受损时易引起吞咽肌麻痹，出现吞咽障碍问题，为补充足够的营养，预防误吞引起肺炎等，常停留胃管进行鼻饲。但长时期停留胃管有许多缺点，如病人心理压力大、生活无法自理、增加护理的难度、鼻咽食道粘膜易损、感染等。这些病人应如何训练才能促进吞咽功能的恢复，何时才可拔除胃管，我们对本组病人进行临床探讨。
1 方法
1.1 对象 选自本科1995年7月～1998年12月住院病人18例，诊断依据是1995年全国第四届脑血管病学术会议标准，经CT或MRI检查确诊的，其中中脑出血12例，中脑梗塞5例，多发性脑梗塞1例。男13例，女5例，年龄38～69岁，平均61岁。入院时均留置胃管，其中入院前停留胃管时间最长者半年，最短者3周。入字前拔插胃管次数最多者8次，最少者1次。
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1.2 护理和训练方法
1.2.1 拔胃管前训练
1.2.1.1 每日晨晚漱口 协助病人每日晨晚用柔软小牙刷刷牙，动作轻柔，刷后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部，把水吐出。呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。
1.2.1.2 刺激口咽部手戴手套，食中指单层方纱包裹轻擦口咽部，方向由内向外，每日1～2次。
1.2.1.3 口腔吞咽肌活动训练张口，深呼吸(腹式)，呼气时做咳嗽动作。伸舌，向外左右上下各方向活动，尽量往外伸。咀嚼，向病人示范咀嚼动作，嘱病人跟着做。吞咽，先向病人示范吞咽动作，然后让病人跟着做，练习数遍后用滴管往口腔健侧滴入1～2滴温开水，让病人慢慢吞下，若吞后呛咳不明显即逐渐增加。以上训练每日1～2次，每次20～304min。
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1.2.1.4 吞流质训练 当病人插症胃管能吞下半匙温开水时，让病人试吞流质(糊状食物)方法是用小汤匙把1～2ml的糊状食物倒于健侧口颊部，让病人用健侧带患侧把食物送到咽部，慢慢吞下，无不适时逐渐增加喂食量。食物应是温度适中，密度均一，适当粘性，不易残留清淡糊状食物，如稠粥、米糊等。1.2.2拔胃管指征当病人插胃管训练逐渐能每餐吞下200ml(每次鼻饲量)以上的流质，且连续2天无不适时拔除胃管。
拔除胃客后进食流质1～2d改半流、软饭。开始时适当控制食量，防消化不良。据情适当静脉输液补充能量3～5d。
1.2.3 拔胃管后训练 病人虽然能进食一定量的食物，但吞咽功能还未完全代偿和恢复，仍需继续进行吞咽肌活动训练，方法同前。
注意事项：
鼓励病人及家属积极配合治疗，说明重要性，给病人信心。
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必须指导家属掌握喂食方法，否则可因家属喂食不当引起肺炎等并发症。
拔胃管前及拔胃管后初期，喂食意在刺激吞咽功能的恢复，不能追求进食的量。
注重健侧代偿功能的训练，以带动患侧功能的恢复。
做好病情观察和综合治疗。
1.3 评估方法 吞咽功能评估，以出院时进食的量和质评估，医疗康复残疾评估以功能独立检查表进行。
2 结果
本组18例病人在留置胃管的情况下经训练很快就能进食流质，11例7d内拔除胃管，7例9d内拔除胃管，拔管后都能顺利进食半流、软饭、没有一例因喂食不当引起肺炎，营养不良者。也无一例需重插胃管，成功率100%。
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功能独立检查评估情况见表1。
表1 功能独立检查评估情况
例数
住院天数
入院评分
出院评分
P值
18
28±3
37.2±11.5
78.2±6.8
<0.01
, http://www.100md.com 3 讨论
本组用加强吞咽肌活动训练、插着胃管吞流质等方法来刺激吞咽功能的代偿和恢复，并以进食的量作为拔胃管的指征，这样能确保拔胃管后进食的量等于或大于鼻饲量，保证营养的供给，且方法简便，容易在临床运用和观察。结果无1例病人需重插胃管，住院治疗后均能进食软饭、半流全量，病人出院时功能独立检查评分较入院时明显提高。获得较好的康复效益。自理能力明显提高，。生活基本独立或部分依赖，可见这种训练方法和拔胃管指征是可行的，值得临床推广应用。
本组确定了拔胃管的指征，不能主观臆断和试试看的想法，以致造成拔管后进食量少或不能进食、呛咳严重等，要重插胃管，增加病人痛苦的不良做法，避免了反复拔插胃管。
拔除胃管后病人心理压力减轻，身体痛苦减少，有恢复出院的希望，信心增加，有精力主动参与康复治疗，故治疗效果显著，缩短了住院时间。在治疗和训练过程中，我们注意到家属培训很重要，在训练过程中必须指导家属掌握吞咽肌活动训练方法、喂食方法、食物的选择和配制等，家属除可帮助病人训练外，还避免了因喂食方法掌握不好而引起肺炎等。
参考文献
1 大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12：141
2 缪鸿石等.脑卒中的康复评定和治疗.华南出版社1996
(收稿日期：1999-04-09), 百拇医药