髌骨粉碎性骨折39例康复治疗报告
作者：尹向东
单位：山东省邹平康复中心 邹平 256200
关键词：
现代康复990726
髌骨骨折是临床上较常见的一种关节内骨折，由于其在膝关节活动中的重要作用及其解剖上的特点，不仅要求骨折后能达到解剖复位，而且应能尽早地恢复膝关节的生理功能，并且要尽量减少后期创伤性病变的发生。我院采用改良的双半周缝合加AO张力带内固定的手术方法，术后配合恰当的功能训练，自1992年～1998年共收治粉碎性髌骨骨折39例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组39例均为新鲜的髌骨粉碎性骨折，于伤后1h至3d入院，其中男性31例，女性8例。年龄20～68岁，其中2例为开放性骨折。
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2 治疗过程
2.1 手术治疗 取髌骨前横弧形切口，显露髌骨后，清除关节腔内瘀血，用刮匙搔刮骨折面，冲洗关节腔及创口。用双十号丝线2条，以髌骨两侧相对应的骨折线为界，先后沿髌骨上、下半周紧贴髌骨缝入，其缝入深度以髌骨前后厚度的中间为佳，上、下线在骨折处留有供打结用的线段。将各骨折块复位满意，由术者和助手同时由两侧拉紧缝合线打结。以手指触摸髌骨关节面平整后，选择两块较大的骨折块，用骨钻平行钻入两根直径2mm的克氏针，深度取髌骨前后厚度的中间，针尖钻出髌骨约2cm。用两根直径0.3mm钢丝分别绕过一钢针尖，然后分别拧成一股，绕过各自针尾，拉紧钢丝并于针尾处打结固定，保留针尾约2cm折弯埋于皮瓣下。缝合撕裂的髌前腱膜及扩张部，置放橡皮引流条后，逐层缝合刀口。用石膏托将下肢固定于伸直位。术后6～12个月取出内固定钢针及钢丝，术后均经X线片复查，骨折完全愈合，且达解剖复位。
2.2 术后康复训练 术后自第2d始行股四头肌主动收缩训练。患者平卧于床，主动静止用力收缩大腿部肌肉，100～500次/d，时间为1周。
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第2周去除石膏托，初期卧床，由PT士协助，行患膝的被动伸屈训练。术者一手托大腿后侧将其抬起，另手抓踝部，然后缓慢用力屈曲膝关节，活动范围以患者能耐受为度，但以屈曲超过90°为宜。每日上、下午各训练2次，每次约1h。
后期，将患者移至功能训练房，利用自行车运动训练器练习屈伸膝关节，主要以健肢带动患肢，训练膝关节的灵活程度。
第3周，主动锻炼，继续应用自行车运动训练器锻炼，但患肢须主动用力，并扶双拐下床行走，让患肢部分负重，以恢复肌力。
第4周，舍弃双拐下床行走，自行下蹲或在步行器内进行正常步行训练，至完全恢复。活动强度以患膝无明显疼痛及肿胀为度，但不要因疼痛而放弃训练，或者限制关节活动范围及强度。一般患者于第4周末即能达到活动自如。
3 康复评定
, http://www.100md.com 本组39例病例，全部愈合无感染。术后随访35例，余4例失去联系，随访时间为6～24个月。据膝关节活动范围(伸0°～屈130°)，随访结果分为4级。优：伸0°～屈大于110°，患膝无痛或劳累后略有不适，可从事一定强度的体力劳动，膝关节功能基本正常，29例。良：伸0°～屈90°至110°，患膝下蹲时稍有疼痛，可从事一般的体力劳动，3例。可：伸0°～屈90°，膝关节伸直正常，行走时痛，下蹲时疼痛加重，日常生活可自理，1例。差：伸0°～屈小于70°，膝关节疼痛，下蹲困难，行走可，2例。优良率91.4%。
4 讨论
近年由于外伤的发生率明显升高，髌骨的粉碎性骨折越来越多，但是患者对骨折的治疗、功能的恢复要求却越来越高，既往单纯的手术治疗或保守外固定治疗限制了膝关节功能的全面顺利康复，所以必须引进康复的手段。髌骨骨折作为一种关节内骨折，其后期障碍肯定是影响膝关节的功能，如果要使其顺利恢复，则取决于关节周围的肌力及关节活动度。但是，要维持良好的肌力及关节活动度，则需要做到：保持髌骨的完整性，如果将髌骨完全或部分切除，可改变股四头肌的力矩和力线，降低有效肌力，使关节活动范围平均减少18°；晚期股骨髁因失去髌骨保护，与肌腱磨擦而发生退行性变，导致运动期疼痛，因疼痛而限制了肌力的有效发挥，从而使关节活动度减小；可导致关节不稳。预防废用性肌萎缩。无论手术如何成功，如果术后不进行积极的功能训练，一味地固定患肢，必然导致肌肉萎缩，而使肌力降低。务必做到髌骨解剖复位。如果其畸形愈合，易造成后期的创伤性关节病变，引起疼痛。由本组病例可看出，只要术中操作仔细，经术后积极训练，髌骨完全可达解剖复位，亦极少有膝关节创伤性病变的发生。术后积极的功能训练，可有效预防膝关节粘连及挛缩，使关节维持良好活动范围。因此，在髌骨粉碎性骨折的康复过程中，手术不可缺少，术后的康复训练对膝关节的尽早康复起了决定性的作用。术后指导病人及时进行恰当的膝关节功能训练非常重要。髌骨骨折后，关节囊破裂出血，滑膜大量渗出，加上手术的创伤，极易造成滑膜皱襞间、关节隐窝处及与周围韧带的粘连。
, 百拇医药
术后早期的训练，一方面可防止股四头肌的废用性萎缩；另一方面，可促进局部的血液循环，使渗出尽快吸收，减少了粘连因素，即使有轻微粘连也可早期得到解除。在此，笔者并不主张术后1周内过早地行膝关节的运动训练，虽然内固定可靠，但外伤及手术造成的软组织损伤尚未愈合，过早的活动不利于伤处恢复。所以，训练不可急于求成，需要动作规范，循序渐进，但训练时间过晚也不利。如本组恢复较差的2例病人，经X线片检查骨折均达解剖复位，因患者惧怕疼痛未积极进行训练，致膝关节粘连，活动范围恢复不满意，一般髌骨骨折后愈合并不困难，约需4～6周，亦极少有缺血性骨坏死的情况发生，但是膝关节功能完全恢复却需要3～6个月，甚至形成永久性活动障碍，主要是因为长时间固定，关节僵化或粘连所致，所以早期进行恰当的功能锻炼，可大大缩短患肢功能恢复的时间。
(收稿时间：1999-04-21), http://www.100md.com
单位：山东省邹平康复中心 邹平 256200
关键词：
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髌骨骨折是临床上较常见的一种关节内骨折，由于其在膝关节活动中的重要作用及其解剖上的特点，不仅要求骨折后能达到解剖复位，而且应能尽早地恢复膝关节的生理功能，并且要尽量减少后期创伤性病变的发生。我院采用改良的双半周缝合加AO张力带内固定的手术方法，术后配合恰当的功能训练，自1992年～1998年共收治粉碎性髌骨骨折39例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
本组39例均为新鲜的髌骨粉碎性骨折，于伤后1h至3d入院，其中男性31例，女性8例。年龄20～68岁，其中2例为开放性骨折。
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2 治疗过程
2.1 手术治疗 取髌骨前横弧形切口，显露髌骨后，清除关节腔内瘀血，用刮匙搔刮骨折面，冲洗关节腔及创口。用双十号丝线2条，以髌骨两侧相对应的骨折线为界，先后沿髌骨上、下半周紧贴髌骨缝入，其缝入深度以髌骨前后厚度的中间为佳，上、下线在骨折处留有供打结用的线段。将各骨折块复位满意，由术者和助手同时由两侧拉紧缝合线打结。以手指触摸髌骨关节面平整后，选择两块较大的骨折块，用骨钻平行钻入两根直径2mm的克氏针，深度取髌骨前后厚度的中间，针尖钻出髌骨约2cm。用两根直径0.3mm钢丝分别绕过一钢针尖，然后分别拧成一股，绕过各自针尾，拉紧钢丝并于针尾处打结固定，保留针尾约2cm折弯埋于皮瓣下。缝合撕裂的髌前腱膜及扩张部，置放橡皮引流条后，逐层缝合刀口。用石膏托将下肢固定于伸直位。术后6～12个月取出内固定钢针及钢丝，术后均经X线片复查，骨折完全愈合，且达解剖复位。
2.2 术后康复训练 术后自第2d始行股四头肌主动收缩训练。患者平卧于床，主动静止用力收缩大腿部肌肉，100～500次/d，时间为1周。
, http://www.100md.com
第2周去除石膏托，初期卧床，由PT士协助，行患膝的被动伸屈训练。术者一手托大腿后侧将其抬起，另手抓踝部，然后缓慢用力屈曲膝关节，活动范围以患者能耐受为度，但以屈曲超过90°为宜。每日上、下午各训练2次，每次约1h。
后期，将患者移至功能训练房，利用自行车运动训练器练习屈伸膝关节，主要以健肢带动患肢，训练膝关节的灵活程度。
第3周，主动锻炼，继续应用自行车运动训练器锻炼，但患肢须主动用力，并扶双拐下床行走，让患肢部分负重，以恢复肌力。
第4周，舍弃双拐下床行走，自行下蹲或在步行器内进行正常步行训练，至完全恢复。活动强度以患膝无明显疼痛及肿胀为度，但不要因疼痛而放弃训练，或者限制关节活动范围及强度。一般患者于第4周末即能达到活动自如。
3 康复评定
, http://www.100md.com 本组39例病例，全部愈合无感染。术后随访35例，余4例失去联系，随访时间为6～24个月。据膝关节活动范围(伸0°～屈130°)，随访结果分为4级。优：伸0°～屈大于110°，患膝无痛或劳累后略有不适，可从事一定强度的体力劳动，膝关节功能基本正常，29例。良：伸0°～屈90°至110°，患膝下蹲时稍有疼痛，可从事一般的体力劳动，3例。可：伸0°～屈90°，膝关节伸直正常，行走时痛，下蹲时疼痛加重，日常生活可自理，1例。差：伸0°～屈小于70°，膝关节疼痛，下蹲困难，行走可，2例。优良率91.4%。
4 讨论
近年由于外伤的发生率明显升高，髌骨的粉碎性骨折越来越多，但是患者对骨折的治疗、功能的恢复要求却越来越高，既往单纯的手术治疗或保守外固定治疗限制了膝关节功能的全面顺利康复，所以必须引进康复的手段。髌骨骨折作为一种关节内骨折，其后期障碍肯定是影响膝关节的功能，如果要使其顺利恢复，则取决于关节周围的肌力及关节活动度。但是，要维持良好的肌力及关节活动度，则需要做到：保持髌骨的完整性，如果将髌骨完全或部分切除，可改变股四头肌的力矩和力线，降低有效肌力，使关节活动范围平均减少18°；晚期股骨髁因失去髌骨保护，与肌腱磨擦而发生退行性变，导致运动期疼痛，因疼痛而限制了肌力的有效发挥，从而使关节活动度减小；可导致关节不稳。预防废用性肌萎缩。无论手术如何成功，如果术后不进行积极的功能训练，一味地固定患肢，必然导致肌肉萎缩，而使肌力降低。务必做到髌骨解剖复位。如果其畸形愈合，易造成后期的创伤性关节病变，引起疼痛。由本组病例可看出，只要术中操作仔细，经术后积极训练，髌骨完全可达解剖复位，亦极少有膝关节创伤性病变的发生。术后积极的功能训练，可有效预防膝关节粘连及挛缩，使关节维持良好活动范围。因此，在髌骨粉碎性骨折的康复过程中，手术不可缺少，术后的康复训练对膝关节的尽早康复起了决定性的作用。术后指导病人及时进行恰当的膝关节功能训练非常重要。髌骨骨折后，关节囊破裂出血，滑膜大量渗出，加上手术的创伤，极易造成滑膜皱襞间、关节隐窝处及与周围韧带的粘连。
, 百拇医药
术后早期的训练，一方面可防止股四头肌的废用性萎缩；另一方面，可促进局部的血液循环，使渗出尽快吸收，减少了粘连因素，即使有轻微粘连也可早期得到解除。在此，笔者并不主张术后1周内过早地行膝关节的运动训练，虽然内固定可靠，但外伤及手术造成的软组织损伤尚未愈合，过早的活动不利于伤处恢复。所以，训练不可急于求成，需要动作规范，循序渐进，但训练时间过晚也不利。如本组恢复较差的2例病人，经X线片检查骨折均达解剖复位，因患者惧怕疼痛未积极进行训练，致膝关节粘连，活动范围恢复不满意，一般髌骨骨折后愈合并不困难，约需4～6周，亦极少有缺血性骨坏死的情况发生，但是膝关节功能完全恢复却需要3～6个月，甚至形成永久性活动障碍，主要是因为长时间固定，关节僵化或粘连所致，所以早期进行恰当的功能锻炼，可大大缩短患肢功能恢复的时间。
(收稿时间：1999-04-21), http://www.100md.com