大力开展围手术期研究是外科系统中西医结合必由之路
作者：马必生
单位：北京积水潭医院中西医结合研究室，北京 100035
关键词：
中国中西医结合急救杂志990701 中图分类号：R619.9 文献标识码：C 文章编号：10089691(1999)07029104
在毛泽东主席关于西医离职学习中医批示精神指引下，中西医结合已走过了40多年。现就作为一个临床外科医师，如何在不丢弃“手术刀”这一专业特长的基础上走中西医结合之路，谈谈个人的体会。
1 开展外科中西医结合不要放弃手术这一重要“驱邪”手段
在外科系统早期开展中西医结合临床研究工作中，运用传统中医中药疗法促使许多必须采用手术疗法的患者恢复了健康，避免了手术，从而创建了所谓“中西医结合非手术疗法”，提出了“非手术率”这一指标，对于提倡和鼓励学习、推广外科系统的中西医结合工作是必要的和积极的。但是，随后有的部门把“非手术率”作为衡量中西医结合工作成绩的唯一标准，那么这一举措和口号就将成为抑制外科系统中西医结合工作向前发展的不利因素。手术疗法是现代医学发展过程中治疗外科疾病的主要手段，它是临床治疗医学划分内、外科系的主要根据之一。在中西医结合治疗各种外科疾病的过程中，虽然有相当一部分原属于外科体系的疾病可以通过中医中药疗法非手术治疗得以痊愈，免于施行手术；但是我国广大中西医结合临床外科工作者通过实践也一致认为，手术疗法作为一种重要的直接“驱邪”手段在中西医结合治疗各种外科疾病中仍然享有非常重要的地位。如果单纯以“手术”与“非手术”作为划分西医和中医的界限，那又如何解释传统中医的“外治”和医圣华佗的刮骨剔毒疗法?因而认真开展手术前、手术中和手术后——即围手术期的中西医结合临床和实验研究，是我们外科系统中西医结合工作者的重要课题。外科患者，以腹部外科疾病为例，腹壁或腹腔内脏器的先天性畸形、缺损、肿瘤，中空脏器的器质性狭窄、梗阻，严重的内脏损伤、活动性大出血，限局性的化脓性病灶都需要手术治疗。中西医结合治疗急腹症和其他化脓性感染性疾病，虽然可以大大降低手术率，但是也必须加强病情的观察，时刻做好中转手术的准备工作。许多患者经过中西医结合非手术疗法急性症状得以控制甚至消失，但是从根除病因、防止复发的远期疗效考虑，尚需安排择期性手术。因此为了保证中西医结合治疗急腹症的最佳治疗效果，预防和治疗手术前后的各种并发症，保证远期疗效良好，必须不断地进行术前准备、术式改进和术后处理的系统研究。
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2 我国围手术期中西医结合研究的现状与进展
2.1 结合四诊客观化的研究，利用中医整体辨证分析的优势，将望、闻、问、切在抢救危重患者中广泛地应用。从观察神、色、气、血等的变化可以及时地对患者进行客观预后评价；应用近年来研究成功的脉象仪、舌象分析仪等现代化微观分析仪器，结合现代医学的ICU监测系统，为大型手术前后处理和危重患者抢救提供了更加完整而准确的诊疗信息。新形成的中西医结合的诊疗系统为提高术后抢救成功率做出了贡献。
2.2 在中西医结合治疗急腹症和外科感染性疾病中，利用中医中药的临床疗效优势，可以缓解急性症状、提高患者的抵抗能力，变急诊手术为择期手术，从而大大地降低了手术病死率和术后并发症。
2.3 广泛开展了手术前后的中医中药疗法，进行了腹部术后减少“二管一禁”的临床研究和实验研究。
2.4 利用中医中药“通里攻下”的治疗原理开展结肠和直肠手术前肠道准备的临床疗效观察，从而取代了传统的抗生素肠道准备法，避免了长期应用抗生素带来的不良反应。
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2.5 应用中医辨证论治的原则和方法在预防和治疗手术前后并发症、术后肠粘连以及应用中医中药调节全身功能和加速术后患者康复过程等方面，均已取得了可喜的进展。中西医结合围手术期疗法的研究工作虽然刚刚起步，但是已经显示出其在外科领域中有着广泛的研究课题。
3 外科围手术期中西医结合研究的内容和范围
3.1 手术前期的中医中药辅助疗法：
3.1.1 “虚则补之”为手术创造良好的条件：机体代谢之负氮平衡、贫血及低蛋白血症等将直接影响患者接受手术治疗的能力。全胃肠外营养(TPN)及输血虽然可以有效地改善术前患者的全身营养状况，但存在血源供应紧张、代价昂贵和血源污染等不安全因素；TPN更需要较高的设备和技术条件，且难于避免严重并发症的发生。因而我国中西医结合工作者采取“虚则补之”的治疗法则进行术前准备。常用治法方药如下：①补气健脾法：常用中药方剂有四君子汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤等随证加减。北京中医研究所危北海等报道临床各科和动物实验研究，证明了四君子汤加减方对消化道手术前后的脾虚证具有良好的疗效，并在4项脾虚证诊断客观指标(木糖吸收试验、同位素示踪消化道运动试验、血清胃泌素水平测定和唾液淀粉酶测定)的前瞻性对照观察中得到验证。②气血双补法：在腹部外科多用于创伤、出血、手术和肿瘤等失血性、消耗性疾病，患者表现为有不同程度的贫血或低蛋白血症。证见面色白 光白、精神萎靡，唇舌淡白无华，苔少或白，脉沉细或见芤脉。主要治疗方剂为“八珍丸”加减，酌情加生黄芪、桑椹、太子参之类益气而不燥、补血而不腻胃的药味，河北医学院附属第三医院毕庚年报告应用八珍汤辨证治疗腹部重症及大手术后脏腑功能失调属于气血双亏型患者共14例，均在2周内病情好转痊愈出院。③益肾温阳法：此类患者多属于重病日久、热病伤阴或脾胃虚弱，“后天之本”的脾病伤肾而致脾肾阳虚或阴阳虚之证，常见于肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血、腹水、肾功能不全等慢性外科疾病。证见喜暖怕冷、四肢不温、腰膝酸软无力、大便溏泻、水肿，腹水等，舌淡胖或暗，脉沉细无力或浮大无根，治疗多用黄芪、当归、党参、附子、肉桂等性味属于甘温一类的温补药。黄芪、党参等“补气”药物经现代药理研究证实具有增强机体免疫功能的作用，而附子、肉桂则有恢复肾上腺皮质功能的作用，可以增强吞噬细胞的功能。同时根据“阴阳互根”的理论，在着重补肾阳的前题下可加用生地、知母、女贞子、旱莲草等滋补肾阴药物。中医研究院广安门医院余桂清等应用扶正冲剂进行临床观察，结果证明，该中药能减少化疗药环磷酰胺中毒动物的死亡数，对动物骨髓有核细胞的分裂有促进作用，对荷瘤加化疗小鼠骨髓造血干细胞有保护作用。证明健脾益肾方剂可以减轻化疗药物毒性，减轻化疗对胸腺功能的抑制作用，并从小鼠血浆皮质醇含量测定中说明该方剂可以提高下丘脑垂体肾上腺系统在机体中毒时的应激能力。
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3.1.2 “通里攻下”法则在肠道准备中的应用：结肠、直肠癌术前必须作好肠道准备。由于抗生素的肠道准备存在着种种问题，如果没有同步进行的肠道机械性排空，那么抗生素作为肠道准备并不可靠。研究证明了肠道排空对手术准备的重要意义。“通里攻下”类中药具有明显增加胃肠道推进性运动、除满、消胀、推陈致新、荡涤肠胃的作用。笔者在腹部手术前后应用“胃肠复元汤”的临床观察和实验研究中，观察到“胃肠复元汤”具有良好的促进胃肠推进作用和肠道机械性清除作用，可以增加门静脉、肠系膜上动脉和胃肠组织的血流量，改善肠道微循环，具有良好的活血化瘀作用，同时又具有一定的抑菌作用。在应用“胃肠复元汤”作为结肠、直肠手术的术前准备的前瞻性随机对照性临床研究中，对照组采用机械性肠道准备(清洁洗肠)和术前18小时内口服红霉素、新霉素，同时控制饮食的标准肠道准备法，而中药准备组仅为术前3日开始每日服用1～2剂“胃肠复元汤”，不洗肠，和对照组同样控制饮食，结果取得满意的肠道准备效果，术后首次排便或自人工肛门排便早期就成为成形粪便，完全避免了抗生素准备组后期可能出现的菌群失调和二重感染。显示了应用中药进行结肠、直肠术前肠道准备的优越性。“胃肠复元汤”还被广泛地应用于幽门不全梗阻和慢性机械性不全肠梗阻的术前给药，一般可延长给药5～7日，常可取得满意的肠道机械性排空，使不全梗阻上段肿胀粘膜及肠管得以恢复，减少了术后吻合口水肿和外漏的危险，甚至有许多不全梗阻患者经过给药局部消肿后，不全梗阻完全解除而避免了手术的痛苦。
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3.1.3 抢救危重患者的术前中医辨证论治：腹部外科和急腹症患者，由于感染、中毒、失血、脱水、酸碱平衡紊乱常可导致病情迅速恶化和合并严重休克，如果贸然施行手术往往会加速患者死亡，因而在现代医疗抢救进行输血、输液、抗感染和抗休克治疗的同时采用中医辨证论治，可以为手术创造良好的条件。笔者在危重症抢救的术前准备中常用如下治疗法则：①清营救逆法：多用于各种外科感染疾病所致之中毒性休克。证见高热谵语或体温骤降、唇干烦渴、小便短赤、大便秘结、舌质红绛、苔多黄燥、脉弦细无力。中医辨证属于毒热内陷、燔灼逆厥。治以解毒凉血、清营救逆之法。常用清营汤加减治之。北京中医医院赵炳南老医生治疗此类患者常用基本方药为：犀角10 g，生地炭30 g，银花炭30 g，连翘30 g，栀子15 g，公英30 g，黄连10 g，板蓝根15 g，紫草12 g，丹皮10 g，石菖蒲10 g，安宫牛黄丸1丸(兑服)，另白参6 g单煎频服。应用此方治疗严重胆道感染等急腹症34例，服此中药前曾高热1周以上、应用各种抗生素无效者，服此方药以后大多数患者次日体温开始下降，三五日内体温基本恢复正常，仅有小部分患者(8/34)尚需配合外科减压或引流性手术。②升阳救逆法：适用于创伤性休克和过敏性休克。证见面色苍白、口唇发绀、烦躁不安、胸闷、气憋、汗出口张、四肢逆冷、舌淡、脉微欲绝。中医辨证属于神陷气脱、心脾逆乱之证。治疗采用益气固脱、升阳救逆之法。方用独参汤加味治之。基本方药：人参10 g，黄芪30 g，炙甘草10 g。水煎频服，再辅以输血、输液等综合抗休克措施，可使血压迅速回升。③益气救阴法：适用于中毒性休克中高排低阻型休克、脱水或出血致低血容量性休克。证见心烦身热、口干思饮、手足尚湿、汗咸不粘、呼吸气粗、舌质红绛干瘪、脉细数或虚大无力。中医辨证：热甚耗津、气虚亡阴。治疗法则：益气生津、增液养阴。基本方采用生脉散加减。本方已制成口服液及静脉针剂，在感染中毒性休克或出血致低血容量性休克的抢救过程中，可一次性静滴30～50 ml，配合其他综合性抗休克措施常常可以在许多危重休克患者的抢救治疗中使病情得以逆转。动物实验证明：生脉液有明显的强心作用，对急性失血致低血容量性休克动物模型的抗休克能力具有显著的保护作用。④回阳固脱法：适用于中毒性休克中的低排高阻型休克和创伤性休克、心源性休克。证见神情淡漠、畏寒身凉、四肢厥冷、冷汗淋漓、呼吸微弱、舌淡润、脉微欲绝。中医辨证：元气大伤，阴损亡阳。治疗法则：益气敛阴、回阳固脱。基本方药为参附汤(人参15 g，附子12 g)，本方亦属于休克治疗中的辅助用药。临床工作中发现：许多休克抢救时间较长患者，靠升压药难于维持血压且不易撤除，但经使用中药治疗以后，往往很快可以减少或停用升压药物，使病情转危为安。⑤休克患者的针刺治疗：主穴：素FDA1、内关；配穴：人中、中冲、涌泉、足三里。针法要点：先刺主穴以中强刺激，持续运针或电针，可加备穴留针观察或脉冲电刺激。在抢救休克患者工作中必要时加耳针：肾上腺升压点、皮质下、心、内分泌、神门、交感等穴，或加用艾条灸百会、气海、关元、膻中，不计壮数，以脉回汗止为度。⑥解毒通脏法在休克患者的术前应用：近年在急性梗阻性化脓性胆管炎和出血性胰腺炎合并休克患者术前准备阶段，改变了仓促进行急诊手术的观点。大量的资料证明：对于此类中毒性休克患者，综合的中西医结合处理可以较快地改善休克状态，争取较好的手术条件和时机，可以大大降低手术病死率，甚至可以使病情缓解，变急诊手术为择期手术，增加了手术疗法的安全性。
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国内许多单位如天津市南开医院等，应用清热解毒、通里攻下法则分别组成不同组方的“清胆汤”、“清胰汤”治疗重症胆道感染和急性重症胰腺炎合并休克患者，使中西医结合非手术治疗成功率达到80%～90%以上，病死率降至5%～10%以下。同济医科大学李鸣真等对清热解毒中药抗炎6号(由金银花、公英、大青叶、鱼腥草等组成)对大肠杆菌内毒素致弥散性血管内凝血(DIC)生物效应的拮抗作用的实验研究中，提示抗炎6号通过对细菌内毒素的直接降解作用，加强单核巨噬细胞系统的吞噬作用和对补体C3旁路的激活作用。从而证明了清热解毒中药抗炎6号静脉注射液对内毒素DIC生物效应具有解毒拮抗作用，为手术前后应用此法治疗提供了理论根据。湖北中医学院竺嵇能等对清胆注射液抗内毒素的实验研究，观察到该药对休克鼠具有升压、强心作用和改善微循环作用；华西医科大学蒋俊明等通过观察发现大肠杆菌的菌毛是细菌实现粘附的物质基础，中药八正散是通过抑制大肠杆菌菌毛对尿路上皮细胞的粘附作用来治疗尿路感染的，对中医中药抗感染抗休克的原理探讨提出了新的理论和观点。
, http://www.100md.com 3.2 手术期间减少“二管一禁”常规的研究：腹部手术后早期胃肠功能紊乱和肠麻痹，其基本病因可与麻醉、手术、腹内炎症或损伤、电解质紊乱(如低血钾)、全身营养不良和各重要脏器的功能障碍有关。在本世纪30年代初Wangehsteeh首创运用的胃肠减压以消除术后腹胀的基本疗法，辅以禁食、输液以保持术后患者对水、电解质的基本需要，从而形成了腹部术后患者的禁饮食、胃肠减压、静脉输液3项治疗原则的所谓“二管一禁”常规，它为半个世纪来腹部外科的发展立下了汗马功劳。但它是一种消极的以静对静的被动疗法，而且存在胃、肠液电解质的丢失，增加了血栓性静脉炎、肺部并发症和腮腺炎的发病机会等。自70年代初开始，在术后患者中应用中医中药治疗的法则研究，其使用方药大致有如下3类：①攻补兼施、补泻相济类方药，如“胃肠复元汤”、“加味黄龙汤”、“肠功能恢复汤”、“保元汤”、“术后饮”等。笔者应用的“胃肠复元汤”是由生黄芪、太子参、大黄、炒莱菔子、枳壳、木香、苏梗、桃仁、赤芍、公英等味药组成。②以通里攻下为目的的复方或单味峻下药物组成，其代表为以大承气汤为代表的复方或硝黄散(栓)、生甘遂末等单味峻下药物。③疏肝理气、消食化滞、益气生津类型，作用平缓，其中代表方药为扶正理气汤，方药组成大致包括太子参、佛手、枳实、川朴、麦芽、谷芽、陈皮、青皮等中草药。可分为术前给药、术中给药和术后给药。
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3.3 手术后期中西医结合研究：
3.3.1 术后腹胀：根据“六腑以通为顺，不通则痛”的观点，术后首先应考虑的问题是疏通肠道及恢复其传送、吸收和消化功能。动是解决“通”的根本。通里攻下法则是应急治标之关键。近年来在处理术后腹胀方面有如下的疗法：①针灸、气功、穴位按摩、穴位封闭以及脉冲电刺激等方法。②口服或经术后留置胃肠导管注入各种类型的通下类中药复方、单方和验方。③通下中药灌肠：如单味大黄、番泻叶煎剂、复方大承气汤、胃肠复元汤等灌肠法。④肛门周围穴位按摩及扩肛疗法：对于下腹部手术后多日不排便和肛门括约肌痉挛影响排便者有良效。
3.3.2 术后肺部感染并发症的中医中药疗法：中医中药对肺部感染并发症的治疗，配合加强咳嗽排痰的措施，早期肺不张常可以不用抗生素。根据中医辨证论治的观点，属于邪热蕴肺，或兼有风寒束表，或毒热壅盛。中药治疗法则以清肺化痰、止咳平喘为主，基本方可用麻杏石甘汤为主，酌加川贝、桔梗、前胡、半夏、全栝蒌等止咳化痰药物。高热、咳嗽脓痰时可治以千金苇茎汤合银翘石膏汤加减，在组方应用银花、连翘、生石膏、知母、桔梗、杏仁、黄芩、甘草的基础上，加上芦根、鱼腥草、栝蒌、生薏米、冬瓜仁等药味，风寒束表者加麻黄。
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3.3.3 术后泌尿系统感染：术后急性尿道炎、膀胱炎和肾盂肾炎等急性泌尿系感染，可出现典型的膀胱刺激症状，在保持尿路通畅的前题下，多饮水、保持一定的尿量，根据中医辨证论治的原则，常用八正散或导赤散加减，急性肾盂肾炎可加当归、连翘、赤小豆汤及益智仁等，通常可以取得良好的疗效。
3.3.4 术后常见并发症的针灸疗法：①切口痛：腹部手术后切口疼痛采用中医止痛的办法以针刺疗法为主，主要取穴为内关、足三里和公孙穴。强刺激，留针30分钟至1小时，必要时加脉冲电刺激。背部俞穴的点穴、按摩，经络治疗以解决术后切口和腹内疼痛的疗效亦有报道，但由于手法、功力的差异疗效也不肯定，目前尚未广泛推广。②术后尿潴留：术后尿潴留的治疗以针刺治疗为主，可得到良好的疗效。常用针刺穴位有2组：一组是曲骨、三阴交、水道、肾俞穴，另一组是关元、阴陵泉、复溜、中极穴。以上2组穴位可交替使用，中强刺激，可用持续运针法或用较高频脉冲电刺激。临床亦可采用长强穴(尾骨尖至肛门中点)快速强刺激，亦常取得良好疗效。民间中医验方：以大蒜削尖塞尿道外口刺激排尿，其有效率可达90%以上。③恶心、呕吐、呃逆(膈肌痉挛)：一般恶心、呕吐可针刺内关、天突、足三里穴，中强刺激留针半小时即可。呃逆针刺主穴：天突、膈俞、内关。备穴：中脘、膻中、足三里、巨阙、行间、关元、气海、天枢。以主穴为主，间歇运针，中强刺激。实证可配巨阙、天枢、行间、内庭穴。虚证可选配关元、中脘、气海、足三里穴。膻中穴虚实均可配用。④术后头痛：主穴首取风池穴，使针感扩散至颞额部。头顶痛加百会、太冲穴；颞部痛加太阳透率谷穴及中渚穴；前额痛加阳白透攒竹穴及合谷穴；枕部痛加天柱、后溪穴。针刺时先用小幅度捻插，找到针感后即作捻转持续运针，时间为5～15分钟左右。⑤术后腹胀：取穴：足三里、上巨虚、气海、内关、天枢穴。中强震颤法或以脉冲电刺激。⑥术后高热：取穴：发热无汗取曲池、大椎穴；发热有汗取曲池、复溜穴。中强刺激。针刺退热取曲池穴祛风解表、清热利湿，调和营血。大椎穴为手、足三阳、督脉之会，能解表通阳、清脑宁神。复溜穴调肾气、清湿热。
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4 中西医结合围手术期研究的前景与展望
腹部手术前后处理的中西医结合研究工作是最近10多年新开展的课题，我国的许多中西医结合医务工作者都已经进行了大量的临床研究工作，取得了很大的成绩。全国急腹症专业委员会已经成立了急腹症基础问题研究组，并把中西医结合术前准备与术后处理列为重点研究专题之一。已在1985年10月无锡和1991年11月珠海召开的两届“急腹症基础的临床研究学术讨论会”上进行了专题讨论。初步肯定了全国在腹部手术后减少“二管一禁”的临床研究中所取得的疗效和部分基础研究动物实验中所取得的成果。但是，从总的来说，此项研究刚刚起步，绝大部分仍属于比较初级的临床疗效观察研究。今后，中西医结合腹部手术前后研究的重点，要在进一步总结临床有效方药的基础上，进一步开展基础理论和作用机制的研究。同时还要大力开展应用中医中药防治术后粘连和粘连性肠梗阻的临床和动物实验的研究，并且把应用中药作为结肠、直肠手术前准备的研究工作继续深入开展下去，提倡临床和基础研究的全面协作。
作者简介：马必生(1936)，男(汉族)，广东丰顺人，教授，主任医师。主要从事外科急腹症、老年医疗保健的中西医结合诊断和治疗研究；已发表论文30余篇，主编专著3部，曾获国家中医药管理局科技进步三等奖1项，北京市科技进步奖3项及局级成果5项；现任中国中西医结合学会理事、急腹症专业委员会秘书、北京分会常务理事兼副秘书长、北京市老年康复医学研究会理事；享受国务院颁发的政府特殊津贴。
(收稿日期：19981011), 百拇医药
单位：北京积水潭医院中西医结合研究室，北京 100035
关键词：
中国中西医结合急救杂志990701 中图分类号：R619.9 文献标识码：C 文章编号：10089691(1999)07029104
在毛泽东主席关于西医离职学习中医批示精神指引下，中西医结合已走过了40多年。现就作为一个临床外科医师，如何在不丢弃“手术刀”这一专业特长的基础上走中西医结合之路，谈谈个人的体会。
1 开展外科中西医结合不要放弃手术这一重要“驱邪”手段
在外科系统早期开展中西医结合临床研究工作中，运用传统中医中药疗法促使许多必须采用手术疗法的患者恢复了健康，避免了手术，从而创建了所谓“中西医结合非手术疗法”，提出了“非手术率”这一指标，对于提倡和鼓励学习、推广外科系统的中西医结合工作是必要的和积极的。但是，随后有的部门把“非手术率”作为衡量中西医结合工作成绩的唯一标准，那么这一举措和口号就将成为抑制外科系统中西医结合工作向前发展的不利因素。手术疗法是现代医学发展过程中治疗外科疾病的主要手段，它是临床治疗医学划分内、外科系的主要根据之一。在中西医结合治疗各种外科疾病的过程中，虽然有相当一部分原属于外科体系的疾病可以通过中医中药疗法非手术治疗得以痊愈，免于施行手术；但是我国广大中西医结合临床外科工作者通过实践也一致认为，手术疗法作为一种重要的直接“驱邪”手段在中西医结合治疗各种外科疾病中仍然享有非常重要的地位。如果单纯以“手术”与“非手术”作为划分西医和中医的界限，那又如何解释传统中医的“外治”和医圣华佗的刮骨剔毒疗法?因而认真开展手术前、手术中和手术后——即围手术期的中西医结合临床和实验研究，是我们外科系统中西医结合工作者的重要课题。外科患者，以腹部外科疾病为例，腹壁或腹腔内脏器的先天性畸形、缺损、肿瘤，中空脏器的器质性狭窄、梗阻，严重的内脏损伤、活动性大出血，限局性的化脓性病灶都需要手术治疗。中西医结合治疗急腹症和其他化脓性感染性疾病，虽然可以大大降低手术率，但是也必须加强病情的观察，时刻做好中转手术的准备工作。许多患者经过中西医结合非手术疗法急性症状得以控制甚至消失，但是从根除病因、防止复发的远期疗效考虑，尚需安排择期性手术。因此为了保证中西医结合治疗急腹症的最佳治疗效果，预防和治疗手术前后的各种并发症，保证远期疗效良好，必须不断地进行术前准备、术式改进和术后处理的系统研究。
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2 我国围手术期中西医结合研究的现状与进展
2.1 结合四诊客观化的研究，利用中医整体辨证分析的优势，将望、闻、问、切在抢救危重患者中广泛地应用。从观察神、色、气、血等的变化可以及时地对患者进行客观预后评价；应用近年来研究成功的脉象仪、舌象分析仪等现代化微观分析仪器，结合现代医学的ICU监测系统，为大型手术前后处理和危重患者抢救提供了更加完整而准确的诊疗信息。新形成的中西医结合的诊疗系统为提高术后抢救成功率做出了贡献。
2.2 在中西医结合治疗急腹症和外科感染性疾病中，利用中医中药的临床疗效优势，可以缓解急性症状、提高患者的抵抗能力，变急诊手术为择期手术，从而大大地降低了手术病死率和术后并发症。
2.3 广泛开展了手术前后的中医中药疗法，进行了腹部术后减少“二管一禁”的临床研究和实验研究。
2.4 利用中医中药“通里攻下”的治疗原理开展结肠和直肠手术前肠道准备的临床疗效观察，从而取代了传统的抗生素肠道准备法，避免了长期应用抗生素带来的不良反应。
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2.5 应用中医辨证论治的原则和方法在预防和治疗手术前后并发症、术后肠粘连以及应用中医中药调节全身功能和加速术后患者康复过程等方面，均已取得了可喜的进展。中西医结合围手术期疗法的研究工作虽然刚刚起步，但是已经显示出其在外科领域中有着广泛的研究课题。
3 外科围手术期中西医结合研究的内容和范围
3.1 手术前期的中医中药辅助疗法：
3.1.1 “虚则补之”为手术创造良好的条件：机体代谢之负氮平衡、贫血及低蛋白血症等将直接影响患者接受手术治疗的能力。全胃肠外营养(TPN)及输血虽然可以有效地改善术前患者的全身营养状况，但存在血源供应紧张、代价昂贵和血源污染等不安全因素；TPN更需要较高的设备和技术条件，且难于避免严重并发症的发生。因而我国中西医结合工作者采取“虚则补之”的治疗法则进行术前准备。常用治法方药如下：①补气健脾法：常用中药方剂有四君子汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤、补中益气汤等随证加减。北京中医研究所危北海等报道临床各科和动物实验研究，证明了四君子汤加减方对消化道手术前后的脾虚证具有良好的疗效，并在4项脾虚证诊断客观指标(木糖吸收试验、同位素示踪消化道运动试验、血清胃泌素水平测定和唾液淀粉酶测定)的前瞻性对照观察中得到验证。②气血双补法：在腹部外科多用于创伤、出血、手术和肿瘤等失血性、消耗性疾病，患者表现为有不同程度的贫血或低蛋白血症。证见面色白 光白、精神萎靡，唇舌淡白无华，苔少或白，脉沉细或见芤脉。主要治疗方剂为“八珍丸”加减，酌情加生黄芪、桑椹、太子参之类益气而不燥、补血而不腻胃的药味，河北医学院附属第三医院毕庚年报告应用八珍汤辨证治疗腹部重症及大手术后脏腑功能失调属于气血双亏型患者共14例，均在2周内病情好转痊愈出院。③益肾温阳法：此类患者多属于重病日久、热病伤阴或脾胃虚弱，“后天之本”的脾病伤肾而致脾肾阳虚或阴阳虚之证，常见于肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张破裂出血、腹水、肾功能不全等慢性外科疾病。证见喜暖怕冷、四肢不温、腰膝酸软无力、大便溏泻、水肿，腹水等，舌淡胖或暗，脉沉细无力或浮大无根，治疗多用黄芪、当归、党参、附子、肉桂等性味属于甘温一类的温补药。黄芪、党参等“补气”药物经现代药理研究证实具有增强机体免疫功能的作用，而附子、肉桂则有恢复肾上腺皮质功能的作用，可以增强吞噬细胞的功能。同时根据“阴阳互根”的理论，在着重补肾阳的前题下可加用生地、知母、女贞子、旱莲草等滋补肾阴药物。中医研究院广安门医院余桂清等应用扶正冲剂进行临床观察，结果证明，该中药能减少化疗药环磷酰胺中毒动物的死亡数，对动物骨髓有核细胞的分裂有促进作用，对荷瘤加化疗小鼠骨髓造血干细胞有保护作用。证明健脾益肾方剂可以减轻化疗药物毒性，减轻化疗对胸腺功能的抑制作用，并从小鼠血浆皮质醇含量测定中说明该方剂可以提高下丘脑垂体肾上腺系统在机体中毒时的应激能力。
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3.1.2 “通里攻下”法则在肠道准备中的应用：结肠、直肠癌术前必须作好肠道准备。由于抗生素的肠道准备存在着种种问题，如果没有同步进行的肠道机械性排空，那么抗生素作为肠道准备并不可靠。研究证明了肠道排空对手术准备的重要意义。“通里攻下”类中药具有明显增加胃肠道推进性运动、除满、消胀、推陈致新、荡涤肠胃的作用。笔者在腹部手术前后应用“胃肠复元汤”的临床观察和实验研究中，观察到“胃肠复元汤”具有良好的促进胃肠推进作用和肠道机械性清除作用，可以增加门静脉、肠系膜上动脉和胃肠组织的血流量，改善肠道微循环，具有良好的活血化瘀作用，同时又具有一定的抑菌作用。在应用“胃肠复元汤”作为结肠、直肠手术的术前准备的前瞻性随机对照性临床研究中，对照组采用机械性肠道准备(清洁洗肠)和术前18小时内口服红霉素、新霉素，同时控制饮食的标准肠道准备法，而中药准备组仅为术前3日开始每日服用1～2剂“胃肠复元汤”，不洗肠，和对照组同样控制饮食，结果取得满意的肠道准备效果，术后首次排便或自人工肛门排便早期就成为成形粪便，完全避免了抗生素准备组后期可能出现的菌群失调和二重感染。显示了应用中药进行结肠、直肠术前肠道准备的优越性。“胃肠复元汤”还被广泛地应用于幽门不全梗阻和慢性机械性不全肠梗阻的术前给药，一般可延长给药5～7日，常可取得满意的肠道机械性排空，使不全梗阻上段肿胀粘膜及肠管得以恢复，减少了术后吻合口水肿和外漏的危险，甚至有许多不全梗阻患者经过给药局部消肿后，不全梗阻完全解除而避免了手术的痛苦。
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3.1.3 抢救危重患者的术前中医辨证论治：腹部外科和急腹症患者，由于感染、中毒、失血、脱水、酸碱平衡紊乱常可导致病情迅速恶化和合并严重休克，如果贸然施行手术往往会加速患者死亡，因而在现代医疗抢救进行输血、输液、抗感染和抗休克治疗的同时采用中医辨证论治，可以为手术创造良好的条件。笔者在危重症抢救的术前准备中常用如下治疗法则：①清营救逆法：多用于各种外科感染疾病所致之中毒性休克。证见高热谵语或体温骤降、唇干烦渴、小便短赤、大便秘结、舌质红绛、苔多黄燥、脉弦细无力。中医辨证属于毒热内陷、燔灼逆厥。治以解毒凉血、清营救逆之法。常用清营汤加减治之。北京中医医院赵炳南老医生治疗此类患者常用基本方药为：犀角10 g，生地炭30 g，银花炭30 g，连翘30 g，栀子15 g，公英30 g，黄连10 g，板蓝根15 g，紫草12 g，丹皮10 g，石菖蒲10 g，安宫牛黄丸1丸(兑服)，另白参6 g单煎频服。应用此方治疗严重胆道感染等急腹症34例，服此中药前曾高热1周以上、应用各种抗生素无效者，服此方药以后大多数患者次日体温开始下降，三五日内体温基本恢复正常，仅有小部分患者(8/34)尚需配合外科减压或引流性手术。②升阳救逆法：适用于创伤性休克和过敏性休克。证见面色苍白、口唇发绀、烦躁不安、胸闷、气憋、汗出口张、四肢逆冷、舌淡、脉微欲绝。中医辨证属于神陷气脱、心脾逆乱之证。治疗采用益气固脱、升阳救逆之法。方用独参汤加味治之。基本方药：人参10 g，黄芪30 g，炙甘草10 g。水煎频服，再辅以输血、输液等综合抗休克措施，可使血压迅速回升。③益气救阴法：适用于中毒性休克中高排低阻型休克、脱水或出血致低血容量性休克。证见心烦身热、口干思饮、手足尚湿、汗咸不粘、呼吸气粗、舌质红绛干瘪、脉细数或虚大无力。中医辨证：热甚耗津、气虚亡阴。治疗法则：益气生津、增液养阴。基本方采用生脉散加减。本方已制成口服液及静脉针剂，在感染中毒性休克或出血致低血容量性休克的抢救过程中，可一次性静滴30～50 ml，配合其他综合性抗休克措施常常可以在许多危重休克患者的抢救治疗中使病情得以逆转。动物实验证明：生脉液有明显的强心作用，对急性失血致低血容量性休克动物模型的抗休克能力具有显著的保护作用。④回阳固脱法：适用于中毒性休克中的低排高阻型休克和创伤性休克、心源性休克。证见神情淡漠、畏寒身凉、四肢厥冷、冷汗淋漓、呼吸微弱、舌淡润、脉微欲绝。中医辨证：元气大伤，阴损亡阳。治疗法则：益气敛阴、回阳固脱。基本方药为参附汤(人参15 g，附子12 g)，本方亦属于休克治疗中的辅助用药。临床工作中发现：许多休克抢救时间较长患者，靠升压药难于维持血压且不易撤除，但经使用中药治疗以后，往往很快可以减少或停用升压药物，使病情转危为安。⑤休克患者的针刺治疗：主穴：素FDA1、内关；配穴：人中、中冲、涌泉、足三里。针法要点：先刺主穴以中强刺激，持续运针或电针，可加备穴留针观察或脉冲电刺激。在抢救休克患者工作中必要时加耳针：肾上腺升压点、皮质下、心、内分泌、神门、交感等穴，或加用艾条灸百会、气海、关元、膻中，不计壮数，以脉回汗止为度。⑥解毒通脏法在休克患者的术前应用：近年在急性梗阻性化脓性胆管炎和出血性胰腺炎合并休克患者术前准备阶段，改变了仓促进行急诊手术的观点。大量的资料证明：对于此类中毒性休克患者，综合的中西医结合处理可以较快地改善休克状态，争取较好的手术条件和时机，可以大大降低手术病死率，甚至可以使病情缓解，变急诊手术为择期手术，增加了手术疗法的安全性。
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国内许多单位如天津市南开医院等，应用清热解毒、通里攻下法则分别组成不同组方的“清胆汤”、“清胰汤”治疗重症胆道感染和急性重症胰腺炎合并休克患者，使中西医结合非手术治疗成功率达到80%～90%以上，病死率降至5%～10%以下。同济医科大学李鸣真等对清热解毒中药抗炎6号(由金银花、公英、大青叶、鱼腥草等组成)对大肠杆菌内毒素致弥散性血管内凝血(DIC)生物效应的拮抗作用的实验研究中，提示抗炎6号通过对细菌内毒素的直接降解作用，加强单核巨噬细胞系统的吞噬作用和对补体C3旁路的激活作用。从而证明了清热解毒中药抗炎6号静脉注射液对内毒素DIC生物效应具有解毒拮抗作用，为手术前后应用此法治疗提供了理论根据。湖北中医学院竺嵇能等对清胆注射液抗内毒素的实验研究，观察到该药对休克鼠具有升压、强心作用和改善微循环作用；华西医科大学蒋俊明等通过观察发现大肠杆菌的菌毛是细菌实现粘附的物质基础，中药八正散是通过抑制大肠杆菌菌毛对尿路上皮细胞的粘附作用来治疗尿路感染的，对中医中药抗感染抗休克的原理探讨提出了新的理论和观点。
, http://www.100md.com 3.2 手术期间减少“二管一禁”常规的研究：腹部手术后早期胃肠功能紊乱和肠麻痹，其基本病因可与麻醉、手术、腹内炎症或损伤、电解质紊乱(如低血钾)、全身营养不良和各重要脏器的功能障碍有关。在本世纪30年代初Wangehsteeh首创运用的胃肠减压以消除术后腹胀的基本疗法，辅以禁食、输液以保持术后患者对水、电解质的基本需要，从而形成了腹部术后患者的禁饮食、胃肠减压、静脉输液3项治疗原则的所谓“二管一禁”常规，它为半个世纪来腹部外科的发展立下了汗马功劳。但它是一种消极的以静对静的被动疗法，而且存在胃、肠液电解质的丢失，增加了血栓性静脉炎、肺部并发症和腮腺炎的发病机会等。自70年代初开始，在术后患者中应用中医中药治疗的法则研究，其使用方药大致有如下3类：①攻补兼施、补泻相济类方药，如“胃肠复元汤”、“加味黄龙汤”、“肠功能恢复汤”、“保元汤”、“术后饮”等。笔者应用的“胃肠复元汤”是由生黄芪、太子参、大黄、炒莱菔子、枳壳、木香、苏梗、桃仁、赤芍、公英等味药组成。②以通里攻下为目的的复方或单味峻下药物组成，其代表为以大承气汤为代表的复方或硝黄散(栓)、生甘遂末等单味峻下药物。③疏肝理气、消食化滞、益气生津类型，作用平缓，其中代表方药为扶正理气汤，方药组成大致包括太子参、佛手、枳实、川朴、麦芽、谷芽、陈皮、青皮等中草药。可分为术前给药、术中给药和术后给药。
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3.3 手术后期中西医结合研究：
3.3.1 术后腹胀：根据“六腑以通为顺，不通则痛”的观点，术后首先应考虑的问题是疏通肠道及恢复其传送、吸收和消化功能。动是解决“通”的根本。通里攻下法则是应急治标之关键。近年来在处理术后腹胀方面有如下的疗法：①针灸、气功、穴位按摩、穴位封闭以及脉冲电刺激等方法。②口服或经术后留置胃肠导管注入各种类型的通下类中药复方、单方和验方。③通下中药灌肠：如单味大黄、番泻叶煎剂、复方大承气汤、胃肠复元汤等灌肠法。④肛门周围穴位按摩及扩肛疗法：对于下腹部手术后多日不排便和肛门括约肌痉挛影响排便者有良效。
3.3.2 术后肺部感染并发症的中医中药疗法：中医中药对肺部感染并发症的治疗，配合加强咳嗽排痰的措施，早期肺不张常可以不用抗生素。根据中医辨证论治的观点，属于邪热蕴肺，或兼有风寒束表，或毒热壅盛。中药治疗法则以清肺化痰、止咳平喘为主，基本方可用麻杏石甘汤为主，酌加川贝、桔梗、前胡、半夏、全栝蒌等止咳化痰药物。高热、咳嗽脓痰时可治以千金苇茎汤合银翘石膏汤加减，在组方应用银花、连翘、生石膏、知母、桔梗、杏仁、黄芩、甘草的基础上，加上芦根、鱼腥草、栝蒌、生薏米、冬瓜仁等药味，风寒束表者加麻黄。
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3.3.3 术后泌尿系统感染：术后急性尿道炎、膀胱炎和肾盂肾炎等急性泌尿系感染，可出现典型的膀胱刺激症状，在保持尿路通畅的前题下，多饮水、保持一定的尿量，根据中医辨证论治的原则，常用八正散或导赤散加减，急性肾盂肾炎可加当归、连翘、赤小豆汤及益智仁等，通常可以取得良好的疗效。
3.3.4 术后常见并发症的针灸疗法：①切口痛：腹部手术后切口疼痛采用中医止痛的办法以针刺疗法为主，主要取穴为内关、足三里和公孙穴。强刺激，留针30分钟至1小时，必要时加脉冲电刺激。背部俞穴的点穴、按摩，经络治疗以解决术后切口和腹内疼痛的疗效亦有报道，但由于手法、功力的差异疗效也不肯定，目前尚未广泛推广。②术后尿潴留：术后尿潴留的治疗以针刺治疗为主，可得到良好的疗效。常用针刺穴位有2组：一组是曲骨、三阴交、水道、肾俞穴，另一组是关元、阴陵泉、复溜、中极穴。以上2组穴位可交替使用，中强刺激，可用持续运针法或用较高频脉冲电刺激。临床亦可采用长强穴(尾骨尖至肛门中点)快速强刺激，亦常取得良好疗效。民间中医验方：以大蒜削尖塞尿道外口刺激排尿，其有效率可达90%以上。③恶心、呕吐、呃逆(膈肌痉挛)：一般恶心、呕吐可针刺内关、天突、足三里穴，中强刺激留针半小时即可。呃逆针刺主穴：天突、膈俞、内关。备穴：中脘、膻中、足三里、巨阙、行间、关元、气海、天枢。以主穴为主，间歇运针，中强刺激。实证可配巨阙、天枢、行间、内庭穴。虚证可选配关元、中脘、气海、足三里穴。膻中穴虚实均可配用。④术后头痛：主穴首取风池穴，使针感扩散至颞额部。头顶痛加百会、太冲穴；颞部痛加太阳透率谷穴及中渚穴；前额痛加阳白透攒竹穴及合谷穴；枕部痛加天柱、后溪穴。针刺时先用小幅度捻插，找到针感后即作捻转持续运针，时间为5～15分钟左右。⑤术后腹胀：取穴：足三里、上巨虚、气海、内关、天枢穴。中强震颤法或以脉冲电刺激。⑥术后高热：取穴：发热无汗取曲池、大椎穴；发热有汗取曲池、复溜穴。中强刺激。针刺退热取曲池穴祛风解表、清热利湿，调和营血。大椎穴为手、足三阳、督脉之会，能解表通阳、清脑宁神。复溜穴调肾气、清湿热。
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4 中西医结合围手术期研究的前景与展望
腹部手术前后处理的中西医结合研究工作是最近10多年新开展的课题，我国的许多中西医结合医务工作者都已经进行了大量的临床研究工作，取得了很大的成绩。全国急腹症专业委员会已经成立了急腹症基础问题研究组，并把中西医结合术前准备与术后处理列为重点研究专题之一。已在1985年10月无锡和1991年11月珠海召开的两届“急腹症基础的临床研究学术讨论会”上进行了专题讨论。初步肯定了全国在腹部手术后减少“二管一禁”的临床研究中所取得的疗效和部分基础研究动物实验中所取得的成果。但是，从总的来说，此项研究刚刚起步，绝大部分仍属于比较初级的临床疗效观察研究。今后，中西医结合腹部手术前后研究的重点，要在进一步总结临床有效方药的基础上，进一步开展基础理论和作用机制的研究。同时还要大力开展应用中医中药防治术后粘连和粘连性肠梗阻的临床和动物实验的研究，并且把应用中药作为结肠、直肠手术前准备的研究工作继续深入开展下去，提倡临床和基础研究的全面协作。
作者简介：马必生(1936)，男(汉族)，广东丰顺人，教授，主任医师。主要从事外科急腹症、老年医疗保健的中西医结合诊断和治疗研究；已发表论文30余篇，主编专著3部，曾获国家中医药管理局科技进步三等奖1项，北京市科技进步奖3项及局级成果5项；现任中国中西医结合学会理事、急腹症专业委员会秘书、北京分会常务理事兼副秘书长、北京市老年康复医学研究会理事；享受国务院颁发的政府特殊津贴。
(收稿日期：19981011), 百拇医药