针灸联用酚妥拉明和阿拉明纠正重症休克46例疗效观察
作者：任宗夫 高 楠 任婷婷
单位：任宗夫 山东省日照市东港区人民医院，山东 日照 276800；高 楠 任婷婷 山东省日照市中医院，山东 日照 276800
关键词：休克；针灸疗法；酚妥拉明；阿拉明
中国中西医结合急救杂志990708 摘要：目的：观察针灸与血管活性药物联合应用治疗重症休克的效果。方法：针灸联合酚妥拉明和阿拉明救治重症休克46例(A组)，同单纯用酚妥拉明和阿拉明救治重症休克40例(B组)作疗效比较，观察2组患者收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2、耳廓和口唇紫绀的基本恢复时间和患者死亡情况。结果：A组收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2、耳廓和口唇紫绀的基本恢复时间〔分别为(2.81±0.21)小时、(2.41±0.24)小时、(3.05±0.29)小时、(3.65±0.24)小时和(5.14±0.32)小时〕较B组〔分别为(2.95±0.27)小时、(2.56±0.25)小时、(3.22±0.33)小时、(3.80±0.28)小时和(5.34±0.43)小时〕明显缩短(P均<0.05)；A组病死率(8.7%)较B组(30.0%)显著降低(P<0.01)。结论：针灸与血管活性药物联合纠正重症休克有协同作用，疗效显著。
, 百拇医药
中图分类号：R541.64 文献标识码：A 文章编号：10089691(1999)07031203
Observations on curative effects of acupuncture combined with phentolamine and alamine on 46 cases with severe shock
REN Zongfu,GAO Nan,REN Tingting.Shangdong Rizhao Donggang People′s Hospital,Rizhao 276800
Abstract:Objective:To observe the curative effects of acupuncture combined with vasoactive drugs on severe shock.Methods:46 cases with severe shock (A group) were treated with acupuncture combined with phentolamine and alamine and 40 cases with severe shock (B group) treated with phentolamine and alamine alone.The curative effects between two groups were compared.The basically recovering times of systolic blood pressure(SBP),cardiac index (CI),urinary volume per hour,PaCO2,cyanosis of auricles and lips and death conditions were observed for two groups.Results:In A group the times for SBP,CI,urinary volume per hour,PaCO2,and cyanosis of auricles and lips to basically recover were (2.81±0.21)hours,(2.41±0.24)hours (3.05±0.29)hours,(3.65±0.24)hours,and (5.14±0.32)hours respectively and were significantly shorter than those in B group〔(2.95±0.27)hours,(2.56±0.25)hours,(3.22±0.33)hours,(3.80±0.28)hours,and (5.34±0.43)hours respectively，all P<0.05〕.Furthermore the death rate (8.7%) in A group was significantly lower than that (30.0%) in B group(P<0.01).Conclusions:There is a synergic actions on correcting severe shock using acupuncture combined with vasoactive drugs and the curative effects are significant.
, 百拇医药
Key words:shock;acupuncture therapy;phentolamine;alamine
CLC number:R541.64 Document code:A Artical ID:10089691(1999)07031203
现代医学认为，微循环障碍不仅是休克发生的根本原因，也是休克发展为重症或难治性休克的主要原因之一〔1〕。实验证明，针灸人中、内关、足三里穴可改善微循环，且以艾灸影响最大〔2〕。1995年2月以来，我们采用针灸联合阿拉明与酚妥拉明静滴救治重症休克患者46例，取得满意疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：86例患者均符合1982年2月全国急性“三衰”会议制订的休克诊断试行标准及难治性休克诊断参考方案〔1〕。患者分2组。A组46例中男29例，女17例；年龄11～58岁，平均(27.4±1.1)岁。急性细菌性痢疾(菌痢)并感染性休克4例，流行性脑脊髓膜炎(流脑)并感染性休克6例，急性心力衰竭(心衰)并休克6例，急性心肌梗死并休克8例，苯巴比妥药物中毒性休克5例，创伤致低血容量性休克12例，肝硬化并上消化道出血致低血容量性休克3例，青霉素药物过敏性休克2例。发病至就诊时间0.5～23.0小时，平均(11.0±1.4)小时。B组40例中男22例，女18例；年龄9～54岁，平均(26.2±1.2)岁。急性菌痢并休克4例，流脑并休克7例，急性心衰并休克2例，急性心肌梗死并休克5例，苯巴比妥类药物中毒性休克6例，创伤致低血容量性休克10例，宫外孕破裂出血并感染性休克2例，立克次体肺炎并休克1例，青霉素药物过敏性休克3例。发病至就诊时间0.5～21.5小时，平均(11.4±1.2)小时。2组患者性别、年龄、原发病情及就诊时间比较均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。
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1.2 治疗方法：2组患者均在治疗原发病基础上给予常规抗休克治疗，如正压吸氧，补充血容量，抗感染，纠正酸中毒，应用毛花甙丙(西地兰)、多巴胺等药强心、扩张血管、抗过敏等。此外，A组采用轻刺激持续行针及重刺激间歇短促行针法针刺人中、内关、足三里穴；艾灸百会(艾条悬灸)、神阙或关元穴(隔盐灸或隔姜灸)。血压<5.0/2.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)者用酚妥拉明1 mg/kg和阿拉明1 mg/kg加入5%葡萄糖20 ml中缓慢静注。5分钟后血压开始回升(可至5.0/2.0～5.0/2.7 kPa)，观察15～20分钟，血压再度下降或不再继续回升者，酚妥拉明和阿拉明可分别按原量再静注1次，若血压升至8.0/5.3～8.0/6.0 kPa，可将酚妥拉明和阿拉明各20 mg加入5%葡萄糖100 ml中缓慢静滴。对血压在8.0/6.0 kPa左右者只用酚妥拉明和阿拉明各20 mg加入5%葡萄糖100 ml中缓慢静滴。血压回升至12.0 kPa以上15分钟后停用针灸，2小时后停用酚妥拉明和阿拉明。
B组治疗除不用针灸外，余与A组相同。
, 百拇医药
1.3 观察指标：观察收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2等恢复时间和患者死亡情况，并描绘血压变化曲线图。
1.4 统计学方法：数据采用均数±标准差(
±s)表示；用t检验。
2 结 果
2.1 A组收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2、耳廓和口唇紫绀的基本恢复时间较B组明显缩短，均有显著性差异(P均<0.05)。见表1。
表1 A组与B组各指标恢复时间比较(±s) h 组别
, 百拇医药 例数
(例)
收缩压
>10.7 kPa
t值
P值
心脏指数>
3.0 L.min-1.m-2
t值
P值
尿量
>30 ml/h
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t值
P值
PaCO2
<5.3 kPa
t值
P值
耳廓、口唇紫
绀基本消失
t值
P值
A组
42
2.81±0.21
, 百拇医药
2.3
<0.05
2.41±0.24
2.5
<0.05
3.05±0.29
2.2
<0.05
3.65±0.24
2.3
<0.05
5.14±0.32
, 百拇医药 2.1
<0.05
B组
28
2.95±0.27
2.56±0.25
3.22±0.33
3.80±0.28
5.34±0.43
2.2 2组患者平均收缩压的变化见图1。A组曲线回升早且平稳，B组曲线回升略迟，有回落时象，曲线波动大。说明针灸与血管活性药物联用升压效应协同；针灸具有良性调整作用，有利于稳定血压，优于单纯药物治疗。
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图1 2组患者平均收缩压变化
2.3 A组死亡4例，其中青霉素药物过敏性休克1例，苯巴比妥类药物中毒性休克1例，急性心衰并休克2例。B组死亡12例，其中青霉素药物过敏性休克3例，急性心衰并休克1例，急性心肌梗死并休克2例，苯巴比妥类药物中毒性休克3例，创伤致低血容量性休克3例。A组病死率(8.7%)较B组(30.0%)显著降低，有非常显著性差异(P<0.01)。
3 讨 论
休克的基本特征是组织和细胞血液灌注虽经代偿仍受到限制，细胞膜的功能障碍，细胞代谢功能异常，最后导致细胞死亡。实验证实，针灸人中穴具有明显的升压和抗休克作用，可增强休克动物心脏功能，阻止内脏血流量进行性下降，使组织液重吸收，血容量增加，使低心排血量和高外周阻力的血流动力学紊乱获得改善；并可加强并维持肾上腺皮质在代偿阶段的适应，从而提高休克动物的存活率〔2〕。有人研究，针灸人中、内关穴引起的升压效应，可能是通过这些穴位深层组织中一定的感受野，接受针灸刺激后发出向心冲动，引起比较弥散的中枢兴奋，影响脑干基本整合中枢的活动，从而调节交感及副交感神经的兴奋性实现的〔2〕。针灸还具有良性调整作用，有利于稳定血压。
, 百拇医药
改善微循环是纠正休克的重要环节。有人发现，针灸人中穴对血流速度、血液状态和耳尖温度变化最大，内关穴其次；艾灸足三里穴可使甲皱微循环血流速度明显加快，袢顶瘀血消失，流态不同程度好转，血细胞聚集减轻〔2〕。本研究表明，针灸人中、内关、足三里穴与血管活性药物联用对于改善微循环有明显的协同作用，可充分动员内源性儿茶酚胺类物质的合成、释放，使休克晚期扩张的小动脉、微动脉和毛细血管前括约肌张力恢复，同时可调节酚妥拉明的直接扩血管作用，使持续收缩的微静脉、小静脉得到扩张，增加组织微循环的血液灌注，减少动静脉短路开放，改善瘀血状态，减轻液体外渗等〔3〕。另外，针灸具有良性调整作用，针刺内关、足三里穴可协同酚妥拉明拮抗阿拉明对内脏的缩血管作用，增加内脏血液灌注量；降低肺循环阻力，防止肺水肿〔2〕。另外，Hollenberg〔4〕的实验证实，用阿拉明类药物后，休克晚期动物的小静脉楔压没有升高，而主动脉血流量却有轻微的增加，这可能与微循环动、静脉系受体密度不同有关。
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进行性的心功能衰竭是休克晚期的又一特点。实验证明，针灸内关穴可扩张冠状动脉，明显增加冠状动脉灌流量，改善心肌对氧的供需平衡，对缺血心肌有保护作用〔2〕；并可协同阿拉明、酚妥拉明显著提高心肌收缩力，使休克晚期心功能的进行性衰竭得到逆转。主要表现为使心率减慢、心排血量增大、血流加快并伴有呼吸增强、血糖升高等。另外，针灸对防治心律失常有明显效果，针刺内关穴对室上性心律失常的有效率可达90%以上，针刺足三里穴则对室性期前收缩有较好疗效〔2〕。
稳定细胞膜、改善细胞代谢是纠正休克的最终环节。实验证明针灸可影响垂体肾上腺皮质机能的活动及体液因素的效能，发挥抗炎、抗免疫、抗凝血等作用，提高细胞对缺血、缺氧的耐受性，稳定细胞膜和亚细胞结构的膜，减轻休克时机体细胞的损伤〔2，5〕。其机制可能为：减少肿瘤坏死因子(TNF)等的生成，抑制内毒素与细胞结合；调节内皮素与降钙素基因相关肽的水平，减少心肌抑制因子生成，增强心肌收缩，改善组织灌注；同时，抑制脂质过氧化的发生，有效防治机体的缺血再灌注损伤。
, 百拇医药
针灸有明显的抗休克作用，与血管活性药物联用，疗效协同，能明显提高重症休克的防治效果。
作者简介：任宗夫(1950)，男(汉族)，山东日照人，主治医师。
参考文献：
〔1〕冯泽康.难治性休克.见：潘世成，罗正曜主编.休克.第1版.北京：人民卫生出版社，1982.421431.
〔2〕张素芬主编.实验针灸学.山东中医药大学出版社，1988.175190.
〔3〕苏静怡.休克.见：冯新为主编.病理生理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1985.120122.
〔4〕Hollenberg N K.Changes in preand postcapillary resistance in pathogenesis of hemorrhagic shock.Am J Physiology,1970,219(5):14381489.
〔5〕苏静怡主编.休克.病理生理学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.102103.
(收稿日期：19981115 修回日期：19990328), http://www.100md.com
单位：任宗夫 山东省日照市东港区人民医院，山东 日照 276800；高 楠 任婷婷 山东省日照市中医院，山东 日照 276800
关键词：休克；针灸疗法；酚妥拉明；阿拉明
中国中西医结合急救杂志990708 摘要：目的：观察针灸与血管活性药物联合应用治疗重症休克的效果。方法：针灸联合酚妥拉明和阿拉明救治重症休克46例(A组)，同单纯用酚妥拉明和阿拉明救治重症休克40例(B组)作疗效比较，观察2组患者收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2、耳廓和口唇紫绀的基本恢复时间和患者死亡情况。结果：A组收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2、耳廓和口唇紫绀的基本恢复时间〔分别为(2.81±0.21)小时、(2.41±0.24)小时、(3.05±0.29)小时、(3.65±0.24)小时和(5.14±0.32)小时〕较B组〔分别为(2.95±0.27)小时、(2.56±0.25)小时、(3.22±0.33)小时、(3.80±0.28)小时和(5.34±0.43)小时〕明显缩短(P均<0.05)；A组病死率(8.7%)较B组(30.0%)显著降低(P<0.01)。结论：针灸与血管活性药物联合纠正重症休克有协同作用，疗效显著。
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中图分类号：R541.64 文献标识码：A 文章编号：10089691(1999)07031203
Observations on curative effects of acupuncture combined with phentolamine and alamine on 46 cases with severe shock
REN Zongfu,GAO Nan,REN Tingting.Shangdong Rizhao Donggang People′s Hospital,Rizhao 276800
Abstract:Objective:To observe the curative effects of acupuncture combined with vasoactive drugs on severe shock.Methods:46 cases with severe shock (A group) were treated with acupuncture combined with phentolamine and alamine and 40 cases with severe shock (B group) treated with phentolamine and alamine alone.The curative effects between two groups were compared.The basically recovering times of systolic blood pressure(SBP),cardiac index (CI),urinary volume per hour,PaCO2,cyanosis of auricles and lips and death conditions were observed for two groups.Results:In A group the times for SBP,CI,urinary volume per hour,PaCO2,and cyanosis of auricles and lips to basically recover were (2.81±0.21)hours,(2.41±0.24)hours (3.05±0.29)hours,(3.65±0.24)hours,and (5.14±0.32)hours respectively and were significantly shorter than those in B group〔(2.95±0.27)hours,(2.56±0.25)hours,(3.22±0.33)hours,(3.80±0.28)hours,and (5.34±0.43)hours respectively，all P<0.05〕.Furthermore the death rate (8.7%) in A group was significantly lower than that (30.0%) in B group(P<0.01).Conclusions:There is a synergic actions on correcting severe shock using acupuncture combined with vasoactive drugs and the curative effects are significant.
, 百拇医药
Key words:shock;acupuncture therapy;phentolamine;alamine
CLC number:R541.64 Document code:A Artical ID:10089691(1999)07031203
现代医学认为，微循环障碍不仅是休克发生的根本原因，也是休克发展为重症或难治性休克的主要原因之一〔1〕。实验证明，针灸人中、内关、足三里穴可改善微循环，且以艾灸影响最大〔2〕。1995年2月以来，我们采用针灸联合阿拉明与酚妥拉明静滴救治重症休克患者46例，取得满意疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：86例患者均符合1982年2月全国急性“三衰”会议制订的休克诊断试行标准及难治性休克诊断参考方案〔1〕。患者分2组。A组46例中男29例，女17例；年龄11～58岁，平均(27.4±1.1)岁。急性细菌性痢疾(菌痢)并感染性休克4例，流行性脑脊髓膜炎(流脑)并感染性休克6例，急性心力衰竭(心衰)并休克6例，急性心肌梗死并休克8例，苯巴比妥药物中毒性休克5例，创伤致低血容量性休克12例，肝硬化并上消化道出血致低血容量性休克3例，青霉素药物过敏性休克2例。发病至就诊时间0.5～23.0小时，平均(11.0±1.4)小时。B组40例中男22例，女18例；年龄9～54岁，平均(26.2±1.2)岁。急性菌痢并休克4例，流脑并休克7例，急性心衰并休克2例，急性心肌梗死并休克5例，苯巴比妥类药物中毒性休克6例，创伤致低血容量性休克10例，宫外孕破裂出血并感染性休克2例，立克次体肺炎并休克1例，青霉素药物过敏性休克3例。发病至就诊时间0.5～21.5小时，平均(11.4±1.2)小时。2组患者性别、年龄、原发病情及就诊时间比较均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。
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1.2 治疗方法：2组患者均在治疗原发病基础上给予常规抗休克治疗，如正压吸氧，补充血容量，抗感染，纠正酸中毒，应用毛花甙丙(西地兰)、多巴胺等药强心、扩张血管、抗过敏等。此外，A组采用轻刺激持续行针及重刺激间歇短促行针法针刺人中、内关、足三里穴；艾灸百会(艾条悬灸)、神阙或关元穴(隔盐灸或隔姜灸)。血压<5.0/2.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)者用酚妥拉明1 mg/kg和阿拉明1 mg/kg加入5%葡萄糖20 ml中缓慢静注。5分钟后血压开始回升(可至5.0/2.0～5.0/2.7 kPa)，观察15～20分钟，血压再度下降或不再继续回升者，酚妥拉明和阿拉明可分别按原量再静注1次，若血压升至8.0/5.3～8.0/6.0 kPa，可将酚妥拉明和阿拉明各20 mg加入5%葡萄糖100 ml中缓慢静滴。对血压在8.0/6.0 kPa左右者只用酚妥拉明和阿拉明各20 mg加入5%葡萄糖100 ml中缓慢静滴。血压回升至12.0 kPa以上15分钟后停用针灸，2小时后停用酚妥拉明和阿拉明。
B组治疗除不用针灸外，余与A组相同。
, 百拇医药
1.3 观察指标：观察收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2等恢复时间和患者死亡情况，并描绘血压变化曲线图。
1.4 统计学方法：数据采用均数±标准差(
±s)表示；用t检验。2 结 果
2.1 A组收缩压、心脏指数(Fick氏法)、每小时尿量、PaCO2、耳廓和口唇紫绀的基本恢复时间较B组明显缩短，均有显著性差异(P均<0.05)。见表1。
表1 A组与B组各指标恢复时间比较(
±s) h 组别, 百拇医药 例数
(例)
收缩压
>10.7 kPa
t值
P值
心脏指数>
3.0 L.min-1.m-2
t值
P值
尿量
>30 ml/h
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t值
P值
PaCO2
<5.3 kPa
t值
P值
耳廓、口唇紫
绀基本消失
t值
P值
A组
42
2.81±0.21
, 百拇医药
2.3
<0.05
2.41±0.24
2.5
<0.05
3.05±0.29
2.2
<0.05
3.65±0.24
2.3
<0.05
5.14±0.32
, 百拇医药 2.1
<0.05
B组
28
2.95±0.27
2.56±0.25
3.22±0.33
3.80±0.28
5.34±0.43
2.2 2组患者平均收缩压的变化见图1。A组曲线回升早且平稳，B组曲线回升略迟，有回落时象，曲线波动大。说明针灸与血管活性药物联用升压效应协同；针灸具有良性调整作用，有利于稳定血压，优于单纯药物治疗。
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图1 2组患者平均收缩压变化
2.3 A组死亡4例，其中青霉素药物过敏性休克1例，苯巴比妥类药物中毒性休克1例，急性心衰并休克2例。B组死亡12例，其中青霉素药物过敏性休克3例，急性心衰并休克1例，急性心肌梗死并休克2例，苯巴比妥类药物中毒性休克3例，创伤致低血容量性休克3例。A组病死率(8.7%)较B组(30.0%)显著降低，有非常显著性差异(P<0.01)。
3 讨 论
休克的基本特征是组织和细胞血液灌注虽经代偿仍受到限制，细胞膜的功能障碍，细胞代谢功能异常，最后导致细胞死亡。实验证实，针灸人中穴具有明显的升压和抗休克作用，可增强休克动物心脏功能，阻止内脏血流量进行性下降，使组织液重吸收，血容量增加，使低心排血量和高外周阻力的血流动力学紊乱获得改善；并可加强并维持肾上腺皮质在代偿阶段的适应，从而提高休克动物的存活率〔2〕。有人研究，针灸人中、内关穴引起的升压效应，可能是通过这些穴位深层组织中一定的感受野，接受针灸刺激后发出向心冲动，引起比较弥散的中枢兴奋，影响脑干基本整合中枢的活动，从而调节交感及副交感神经的兴奋性实现的〔2〕。针灸还具有良性调整作用，有利于稳定血压。
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改善微循环是纠正休克的重要环节。有人发现，针灸人中穴对血流速度、血液状态和耳尖温度变化最大，内关穴其次；艾灸足三里穴可使甲皱微循环血流速度明显加快，袢顶瘀血消失，流态不同程度好转，血细胞聚集减轻〔2〕。本研究表明，针灸人中、内关、足三里穴与血管活性药物联用对于改善微循环有明显的协同作用，可充分动员内源性儿茶酚胺类物质的合成、释放，使休克晚期扩张的小动脉、微动脉和毛细血管前括约肌张力恢复，同时可调节酚妥拉明的直接扩血管作用，使持续收缩的微静脉、小静脉得到扩张，增加组织微循环的血液灌注，减少动静脉短路开放，改善瘀血状态，减轻液体外渗等〔3〕。另外，针灸具有良性调整作用，针刺内关、足三里穴可协同酚妥拉明拮抗阿拉明对内脏的缩血管作用，增加内脏血液灌注量；降低肺循环阻力，防止肺水肿〔2〕。另外，Hollenberg〔4〕的实验证实，用阿拉明类药物后，休克晚期动物的小静脉楔压没有升高，而主动脉血流量却有轻微的增加，这可能与微循环动、静脉系受体密度不同有关。
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进行性的心功能衰竭是休克晚期的又一特点。实验证明，针灸内关穴可扩张冠状动脉，明显增加冠状动脉灌流量，改善心肌对氧的供需平衡，对缺血心肌有保护作用〔2〕；并可协同阿拉明、酚妥拉明显著提高心肌收缩力，使休克晚期心功能的进行性衰竭得到逆转。主要表现为使心率减慢、心排血量增大、血流加快并伴有呼吸增强、血糖升高等。另外，针灸对防治心律失常有明显效果，针刺内关穴对室上性心律失常的有效率可达90%以上，针刺足三里穴则对室性期前收缩有较好疗效〔2〕。
稳定细胞膜、改善细胞代谢是纠正休克的最终环节。实验证明针灸可影响垂体肾上腺皮质机能的活动及体液因素的效能，发挥抗炎、抗免疫、抗凝血等作用，提高细胞对缺血、缺氧的耐受性，稳定细胞膜和亚细胞结构的膜，减轻休克时机体细胞的损伤〔2，5〕。其机制可能为：减少肿瘤坏死因子(TNF)等的生成，抑制内毒素与细胞结合；调节内皮素与降钙素基因相关肽的水平，减少心肌抑制因子生成，增强心肌收缩，改善组织灌注；同时，抑制脂质过氧化的发生，有效防治机体的缺血再灌注损伤。
, 百拇医药
针灸有明显的抗休克作用，与血管活性药物联用，疗效协同，能明显提高重症休克的防治效果。
作者简介：任宗夫(1950)，男(汉族)，山东日照人，主治医师。
参考文献：
〔1〕冯泽康.难治性休克.见：潘世成，罗正曜主编.休克.第1版.北京：人民卫生出版社，1982.421431.
〔2〕张素芬主编.实验针灸学.山东中医药大学出版社，1988.175190.
〔3〕苏静怡.休克.见：冯新为主编.病理生理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1985.120122.
〔4〕Hollenberg N K.Changes in preand postcapillary resistance in pathogenesis of hemorrhagic shock.Am J Physiology,1970,219(5):14381489.
〔5〕苏静怡主编.休克.病理生理学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.102103.
(收稿日期：19981115 修回日期：19990328), http://www.100md.com