心肺复苏时血管加压素的应用研究
作者：朱华栋 于学忠 周玉淑 王厚力 邵孝
单位：朱华栋，于学忠，周玉淑，王厚力，邵孝 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院急诊科，北京100730
关键词：心肺复苏；血管加压素；肾上腺素
中国急救医学990704 摘要：目的 研究血管加压素在心肺复苏中的疗效。方法 48例心跳停搏患者随机分为4组，肾上腺素标准剂量组(A组)11例，肾上腺素大剂量组(B组)12例，血管加压素组(C组)12例，肾上腺素+血管加压素组(D组)13例，各组分别观察自主循环恢复率、存活率、自主循环恢复时间。结果 A组、B组、C组、D组自主循环恢复率分别为18.2%、58.3%、25%、69.2%，B组、D组明显高于A组、C组；D组存活率(46.2%)显著高于A组(9.1%)、B组(16.7%)、C组(16.7%)；B组、D组的自主循环恢复时间明显短于其他两组。结论 心肺复苏期间，联合应用血管加压素和肾上腺素比单独应用血管加压素、肾上腺素能显著提高自主循环恢复率和存活率，缩短自主循环恢复时间。
, 百拇医药
Study on administration of vasopressin during cardiopulmonary resuscitation
ZHU Hua-dong,YU Xue-zhong,ZHOU Yu-shu,et al.
Department of Emenergy,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730
Abstract Objective To study the effect of administrating vasopressin on cardiopulmonary resuscitation.Methods 48 patients with cardiac arrest were divided into 4 groups:standard dose epinephrine group(A group,n=11),high dose epinephrine group(B group,n=12)，vasopressin group(C group,n=12),vasopressin+epinephrine group(D group,n=13).The rate of spontaneous circulation restoration,the survival rate and the average time of spontaneous circulation restoration were monitored in each group.Results The rates of spontaneous circulation restoration were 18.2%,58.3%,25%,69.2%in A,B,C and D group,respectively.Among them,the rates of spontaneous circulation restoration in B group and D group were significantly higher that in A group and C group.The survival rate in D group (46.2%)was significantly higher that in the other 3 groups(9.1% in A group,16.7% in B group,16.7% in C group respectively).Compared with the other 3 groups,the average time of spontaneous circulation restoration in D group was significantly shorter.Conclusions Compared with the sole administration of vasopressin or epinephrine,the administration of vasopressin combined with epinephrine may significantly increase the rate of spontaneously circulation restoration and the survival rate,shorten the average time of spontaneous circulation restoration during cardiopulmonary resuscitation.
, 百拇医药
key words Cardiopulmonary resuscitation Vasopressin Epinephrine
心脏骤停是临床上最危急的情况，必须争分夺秒进行复苏，除了进行胸外心脏按压及人工呼吸外，药物的应用是复苏能否成功的关键。几十年来，肾上腺素一直是进行心肺复苏的主要药物，不论是标准剂量(即美国心脏病协会推荐使用的剂量：每隔3～5分钟0.5～1 mg静推)，还是有些学者建议使用的大剂量均未能很有效地提高自主循环的恢复率及改善患者的预后。近年来，将血管加压素用于心肺复苏以提高复苏成功率，已取得了一定的疗效，基于此，本文进行了相关的临床研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院急诊科收治的48例心跳停搏患者，其中男性29人，女性19人；平均年龄61.4±20.6岁；病因包括冠心病15例、心肌病3例、风心病2例、脑血管病9例、肺心病4例、肺栓塞2例、休克3例、尿毒症2例、药物中毒3例、原因不明5例；进行心肺复苏前心跳停止时间平均为5.3±3.2分钟。将上述病例随机分成4组：肾上腺素标准剂量组(A组)11例，肾上腺素大剂量组(B组)12例，血管加压素组(C组)12例，肾上腺素+血管加压素组(D组)13例。各组患者在年龄、性别、病因、复苏前心跳停止时间方面无差别。
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1.2 方法 A组首剂予肾上腺素1 mg静推，以后每隔5分钟重复首剂量；B组首剂予肾上腺素1 mg，以后每隔5分钟递增2 mg；C组首剂予血管加压素20 U,以后每隔5分钟重复首剂量；D组首剂予肾上腺素1 mg+血管加压素10 U，以后每隔5分钟重复首剂量。各组在应用复苏药物的同时，均行胸外心脏按压、气管插管机械通气，持续心电、血压监测，出现室颤予电除颤，复苏10分钟后如仍无自主循环出现，则予5%NaHCO3100 ml静点，自主循环恢复后，则注意维护脑、心、肺、肝、肾等各重要器官的功能。
1.3 判断标准 自主循环恢复标准：以出现窦性、房性、交界性、加速的室性自搏等规则的自主心律且血压≥12/8 kPa，并维持30分钟以上。存活标准：自主心律、自主呼吸和意识基本恢复到心跳停止前水平，存活出院。终止复苏标准：经采用各种措施抢救治疗30分钟后如仍无自主循环出现，则终止复苏。
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1.4 统计学分析 所得数据以均数±标准差(
±s)表示；多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验；率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 复苏疗效 B组、D组自主循环恢复率分别为为58.3%、69.2%，明显高于其他两组；D组存活率为46.2%，明显高于其他三组，见表1。
表1 各组患者自主循环恢复率及存活率比较 组别
例数
自主循环恢复
存 活
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例数
率(%)
例数
率(%)
A组
11
2
18.2*＃
1
9.1△
B组
12
7
, 百拇医药
58.3
2
16.7△
C组
12
3
25.0*▲
2
16.7△
D组
13
9
69.2
, 百拇医药
6
46.2
注：与D组比较，P<0.01，△P<0.05；与B组比较，＃P<0.01，▲P<0.05
2.2 自主循环恢复平均时间 B组、D组自主循环恢复时间分别为10.6±1.7分钟、8.9±2.1分钟，明显短于其他两组，见表2。
表2 各组患者自主循环恢复时间 组别
例数
自主循环恢复平均时间(min)
A组
2
19.5±3.5*＃
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B组
7
10.6±1.7
C组
3
19.1±1.8*＃
D组
9
8.9±2.1
注：与D组比较，P<0.01；与B组比较，＃P<0.01
3 讨论
肾上腺素用于心肺复苏已有几年的历史了，是目前心肺复苏的主要药物。它是肾上腺素能α、β受体兴奋剂，兴奋α受体可以引起外周血管收缩，进而可以升高主动脉舒张压，兴奋β受体可以提高心率，加强心肌收缩力。决定心跳骤停复苏成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压(主动脉舒张压与其右房舒张压之差)，而主动脉舒张压至少应达到4.0～5.5 kPa。以前在心肺复苏时均采用标准剂量的肾上腺素，成功率并不高，主要原因是使用剂量偏小，使主动脉舒张压增加很少。近年来许多文献报道，大剂量的肾上腺素比标准剂量的肾上腺素更能增加心脏血流，增加冠脉的灌注压，从而能提高心肺复苏的成功率〔1〕，但大剂量的肾上腺素在增加心肌的灌注压和血流量的同时，却又降低了心排出量，增加了心肌氧耗，造成心肌的缺血、坏死，还可导致心肌的抑制和乳酸性酸中毒，并可使肺功能和周围血管张力受损，从而对复苏产生不利影响。因此大剂量肾上腺素虽然可以取得较高的室颤除颤率，但心脏骤停患者的最终死亡率却未能降低[2]。寻找其他的药物以期能提高心肺复苏的成功率，改善患者的预后，是众多学者研究的重点。
, 百拇医药
Lindner 等发现心脏停搏患者心肺复苏期间血浆内源性血管加压素水平与患者的预后有关，复苏成功患者的血浆内源性血管加压素水平明显高于复苏未成功者，提示在心肺复苏期间给予外源性血管加压素可能是有益的[3～4]。有些学者已经在动物和临床实验中证实，心肺复苏期间给予外源性血管加压素可以升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压，提高自主循环恢复率[5～7]。另外一些研究发现，联合应用血管加压素和肾上腺素，与单用血管加压素或肾上腺素相比，在提高冠状动脉灌注压方面有更明显的作用[8]。
本文进行的相关研究表明：心肺复苏时，标准剂量肾上腺素+血管加压素组的自主循环恢复率明显高于标准剂量肾上腺组和单纯血管加压素组，与大剂量肾上腺素组无显著差异，在预后方面，标准剂量肾上腺素+血管加压素组的存活率明显高于其他三组。由此表明，肾上腺素与血管加压素联合应用具有协同作用，可以明显地提高心肺复苏的成功率，改善患者的预后。血管加压素可以直接作用于V1受体和通过增加内源性儿茶酚胺、非儿茶酚胺类物质、血管紧张素II以及内皮素的缩血管效应[9～10]。该药在缩血管的过程中，减少非生命器官血流灌注的作用较肾上腺素更明显，这样可以优先使血流灌注重要的生命器官，尤其是大脑。另外，血管加压素还可以促进血管内皮细胞释放一氧化氮(nitricoxide,NO)，使阻力血管扩张[11]，这种作用在复苏的后期更加有助于保持重要脏器的血流灌注。
, 百拇医药
本文的研究发现，单用血管加压素复苏效果并不理想，与有些文献报道不符[12]，原因可能是本研究中血管加压素的用量较小。有关血管加压素的最佳剂量，有待于日后进一步研究。而通过联合应用缩血管药物以发挥其协同作用，减少副作用，更是以后在心肺复苏的实验和临床研究中的重要内容之一。
参考文献
1 Paradis NA,Martin GB,Rosenberg J,et al The effect of standard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resuscitation.JAMA,1991,265:1139.
2 Burchfield DJ,Preziosi MP,Lucas VW,et al.Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs.Resusdcitation,1993,25(3):235.
, 百拇医药
3 Linder KH,Strohmenger HU,Ensinger H,et al.Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiogy,1992,77:662-668.
4 Linder KH,keller A,Bothner U,et al.Release of endogenous vasopressor during and after cardiopulmonary resuscitation.Heart 1996,75:145-150.
5 Strohmenger HU,Linder IM,Pfenninger EG,et al.Effects of grades doses of vasopressin on median fibrillation frequency in a porcine model of cardiopulmonary reuscion:results of a prospective,randomized,controlled trial.Crit Care Med,1996,24:1360-1365.
, http://www.100md.com
6 Linder KH,Pregel AW,Brinkmann A,et al.Vasopressin administration in refractory cardiac arrest.Ann Intern Med,1996,124:1061-1064.
7 Linder KH,Pregel AW，Pfenninger EG.Vasopressin improves vital organ bloodflow during closed-chest cardiopulmonary resuscitation in pigs.Circulation,1995,91:215.
8 Mulligan KA, Mcknite SH, Lindner KH , et al . Synergistic effects of
vasopressin plus epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation,1997,35:265-271.
, 百拇医药
9 Fox AW.Vascular vasopressin receptors.Gen Pharmacol,1988,19:639-647.
10 Ishikawu SE,Goldberg J,Schrier DM,et al.Interrelationship between subpressor effects of vasopressin and other vasoactive hormones in the rat.Miner Electrolyte Metab,1984,10:184-189.
11 Tagawa T,Imaizumi T,et al.Vasopressin effects of argine vasopressin is mediated bynitric oxide in human forearm vessels.J Clin Invest,1993,92:1483-1490.
12 李培杰，陈天铎，张京梅，等.心肺复苏期间应用血管紧张素的临床研究.中国危重病急救医学，1999，11(1):28-31.
收稿：1999-05-26, http://www.100md.com
单位：朱华栋，于学忠，周玉淑，王厚力，邵孝 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院急诊科，北京100730
关键词：心肺复苏；血管加压素；肾上腺素
中国急救医学990704 摘要：目的 研究血管加压素在心肺复苏中的疗效。方法 48例心跳停搏患者随机分为4组，肾上腺素标准剂量组(A组)11例，肾上腺素大剂量组(B组)12例，血管加压素组(C组)12例，肾上腺素+血管加压素组(D组)13例，各组分别观察自主循环恢复率、存活率、自主循环恢复时间。结果 A组、B组、C组、D组自主循环恢复率分别为18.2%、58.3%、25%、69.2%，B组、D组明显高于A组、C组；D组存活率(46.2%)显著高于A组(9.1%)、B组(16.7%)、C组(16.7%)；B组、D组的自主循环恢复时间明显短于其他两组。结论 心肺复苏期间，联合应用血管加压素和肾上腺素比单独应用血管加压素、肾上腺素能显著提高自主循环恢复率和存活率，缩短自主循环恢复时间。
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Study on administration of vasopressin during cardiopulmonary resuscitation
ZHU Hua-dong,YU Xue-zhong,ZHOU Yu-shu,et al.
Department of Emenergy,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730
Abstract Objective To study the effect of administrating vasopressin on cardiopulmonary resuscitation.Methods 48 patients with cardiac arrest were divided into 4 groups:standard dose epinephrine group(A group,n=11),high dose epinephrine group(B group,n=12)，vasopressin group(C group,n=12),vasopressin+epinephrine group(D group,n=13).The rate of spontaneous circulation restoration,the survival rate and the average time of spontaneous circulation restoration were monitored in each group.Results The rates of spontaneous circulation restoration were 18.2%,58.3%,25%,69.2%in A,B,C and D group,respectively.Among them,the rates of spontaneous circulation restoration in B group and D group were significantly higher that in A group and C group.The survival rate in D group (46.2%)was significantly higher that in the other 3 groups(9.1% in A group,16.7% in B group,16.7% in C group respectively).Compared with the other 3 groups,the average time of spontaneous circulation restoration in D group was significantly shorter.Conclusions Compared with the sole administration of vasopressin or epinephrine,the administration of vasopressin combined with epinephrine may significantly increase the rate of spontaneously circulation restoration and the survival rate,shorten the average time of spontaneous circulation restoration during cardiopulmonary resuscitation.
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key words Cardiopulmonary resuscitation Vasopressin Epinephrine
心脏骤停是临床上最危急的情况，必须争分夺秒进行复苏，除了进行胸外心脏按压及人工呼吸外，药物的应用是复苏能否成功的关键。几十年来，肾上腺素一直是进行心肺复苏的主要药物，不论是标准剂量(即美国心脏病协会推荐使用的剂量：每隔3～5分钟0.5～1 mg静推)，还是有些学者建议使用的大剂量均未能很有效地提高自主循环的恢复率及改善患者的预后。近年来，将血管加压素用于心肺复苏以提高复苏成功率，已取得了一定的疗效，基于此，本文进行了相关的临床研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院急诊科收治的48例心跳停搏患者，其中男性29人，女性19人；平均年龄61.4±20.6岁；病因包括冠心病15例、心肌病3例、风心病2例、脑血管病9例、肺心病4例、肺栓塞2例、休克3例、尿毒症2例、药物中毒3例、原因不明5例；进行心肺复苏前心跳停止时间平均为5.3±3.2分钟。将上述病例随机分成4组：肾上腺素标准剂量组(A组)11例，肾上腺素大剂量组(B组)12例，血管加压素组(C组)12例，肾上腺素+血管加压素组(D组)13例。各组患者在年龄、性别、病因、复苏前心跳停止时间方面无差别。
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1.2 方法 A组首剂予肾上腺素1 mg静推，以后每隔5分钟重复首剂量；B组首剂予肾上腺素1 mg，以后每隔5分钟递增2 mg；C组首剂予血管加压素20 U,以后每隔5分钟重复首剂量；D组首剂予肾上腺素1 mg+血管加压素10 U，以后每隔5分钟重复首剂量。各组在应用复苏药物的同时，均行胸外心脏按压、气管插管机械通气，持续心电、血压监测，出现室颤予电除颤，复苏10分钟后如仍无自主循环出现，则予5%NaHCO3100 ml静点，自主循环恢复后，则注意维护脑、心、肺、肝、肾等各重要器官的功能。
1.3 判断标准 自主循环恢复标准：以出现窦性、房性、交界性、加速的室性自搏等规则的自主心律且血压≥12/8 kPa，并维持30分钟以上。存活标准：自主心律、自主呼吸和意识基本恢复到心跳停止前水平，存活出院。终止复苏标准：经采用各种措施抢救治疗30分钟后如仍无自主循环出现，则终止复苏。
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1.4 统计学分析 所得数据以均数±标准差(
±s)表示；多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验；率的比较采用χ2检验。2 结果
2.1 复苏疗效 B组、D组自主循环恢复率分别为为58.3%、69.2%，明显高于其他两组；D组存活率为46.2%，明显高于其他三组，见表1。
表1 各组患者自主循环恢复率及存活率比较 组别
例数
自主循环恢复
存 活
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例数
率(%)
例数
率(%)
A组
11
2
18.2*＃
1
9.1△
B组
12
7
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58.3
2
16.7△
C组
12
3
25.0*▲
2
16.7△
D组
13
9
69.2
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6
46.2
注：与D组比较，P<0.01，△P<0.05；与B组比较，＃P<0.01，▲P<0.05
2.2 自主循环恢复平均时间 B组、D组自主循环恢复时间分别为10.6±1.7分钟、8.9±2.1分钟，明显短于其他两组，见表2。
表2 各组患者自主循环恢复时间 组别
例数
自主循环恢复平均时间(min)
A组
2
19.5±3.5*＃
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B组
7
10.6±1.7
C组
3
19.1±1.8*＃
D组
9
8.9±2.1
注：与D组比较，P<0.01；与B组比较，＃P<0.01
3 讨论
肾上腺素用于心肺复苏已有几年的历史了，是目前心肺复苏的主要药物。它是肾上腺素能α、β受体兴奋剂，兴奋α受体可以引起外周血管收缩，进而可以升高主动脉舒张压，兴奋β受体可以提高心率，加强心肌收缩力。决定心跳骤停复苏成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压(主动脉舒张压与其右房舒张压之差)，而主动脉舒张压至少应达到4.0～5.5 kPa。以前在心肺复苏时均采用标准剂量的肾上腺素，成功率并不高，主要原因是使用剂量偏小，使主动脉舒张压增加很少。近年来许多文献报道，大剂量的肾上腺素比标准剂量的肾上腺素更能增加心脏血流，增加冠脉的灌注压，从而能提高心肺复苏的成功率〔1〕，但大剂量的肾上腺素在增加心肌的灌注压和血流量的同时，却又降低了心排出量，增加了心肌氧耗，造成心肌的缺血、坏死，还可导致心肌的抑制和乳酸性酸中毒，并可使肺功能和周围血管张力受损，从而对复苏产生不利影响。因此大剂量肾上腺素虽然可以取得较高的室颤除颤率，但心脏骤停患者的最终死亡率却未能降低[2]。寻找其他的药物以期能提高心肺复苏的成功率，改善患者的预后，是众多学者研究的重点。
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Lindner 等发现心脏停搏患者心肺复苏期间血浆内源性血管加压素水平与患者的预后有关，复苏成功患者的血浆内源性血管加压素水平明显高于复苏未成功者，提示在心肺复苏期间给予外源性血管加压素可能是有益的[3～4]。有些学者已经在动物和临床实验中证实，心肺复苏期间给予外源性血管加压素可以升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压，提高自主循环恢复率[5～7]。另外一些研究发现，联合应用血管加压素和肾上腺素，与单用血管加压素或肾上腺素相比，在提高冠状动脉灌注压方面有更明显的作用[8]。
本文进行的相关研究表明：心肺复苏时，标准剂量肾上腺素+血管加压素组的自主循环恢复率明显高于标准剂量肾上腺组和单纯血管加压素组，与大剂量肾上腺素组无显著差异，在预后方面，标准剂量肾上腺素+血管加压素组的存活率明显高于其他三组。由此表明，肾上腺素与血管加压素联合应用具有协同作用，可以明显地提高心肺复苏的成功率，改善患者的预后。血管加压素可以直接作用于V1受体和通过增加内源性儿茶酚胺、非儿茶酚胺类物质、血管紧张素II以及内皮素的缩血管效应[9～10]。该药在缩血管的过程中，减少非生命器官血流灌注的作用较肾上腺素更明显，这样可以优先使血流灌注重要的生命器官，尤其是大脑。另外，血管加压素还可以促进血管内皮细胞释放一氧化氮(nitricoxide,NO)，使阻力血管扩张[11]，这种作用在复苏的后期更加有助于保持重要脏器的血流灌注。
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本文的研究发现，单用血管加压素复苏效果并不理想，与有些文献报道不符[12]，原因可能是本研究中血管加压素的用量较小。有关血管加压素的最佳剂量，有待于日后进一步研究。而通过联合应用缩血管药物以发挥其协同作用，减少副作用，更是以后在心肺复苏的实验和临床研究中的重要内容之一。
参考文献
1 Paradis NA,Martin GB,Rosenberg J,et al The effect of standard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resuscitation.JAMA,1991,265:1139.
2 Burchfield DJ,Preziosi MP,Lucas VW,et al.Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs.Resusdcitation,1993,25(3):235.
, 百拇医药
3 Linder KH,Strohmenger HU,Ensinger H,et al.Stress hormone response during and after cardiopulmonary resuscitation. Anesthesiogy,1992,77:662-668.
4 Linder KH,keller A,Bothner U,et al.Release of endogenous vasopressor during and after cardiopulmonary resuscitation.Heart 1996,75:145-150.
5 Strohmenger HU,Linder IM,Pfenninger EG,et al.Effects of grades doses of vasopressin on median fibrillation frequency in a porcine model of cardiopulmonary reuscion:results of a prospective,randomized,controlled trial.Crit Care Med,1996,24:1360-1365.
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6 Linder KH,Pregel AW,Brinkmann A,et al.Vasopressin administration in refractory cardiac arrest.Ann Intern Med,1996,124:1061-1064.
7 Linder KH,Pregel AW，Pfenninger EG.Vasopressin improves vital organ bloodflow during closed-chest cardiopulmonary resuscitation in pigs.Circulation,1995,91:215.
8 Mulligan KA, Mcknite SH, Lindner KH , et al . Synergistic effects of
vasopressin plus epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation,1997,35:265-271.
, 百拇医药
9 Fox AW.Vascular vasopressin receptors.Gen Pharmacol,1988,19:639-647.
10 Ishikawu SE,Goldberg J,Schrier DM,et al.Interrelationship between subpressor effects of vasopressin and other vasoactive hormones in the rat.Miner Electrolyte Metab,1984,10:184-189.
11 Tagawa T,Imaizumi T,et al.Vasopressin effects of argine vasopressin is mediated bynitric oxide in human forearm vessels.J Clin Invest,1993,92:1483-1490.
12 李培杰，陈天铎，张京梅，等.心肺复苏期间应用血管紧张素的临床研究.中国危重病急救医学，1999，11(1):28-31.
收稿：1999-05-26, http://www.100md.com