连枷胸的治疗
作者：郑 勇 高 松 纪 波 张 强 张 哲 张秉钵
单位：郑 勇 高 松 纪 波 张 强 张 哲 张秉钵 泰山医学院附属医院胸外科，山东 泰安 271000
关键词：
中国急救医学990719 连枷胸是一种严重的胸部损伤，常出现明显的呼吸困难，危及病人生命。我科自1991年11月～1997年12月诊治连枷胸28例，全部治愈，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人28例，男26例，女2例。年龄24～58岁，平均38.4岁。致伤原因为车祸、房屋倒蹋及坠落等。发生于左胸8例，右胸16例，双侧胸部4例。全部病人均有肺挫伤及血胸(迟发性血胸11例)，伴有气胸8例，胸腹联合伤脾破裂5例，肝破裂3例，膈肌破裂3例。X线检查肋骨分别是5～11根3～5处骨折，平均每例骨折7.56根3.85处。全组病人入院时均有明显呼吸困难，其中8例口唇紫绀，3例出现休克。
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1.2 治疗 ①3例休克病人立即先行补充血容量等抗休克治疗。②全部病人诊断明确后均采取早期积极有效止痛，促进排痰，保持呼吸道通畅，抗生素预防控制感染，肾上腺糖皮质激素减少炎症渗出，限制液体入量，加强监护等针对肺挫伤治疗。③2例膈肌破裂和3例肺破裂严重致血气胸病人在开胸处理内脏器官破裂的同时做肋骨内固定治疗。④4例连枷胸出现急性呼吸衰竭病人(PaO2<8.0 kPa)应用呼吸机加用呼气末正压(PEEP)治疗，1例5天后撤除呼吸机的病人，撤机后加用局部加压包扎4天。另3例分别于7、7、8天后撤机，撤机后未再用外固定。⑤2例位于心前区的连枷胸病人和1例双侧肋骨骨折一侧广泛胸壁软化病人施行胸壁牵引固定治疗。⑥16例软化范围小的连枷胸病人9例行局部加压包扎，7例未固定。⑦腹部合并伤5例行脾切除，3例行肝修补术。⑧合并血气胸病人安置闭式引流5例，胸腔穿刺18例，5例积血量少未予处理，伤后24小时及1周都复查胸部X线及B超，8例病人适时行血气分析检查。
2 结果
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1～2周(平均11.67天)后解除胸壁牵引，1周后去除局部加压包扎，5～8天后撤除呼吸机。病人治疗2～7天呼吸平稳，1～2周后反常呼吸消失，3～4周后肋骨纤维性愈合。本组28例全部治愈。
3 讨论
现在，多数学者已接受了否定“气体摆动”即Pendelluft理论的观点。但对连枷胸病人呼吸困难低氧血症的产生机理仍争论不休〔1～5〕。我们通过对28例连枷胸病人的观察及治疗，认为其呼吸困难，低氧血症的产生是多种因素共同作用的结果。连枷胸致反常呼吸是产生呼吸困难的基础因素。正常时，胸廓弹力方向向外，肺组织弹性向内，二者作用于胸膜腔，产生胸膜腔负压。连枷胸，特别是位于前、侧胸壁的大面积孤岛型连枷胸〔1〕，患侧胸膜腔容积变小，胸廓弹力降低，胸膜腔负压也随之降低，一方面，造成患侧呼吸幅度减弱，另一方面，两侧胸膜腔压力失衡，又引起纵隔摆动，从而产生呼吸困难。再者，大面积孤岛型连枷胸产生咳嗽的正压也难以保证〔2〕，也会造成呼吸道分泌物阻塞致呼吸困难。
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Downs研究表明正常呼吸时胸内平均负压为0.29～0.39 kPa，能产生600～800 ml潮气量，肺挫伤的胸内平均负压必需达到1.47 kPa才能维持600 ml潮气量〔3〕。据此我们认为肺挫伤是导致连枷胸病人呼吸困难以至呼吸衰竭的关键因素。其原因有以下三个方面，首先肺毛细血管壁损伤导致毛细血管通透性增加，产生肺间质及肺泡水肿，造成氧弥散障碍，从而产生低氧血症；其次，缺氧又可引起肺血管阻力升高，形成肺动脉高压；第三，肺挫伤后，肺泡表明Ⅱ型活性物质减少，导致肺萎陷，产生功能性肺静-动脉分流，加重缺氧和二氧化碳潴留。
另外连枷胸病人并发血气胸及胸腹联合伤也是造成呼吸困难的因素之一，治疗时也不应忽略。
胸壁加压包扎是治疗连枷胸的传统方法。虽可消除反常呼吸，缓解病人由于骨折端相互磨擦而产生的疼痛，但是也限制了肺的膨胀，使大量肺泡不能开放，造成肺通气降低，产生缺氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全。我们曾对一老年患者施行胸壁加压包扎，结果未等固定完毕即感呼吸困难加重，难以忍受，解除固定后，呼吸困难随之减轻。因此，胸壁加压包扎不宜常规使用，特别对于老年病人更要慎用。
, 百拇医药
孤岛型范围广大的连枷胸，在纠正肺挫伤治疗的同时，辅以胸壁牵引固定〔4〕，已形成共识。但对位于心前区的连枷胸即使范围较小，也不宜加压包扎，应施行胸壁牵引固定。
错位大，病情严重的病人，多数学者主张施行肋骨内固定术〔1，4〕。我们对5例伴有内脏损伤开胸处理内脏破裂的同时，对肋骨骨折施行内固定手术。骨折过多的，因术野显露困难，未全部固定断裂的肋骨，争取固定达断肋的2/3，效果满意，与刘氏报道一致〔1〕。但是，多数内固定需切开胸腔，且有些类型骨折很难施行内固定手术。因此，我们认为仅当有内脏损伤需开胸手术时才辅以肋骨内固定手术。
连枷胸本身并不是应用呼吸机的指征，只有当连枷胸出现呼吸衰竭时才应使用呼吸机治疗〔2〕。根据我们的体会，下列情况应使用呼吸机治疗，①氧浓度(FiO2)达0.5～0.6时，PaO2仍<8.0 kPa；②PaO2>8.0 kPa，但PaCO2>6.0 kPa；③PaO2>8.0 kPa，但在氧疗过程中急剧下降，且增加FiO2后，效果不佳者。需要指出的是，动脉血氧饱和度(SaO2)依据了氧解离曲线的特殊形态，即使PaO2<8.0 kPa，SaO2仍可在90%以上，故SaO2不能作为判断呼吸衰竭的可靠指标〔6〕。
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应用呼吸机治疗的主要措施有：①清醒合作能自行排痰病人，采用面罩吸氧(FiO2
0.5，湿化)，适当加用PEEP。②无法自行排痰者建立人工气道，1周以内者行气管插管，1周以上者要做气管切开。③PEEP的选择以使FiO2=0.5时，PaO2>8.0 kPa的最小压力为准，一般在+5～+10 cmH2O压力之间。但若PEEP>20 cmH2O，长期应用会使心输出量降低，又可加重肺挫伤，此时可加用间歇指令性通气(IMV)，减少对心脏的影响。④合并有气胸病人应首先安置胸腔闭式引流。⑤PEEP撤除前先使FiO2由0.5降至0.4，随后渐减PEEP压力，观察4小时后无异常，测血气分析PaO2>8.0 kPa，可考虑使PEEP降为零，然后逐步撤除呼吸机，撤机后仍要监测病人血气分析。⑥7天内撤除呼吸机的病人，应对软化胸壁采取适当的外固定措施。
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参考文献
1 刘野樵，张良魁，毛滨泉，等.92例创伤性浮动胸壁的临床分析.中华胸心血管外科杂志，1995，11：342.
2 Glinz Werner. Chest trauma diagnosis and management. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1981.29-31.
3 Parham AM, Yarbrough DR3d, Redding JS. Flail chest syndrome and pulmonary contusion. Arch Surg, 1978,113:900.
4 张继军，高声甫，程晓滨，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志，1997，13：193.
5 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗.外科学.第1版.北京：中国科学技术出版社，1997.457.
6 凌宝存.手术后肺部并发症.第1版.北京：人民卫生出版社，1994.12.
收稿：1998-06-22
修回：1998-12-19, http://www.100md.com
单位：郑 勇 高 松 纪 波 张 强 张 哲 张秉钵 泰山医学院附属医院胸外科，山东 泰安 271000
关键词：
中国急救医学990719 连枷胸是一种严重的胸部损伤，常出现明显的呼吸困难，危及病人生命。我科自1991年11月～1997年12月诊治连枷胸28例，全部治愈，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人28例，男26例，女2例。年龄24～58岁，平均38.4岁。致伤原因为车祸、房屋倒蹋及坠落等。发生于左胸8例，右胸16例，双侧胸部4例。全部病人均有肺挫伤及血胸(迟发性血胸11例)，伴有气胸8例，胸腹联合伤脾破裂5例，肝破裂3例，膈肌破裂3例。X线检查肋骨分别是5～11根3～5处骨折，平均每例骨折7.56根3.85处。全组病人入院时均有明显呼吸困难，其中8例口唇紫绀，3例出现休克。
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1.2 治疗 ①3例休克病人立即先行补充血容量等抗休克治疗。②全部病人诊断明确后均采取早期积极有效止痛，促进排痰，保持呼吸道通畅，抗生素预防控制感染，肾上腺糖皮质激素减少炎症渗出，限制液体入量，加强监护等针对肺挫伤治疗。③2例膈肌破裂和3例肺破裂严重致血气胸病人在开胸处理内脏器官破裂的同时做肋骨内固定治疗。④4例连枷胸出现急性呼吸衰竭病人(PaO2<8.0 kPa)应用呼吸机加用呼气末正压(PEEP)治疗，1例5天后撤除呼吸机的病人，撤机后加用局部加压包扎4天。另3例分别于7、7、8天后撤机，撤机后未再用外固定。⑤2例位于心前区的连枷胸病人和1例双侧肋骨骨折一侧广泛胸壁软化病人施行胸壁牵引固定治疗。⑥16例软化范围小的连枷胸病人9例行局部加压包扎，7例未固定。⑦腹部合并伤5例行脾切除，3例行肝修补术。⑧合并血气胸病人安置闭式引流5例，胸腔穿刺18例，5例积血量少未予处理，伤后24小时及1周都复查胸部X线及B超，8例病人适时行血气分析检查。
2 结果
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1～2周(平均11.67天)后解除胸壁牵引，1周后去除局部加压包扎，5～8天后撤除呼吸机。病人治疗2～7天呼吸平稳，1～2周后反常呼吸消失，3～4周后肋骨纤维性愈合。本组28例全部治愈。
3 讨论
现在，多数学者已接受了否定“气体摆动”即Pendelluft理论的观点。但对连枷胸病人呼吸困难低氧血症的产生机理仍争论不休〔1～5〕。我们通过对28例连枷胸病人的观察及治疗，认为其呼吸困难，低氧血症的产生是多种因素共同作用的结果。连枷胸致反常呼吸是产生呼吸困难的基础因素。正常时，胸廓弹力方向向外，肺组织弹性向内，二者作用于胸膜腔，产生胸膜腔负压。连枷胸，特别是位于前、侧胸壁的大面积孤岛型连枷胸〔1〕，患侧胸膜腔容积变小，胸廓弹力降低，胸膜腔负压也随之降低，一方面，造成患侧呼吸幅度减弱，另一方面，两侧胸膜腔压力失衡，又引起纵隔摆动，从而产生呼吸困难。再者，大面积孤岛型连枷胸产生咳嗽的正压也难以保证〔2〕，也会造成呼吸道分泌物阻塞致呼吸困难。
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Downs研究表明正常呼吸时胸内平均负压为0.29～0.39 kPa，能产生600～800 ml潮气量，肺挫伤的胸内平均负压必需达到1.47 kPa才能维持600 ml潮气量〔3〕。据此我们认为肺挫伤是导致连枷胸病人呼吸困难以至呼吸衰竭的关键因素。其原因有以下三个方面，首先肺毛细血管壁损伤导致毛细血管通透性增加，产生肺间质及肺泡水肿，造成氧弥散障碍，从而产生低氧血症；其次，缺氧又可引起肺血管阻力升高，形成肺动脉高压；第三，肺挫伤后，肺泡表明Ⅱ型活性物质减少，导致肺萎陷，产生功能性肺静-动脉分流，加重缺氧和二氧化碳潴留。
另外连枷胸病人并发血气胸及胸腹联合伤也是造成呼吸困难的因素之一，治疗时也不应忽略。
胸壁加压包扎是治疗连枷胸的传统方法。虽可消除反常呼吸，缓解病人由于骨折端相互磨擦而产生的疼痛，但是也限制了肺的膨胀，使大量肺泡不能开放，造成肺通气降低，产生缺氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全。我们曾对一老年患者施行胸壁加压包扎，结果未等固定完毕即感呼吸困难加重，难以忍受，解除固定后，呼吸困难随之减轻。因此，胸壁加压包扎不宜常规使用，特别对于老年病人更要慎用。
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孤岛型范围广大的连枷胸，在纠正肺挫伤治疗的同时，辅以胸壁牵引固定〔4〕，已形成共识。但对位于心前区的连枷胸即使范围较小，也不宜加压包扎，应施行胸壁牵引固定。
错位大，病情严重的病人，多数学者主张施行肋骨内固定术〔1，4〕。我们对5例伴有内脏损伤开胸处理内脏破裂的同时，对肋骨骨折施行内固定手术。骨折过多的，因术野显露困难，未全部固定断裂的肋骨，争取固定达断肋的2/3，效果满意，与刘氏报道一致〔1〕。但是，多数内固定需切开胸腔，且有些类型骨折很难施行内固定手术。因此，我们认为仅当有内脏损伤需开胸手术时才辅以肋骨内固定手术。
连枷胸本身并不是应用呼吸机的指征，只有当连枷胸出现呼吸衰竭时才应使用呼吸机治疗〔2〕。根据我们的体会，下列情况应使用呼吸机治疗，①氧浓度(FiO2)达0.5～0.6时，PaO2仍<8.0 kPa；②PaO2>8.0 kPa，但PaCO2>6.0 kPa；③PaO2>8.0 kPa，但在氧疗过程中急剧下降，且增加FiO2后，效果不佳者。需要指出的是，动脉血氧饱和度(SaO2)依据了氧解离曲线的特殊形态，即使PaO2<8.0 kPa，SaO2仍可在90%以上，故SaO2不能作为判断呼吸衰竭的可靠指标〔6〕。
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应用呼吸机治疗的主要措施有：①清醒合作能自行排痰病人，采用面罩吸氧(FiO2
0.5，湿化)，适当加用PEEP。②无法自行排痰者建立人工气道，1周以内者行气管插管，1周以上者要做气管切开。③PEEP的选择以使FiO2=0.5时，PaO2>8.0 kPa的最小压力为准，一般在+5～+10 cmH2O压力之间。但若PEEP>20 cmH2O，长期应用会使心输出量降低，又可加重肺挫伤，此时可加用间歇指令性通气(IMV)，减少对心脏的影响。④合并有气胸病人应首先安置胸腔闭式引流。⑤PEEP撤除前先使FiO2由0.5降至0.4，随后渐减PEEP压力，观察4小时后无异常，测血气分析PaO2>8.0 kPa，可考虑使PEEP降为零，然后逐步撤除呼吸机，撤机后仍要监测病人血气分析。⑥7天内撤除呼吸机的病人，应对软化胸壁采取适当的外固定措施。, 百拇医药
参考文献
1 刘野樵，张良魁，毛滨泉，等.92例创伤性浮动胸壁的临床分析.中华胸心血管外科杂志，1995，11：342.
2 Glinz Werner. Chest trauma diagnosis and management. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1981.29-31.
3 Parham AM, Yarbrough DR3d, Redding JS. Flail chest syndrome and pulmonary contusion. Arch Surg, 1978,113:900.
4 张继军，高声甫，程晓滨，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志，1997，13：193.
5 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗.外科学.第1版.北京：中国科学技术出版社，1997.457.
6 凌宝存.手术后肺部并发症.第1版.北京：人民卫生出版社，1994.12.
收稿：1998-06-22
修回：1998-12-19, http://www.100md.com