宽QRS波群心动过速30例临床诊治探讨
作者：张淑梅 刘丽华 董红晶
单位：张淑梅 哈尔滨医科大学第二临床医学院心内科，哈尔滨 150086；刘丽华 哈尔滨市第六医院心内科；董红晶 黑龙江省武警总队医院
关键词：
中国急救医学990718 宽QRS心动过速因其在体表心电图鉴别比较困难，且预后和治疗原则又有很大差异，需临床医师熟练掌握鉴别方法，以便采取准确的治疗措施，本文分析报告30例，结合作者的临床实践体会，对其临床要点和处理原则进行剖析。
1 临床资料
30例中男18例，女12例，年龄33～66岁，平均61岁。冠心病16例，高血压性心脏病伴心功能不全2例，预激综合征3例，病毒性心肌炎2例，肺心病合并冠心病1例，无明确器质性心脏病的6例。
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2 结果
30例中死亡4例，占13%，均为60岁以上的老年患者，其中2例为陈旧性心肌梗死患者，发生频发室速(VT)而出现阿斯综合征，经静注利多卡因无效，电除颤5次以上仍反复发作，终因电机械分离心脏停搏死亡。1例为高血压性心脏病发生VT，经静注利多卡因，电除颤无效转为室颤死亡。1例为肺心病合并冠心病，在入院后第3天突然气喘加重，颜面发绀，心电图示VT，经静注利多卡因，电除颤无效死亡。存活的VT患者中，有1例为病毒性心肌炎，经静注利多卡因后转复为窦律，口服乙胺碘呋酮维持，VT得到控制。另1例为尖端扭转型室速伴QT间期延长，经静脉补钾，异丙肾上腺素滴注，25%硫酸镁4毫升静注，恢复窦性心律。其余3例VT和13例SVT经及时相应处理而转复，3例VT，5例SVT，自行恢复。
3 讨论
宽宽QRS心动过速按其发生机制分为激动起源异常和激动传导异常。主要有VT、SVT伴室内差传，SVT原有束支阻滞。预激综合征发作房室折返型心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导。经旁路逆向传导，即正向房室折返性心动过速。此时QRS时限正常，其中约5%的病人为逆向性传导，即从旁路下传，而从房室结逆向传导，产生逆向性房室折返性心动过速。此时QRS增宽畸形。鉴别的方法必须是综合性的，首先判定宽QRS心动过速是室性的(VT)，还是室上性(SVT)。
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宽QRS心动过速已明确诊断者应做相应处理。发生宽QRS心动过速，病人血压下降，晕厥及其它心脑供血不足症状及心电不稳有发生室颤的可能，应立即做直流电转复。电转复首选于持续性VT和预激综合征并快速心房纤颤，VT伴心功不全，尖端扭转性VT接近心室颤动时，亦须应用同步电转复终止发作〔2〕，心房纤颤伴窦房结功能低下时，不主张电击转复，洋地黄中毒和缓慢的心率引起的VT一般不用电击转复。体表ECG不能明确何种类型宽QRS心动过速时可试用利多卡因50～100 mg静注，无效短期内可连续数次，若有效需足够剂量维持。利多卡因对80%VT有效。也可用心律平70 mg静注，必要时15分钟重复静注，210毫克静滴维持。
出现尖端扭转型VT时应注意纠正电解质紊乱，特别是低血K+、低血Mg2+患者。药物中毒所致者应立即停药并采取相应的治疗措施。依赖于长间歇型的治疗，异丙肾上腺素静脉滴注，直至心率达100～120次/分种，25%硫酸镁注射液5～10 ml iv，食道或心内膜临时起搏，起搏心率90～100次/分钟，依赖于肾上腺素能型的治疗，首选心得安、倍它乐克，必要时静注，需口服长期维持。
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预激综合征并发心房纤颤如发生晕厥或低血压应立即施行电复律。药物可选择延长旁路通道及房室结不应期的药物合用。如普罗帕酮及胺碘酮联合应用，适当时机可行旁路射频消融术〔3〕。
宽QRS心动过速的鉴别诊断和处理原则是较复杂的临床难题，且临床各科均可遇到需临床医师尽可能掌握鉴别和处理要点。在紧急情况下一时鉴别不清者，按较严重的VT〔1〕处理。采用电复律时需除外洋地黄中毒引起者。对诊断不清的宽QRS心动过速禁用异搏定和洋地黄，因其对多数宽QRS心动过速无效而且可能有害〔4〕。
参考文献
1 张文博.心动过速的诊断和治疗 北京：科学技术文献出版社，1993.195.
2 Ranjank, George J, ChitturA, et al. Anatomui substrate for idiopathic left ventrcular tachycardia. Circulation, 1996:93(3):497.
3 杜日映，等.室性心动过速起源点检测及消融及手术治疗.中国循环杂志，1994，11(9)：664.
4 郭日杰，等.预激综合征并发心房纤颤或心房扑动的临床特征和预后.中华内科杂志，1996，35(3):153.
收稿：1998-09-16
修回：1999-03-20, http://www.100md.com
单位：张淑梅 哈尔滨医科大学第二临床医学院心内科，哈尔滨 150086；刘丽华 哈尔滨市第六医院心内科；董红晶 黑龙江省武警总队医院
关键词：
中国急救医学990718 宽QRS心动过速因其在体表心电图鉴别比较困难，且预后和治疗原则又有很大差异，需临床医师熟练掌握鉴别方法，以便采取准确的治疗措施，本文分析报告30例，结合作者的临床实践体会，对其临床要点和处理原则进行剖析。
1 临床资料
30例中男18例，女12例，年龄33～66岁，平均61岁。冠心病16例，高血压性心脏病伴心功能不全2例，预激综合征3例，病毒性心肌炎2例，肺心病合并冠心病1例，无明确器质性心脏病的6例。
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2 结果
30例中死亡4例，占13%，均为60岁以上的老年患者，其中2例为陈旧性心肌梗死患者，发生频发室速(VT)而出现阿斯综合征，经静注利多卡因无效，电除颤5次以上仍反复发作，终因电机械分离心脏停搏死亡。1例为高血压性心脏病发生VT，经静注利多卡因，电除颤无效转为室颤死亡。1例为肺心病合并冠心病，在入院后第3天突然气喘加重，颜面发绀，心电图示VT，经静注利多卡因，电除颤无效死亡。存活的VT患者中，有1例为病毒性心肌炎，经静注利多卡因后转复为窦律，口服乙胺碘呋酮维持，VT得到控制。另1例为尖端扭转型室速伴QT间期延长，经静脉补钾，异丙肾上腺素滴注，25%硫酸镁4毫升静注，恢复窦性心律。其余3例VT和13例SVT经及时相应处理而转复，3例VT，5例SVT，自行恢复。
3 讨论
宽宽QRS心动过速按其发生机制分为激动起源异常和激动传导异常。主要有VT、SVT伴室内差传，SVT原有束支阻滞。预激综合征发作房室折返型心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导。经旁路逆向传导，即正向房室折返性心动过速。此时QRS时限正常，其中约5%的病人为逆向性传导，即从旁路下传，而从房室结逆向传导，产生逆向性房室折返性心动过速。此时QRS增宽畸形。鉴别的方法必须是综合性的，首先判定宽QRS心动过速是室性的(VT)，还是室上性(SVT)。
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宽QRS心动过速已明确诊断者应做相应处理。发生宽QRS心动过速，病人血压下降，晕厥及其它心脑供血不足症状及心电不稳有发生室颤的可能，应立即做直流电转复。电转复首选于持续性VT和预激综合征并快速心房纤颤，VT伴心功不全，尖端扭转性VT接近心室颤动时，亦须应用同步电转复终止发作〔2〕，心房纤颤伴窦房结功能低下时，不主张电击转复，洋地黄中毒和缓慢的心率引起的VT一般不用电击转复。体表ECG不能明确何种类型宽QRS心动过速时可试用利多卡因50～100 mg静注，无效短期内可连续数次，若有效需足够剂量维持。利多卡因对80%VT有效。也可用心律平70 mg静注，必要时15分钟重复静注，210毫克静滴维持。
出现尖端扭转型VT时应注意纠正电解质紊乱，特别是低血K+、低血Mg2+患者。药物中毒所致者应立即停药并采取相应的治疗措施。依赖于长间歇型的治疗，异丙肾上腺素静脉滴注，直至心率达100～120次/分种，25%硫酸镁注射液5～10 ml iv，食道或心内膜临时起搏，起搏心率90～100次/分钟，依赖于肾上腺素能型的治疗，首选心得安、倍它乐克，必要时静注，需口服长期维持。
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预激综合征并发心房纤颤如发生晕厥或低血压应立即施行电复律。药物可选择延长旁路通道及房室结不应期的药物合用。如普罗帕酮及胺碘酮联合应用，适当时机可行旁路射频消融术〔3〕。
宽QRS心动过速的鉴别诊断和处理原则是较复杂的临床难题，且临床各科均可遇到需临床医师尽可能掌握鉴别和处理要点。在紧急情况下一时鉴别不清者，按较严重的VT〔1〕处理。采用电复律时需除外洋地黄中毒引起者。对诊断不清的宽QRS心动过速禁用异搏定和洋地黄，因其对多数宽QRS心动过速无效而且可能有害〔4〕。
参考文献
1 张文博.心动过速的诊断和治疗 北京：科学技术文献出版社，1993.195.
2 Ranjank, George J, ChitturA, et al. Anatomui substrate for idiopathic left ventrcular tachycardia. Circulation, 1996:93(3):497.
3 杜日映，等.室性心动过速起源点检测及消融及手术治疗.中国循环杂志，1994，11(9)：664.
4 郭日杰，等.预激综合征并发心房纤颤或心房扑动的临床特征和预后.中华内科杂志，1996，35(3):153.
收稿：1998-09-16
修回：1999-03-20, http://www.100md.com