严重多发伤后ARDS 86例分析
作者：华高松 许望书 李 奎 吴亚莉 王 红 赵培莉 殷晓红 王明红
单位：华高松 许望书 李 奎 吴亚莉 王 红 赵培莉 殷晓红 王明红 解放军474医院，新疆 乌鲁木齐 830011
关键词：
中国急救医学990734 严重多发伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)伤情重而且复杂，病死率较高。作者于1989年3月～1997年2月共救治严重多发伤(ISS≥16)627例，现对其中并发ARDS 86例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男57例，女29例，年龄8～62岁，平均32.68岁。交通事故伤44例，高空坠落伤21例，挤压伤16例，斗殴致伤5例。
, 百拇医药
1.2 救治措施 按照West “VIP”程序〔1〕，均先建立人工气道，使用呼气末正压通气(PEEP)0.785～1.470 kPa，早期使用大剂量激素，限制输液速度及进液量，改善微循环，给予适量脱水剂，联合应用抗生素，维持水电解质酸碱平衡和营养支持等综合措施治疗。
2 结果
全组共治愈全组共治愈62例，治愈率72.09%，死亡24例，病死率27.91%。
3 讨论
严重多发伤后严重多发伤后ARDS发病机制主要是创伤休克后微血栓堵塞肺血管床而阻碍了气体交换，破坏的血细胞和组织分解产物导致小血管和支气管收缩，并使肺毛细血管通透性增强，引起肺间质水肿，呼吸阻力增大。如合并有胸部创伤可造成肺部挫裂伤，肺组织破坏，毛细血管内膜损害及间质水肿，导致肺顺应性降低，肺微循环障碍，弥散功能下降，通气/血流比例失调。另外，严重多发伤后过多氧自由基生成也参与ARDS病理生理过程。
, 百拇医药
有效的氧供和维持有效的通气量是救治ARDS的关键。值得一提的是对于多发伤后严重的低氧血症，应果断尽早建立人工气道行机械通气，在ARDS机械通气治疗模式上可选择PEEP、IPPV、HFJV、DI+HFJV。对于难以纠正严重缺氧的中晚期ARDS病人，作者乃首选PEEP，PEEP不但能使肺泡复张，防止肺泡萎缩，肺内分流量减少，提高PaO2，同时又可保存肺表面活性物质，降低肺表面张力，恢复肺顺应性，调整通气/血流比例，从而改善气体交换。
早期使用大剂量肾上腺皮质激素可降低肺血管通透性，减轻肺水肿，提高机体应激性，刺激肺泡Ⅱ型细胞产生肺表面活性物质，提高肺的顺应性；抑制粒细胞释放氧自由基，稳定内皮细胞及溶酶体膜；预防血小板及多形核粒细胞聚集，从而改善肺功能〔2〕。给予地塞米松80～120 mg/d，连续使用3～5天。东莨菪碱属于莨菪类药物，临床上被广泛应用于休克等微循环障碍性疾病的治疗，除此之外，还具有镇静和兴奋呼吸中枢的作用。晚近实验表明，东莨菪碱通过抑制氧自由基，改善PGI2/TXA2平衡，改善微循环而减轻肺病理变化〔3，4〕，另外东莨菪碱抑制腺体分泌，减轻支气管痉挛，使呼吸道分泌物减少，起到“燥化”肺的作用，有利于气体交换。
, http://www.100md.com
严重多发伤病人，尤其合并胸部严重创伤者，肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿，如快速大量输液，血浆胶体渗透压降低，势必加重肺水肿和ARDS〔5〕。因此救治ARDS时，既要保持病人体液的平衡，又要防止液体负荷过量，应严格限制输液速度，每天液体总量在24小时内平均分配，如液体负荷过重，可给予适量速尿。
参考文献
1 黄孝迈，秦文瀚主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.303-30.
2 苏鸿熙，刘世恒主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993.56，494.
3 李颖则，王一镗.自由铁在心肌再灌注损伤中的作用及对策.中国急救医学，1990，10：8.
4 彭文鸿,黄念秋，等.东莨菪碱预防急性肺损伤的实验研究.中国危重病急救医学，1996，8(4)：226.
5 杨尚印，李国杰.成人呼吸窘迫综合征诊断和治疗的病理生理学基础.中国急救医学，1984，4(4)：37.
收稿：1997-07-25
修回：1998-12-09, 百拇医药
单位：华高松 许望书 李 奎 吴亚莉 王 红 赵培莉 殷晓红 王明红 解放军474医院，新疆 乌鲁木齐 830011
关键词：
中国急救医学990734 严重多发伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)伤情重而且复杂，病死率较高。作者于1989年3月～1997年2月共救治严重多发伤(ISS≥16)627例，现对其中并发ARDS 86例进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男57例，女29例，年龄8～62岁，平均32.68岁。交通事故伤44例，高空坠落伤21例，挤压伤16例，斗殴致伤5例。
, 百拇医药
1.2 救治措施 按照West “VIP”程序〔1〕，均先建立人工气道，使用呼气末正压通气(PEEP)0.785～1.470 kPa，早期使用大剂量激素，限制输液速度及进液量，改善微循环，给予适量脱水剂，联合应用抗生素，维持水电解质酸碱平衡和营养支持等综合措施治疗。
2 结果
全组共治愈全组共治愈62例，治愈率72.09%，死亡24例，病死率27.91%。
3 讨论
严重多发伤后严重多发伤后ARDS发病机制主要是创伤休克后微血栓堵塞肺血管床而阻碍了气体交换，破坏的血细胞和组织分解产物导致小血管和支气管收缩，并使肺毛细血管通透性增强，引起肺间质水肿，呼吸阻力增大。如合并有胸部创伤可造成肺部挫裂伤，肺组织破坏，毛细血管内膜损害及间质水肿，导致肺顺应性降低，肺微循环障碍，弥散功能下降，通气/血流比例失调。另外，严重多发伤后过多氧自由基生成也参与ARDS病理生理过程。
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有效的氧供和维持有效的通气量是救治ARDS的关键。值得一提的是对于多发伤后严重的低氧血症，应果断尽早建立人工气道行机械通气，在ARDS机械通气治疗模式上可选择PEEP、IPPV、HFJV、DI+HFJV。对于难以纠正严重缺氧的中晚期ARDS病人，作者乃首选PEEP，PEEP不但能使肺泡复张，防止肺泡萎缩，肺内分流量减少，提高PaO2，同时又可保存肺表面活性物质，降低肺表面张力，恢复肺顺应性，调整通气/血流比例，从而改善气体交换。
早期使用大剂量肾上腺皮质激素可降低肺血管通透性，减轻肺水肿，提高机体应激性，刺激肺泡Ⅱ型细胞产生肺表面活性物质，提高肺的顺应性；抑制粒细胞释放氧自由基，稳定内皮细胞及溶酶体膜；预防血小板及多形核粒细胞聚集，从而改善肺功能〔2〕。给予地塞米松80～120 mg/d，连续使用3～5天。东莨菪碱属于莨菪类药物，临床上被广泛应用于休克等微循环障碍性疾病的治疗，除此之外，还具有镇静和兴奋呼吸中枢的作用。晚近实验表明，东莨菪碱通过抑制氧自由基，改善PGI2/TXA2平衡，改善微循环而减轻肺病理变化〔3，4〕，另外东莨菪碱抑制腺体分泌，减轻支气管痉挛，使呼吸道分泌物减少，起到“燥化”肺的作用，有利于气体交换。
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严重多发伤病人，尤其合并胸部严重创伤者，肺毛细血管通透性增加，肺间质水肿，如快速大量输液，血浆胶体渗透压降低，势必加重肺水肿和ARDS〔5〕。因此救治ARDS时，既要保持病人体液的平衡，又要防止液体负荷过量，应严格限制输液速度，每天液体总量在24小时内平均分配，如液体负荷过重，可给予适量速尿。
参考文献
1 黄孝迈，秦文瀚主编.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991.303-30.
2 苏鸿熙，刘世恒主编.现代多发伤治疗学.北京：人民军医出版社，1993.56，494.
3 李颖则，王一镗.自由铁在心肌再灌注损伤中的作用及对策.中国急救医学，1990，10：8.
4 彭文鸿,黄念秋，等.东莨菪碱预防急性肺损伤的实验研究.中国危重病急救医学，1996，8(4)：226.
5 杨尚印，李国杰.成人呼吸窘迫综合征诊断和治疗的病理生理学基础.中国急救医学，1984，4(4)：37.
收稿：1997-07-25
修回：1998-12-09, 百拇医药