脂肪栓塞综合征3例报告
作者：席平昌
单位：席平昌 上海市嘉定区中心医院骨科，201800
关键词：
中国急救医学990751 脂肪栓塞综合征(fat embolism sysdrome, FES)是创伤骨折的一种并发症，近年来随着交通事故的不断增多，此征的发生率也明显增加，我科近二年间共发生3例，现将其抢救成功和失败的可能因素、预防措施和在抢救治疗中的体会报告如下。
1 临床资料
例例1，男，40岁。车祸致使右胫腓骨开放性骨折，由于头外伤大量出血，来院时处于休克状态，头颅CT检查无异常发现。经抗休克治疗病人情况平稳后，急诊作右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定。术后20小时病人逐渐出现神志淡漠，最后完全昏迷，呼吸困难，X线拍片两肺呈“暴风雪样改变”，复查CT未见外伤性异常，经气管切开抢救无效，病人于1天后死亡，临床诊断暴发型FES并发ARDS。
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例2，男，31岁。车祸导致左股骨和胫腓骨中下1/3粉碎性骨折，伤后立即在连续硬膜外麻醉下作切开复位，股骨和胫骨均作加压钢板固定。术前心肺检查均无异常发现。术后第5天患者突发高热，胸闷，气促，心率156次/分，两肺遍布湿性罗音，X线胸片两肺呈典型的“暴风雪样改变”，血PaO232 mmHg, PaCO230.5 mmHg，患者神志始终清醒。经过给予大剂量的激素(地塞米松)、利尿剂、抗菌素和全身支持疗法，患者于5天后完全脱离危险，临床诊断FES。
例3，男，37岁。车祸致使双侧胫骨中段骨折，伤后即刻于连硬麻醉下作切开复位，双侧均用加压钢板固定。术前体检未发现异常。术后第2天患者逐渐从嗜睡进入深昏迷状态，呼吸稍促，30次/分，心率120次/分，体温正常，神经科检查无定位体征，两肺闻及湿性罗音，X线胸片和头颅CT均未见异常，血PaO2110 mmHg，PaCO234 mmHg。经过积极抢救，给予大剂量地塞米松、利尿剂，头部置冰袋，输血等全身支持疗法，患者2天后情况逐渐好转，意识从淡漠到4天后完全清醒，临床诊断FES，主要表现为脑脂肪栓塞。
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2 讨论
通过动物实验通过动物实验Aoki N et al〔1〕指出FES的发生并非仅仅是脂肪栓子机械性的阻塞所为，同时存在其它损伤和低血压等可以激活机体的炎症反应机制，导致诸如纤维蛋白原，组织凝血酶原，前列腺素，弹性蛋白酶等炎性介质的释放，从而引起栓塞器官和组织一系列的病理变化。
FES在骨折病人中的发生率约为0.25%～1.2%，伴有一长骨骨折的多发性损伤病人即处于高危状态，胫、股骨双骨折FES的发生率高达20%〔2〕。FES起病急，病情重，进展到ARDS后的死亡率为10%〔3〕。本组中例2、例3抢救成功，完全康复，笔者认为与下列因素有关：①发现及时，治疗措施正确。早期就应用大剂量的地塞米松。②脂肪栓塞仅累及一脏器或主要累及一脏器，例2仅累及肺部，例3主要累及脑。③患者为青壮年，主要脏器代偿功能良好。而例1抢救失败主要原因为：①患者伤情重，头外伤大量出血导致休克。脂肪栓塞累及肺、脑两个脏器。②由于缺乏经验，未能早期作出FES的诊断并使用大剂量的激素。③未能及时作气管插管或切开。
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对于FES的预防应注意以下几点：①对于多发性骨折应及早固定制动，以减少脂肪进入血液的机会。如果施行内固定，则固定的方法(无论是髓内钉或钢板)对本症的最后治疗结果几乎没有影响，扩髓也不会增加FES的发生率〔4〕。②手术内固定的病人术后也应避免过多的搬动，我科2例FES均发生于出ICU送放射科拍片后当天。所以我们建议高危病人骨折固定术后一周内应作床边X线拍片，以避免过多搬动病人。③与切开复位比较，骨折(尤其股骨骨折)闭合复合髓内钉固定由于髓腔内压力增高容易发生FES，故对此类病人术后要严密观察。我科2例股骨骨折闭合复位交叉髓内钉固定后1～2天内出现原因不明的持续心动过速，我们认为不能除外有亚临床型FES的可能。
对于FES的治疗应注意：①骨折病人，尤其是高危患者，如果临床上出现原因不明的高热、心动过速、呼吸困难或无颅脑外伤的患者出现嗜睡、烦躁、意识障碍等，应怀疑FES的可能，可给予激素治疗，同时认真体检和作必要的化验，确诊FES后应给予大剂量的激素，一般用地塞米松10～20 mg，4～6小时一次，持续5～7天。②并发ARDS的暴发型FES应尽早作气管切开或插管，辅助人工呼吸机持续正压给氧，必要时呼气末正压通气。③控制液体摄入量及用利尿剂，以减轻心脏负担及肺、脑水肿。④昏迷病人头部应置冰袋，以减少脑组织的耗氧量。
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参考文献
1 Aoki N, Soma K, Shindo M, et al. Evaluation of potential fat embolic during placement of intramedllary nalis after orthopedic fracture. Chest, 1998, 113/1:178-181.
2 景炳文主编.急症急救学.第1版.上海：上海科学普及出版社，1995.695.
3 Email H. Schemitsch, Rina Jain, Diana C, et al. Pulmonary effects of fixation of a fracture with a plate compared with intramedullary nailing. J. Bone and Joint Surg, 1997,79-A(7)：984-996.
4 P. A. blachut, P. J. OBrien, R. N. Meek, et al. Interlocking intramedullary Nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. J. Bone and Joint Surg, 1997.79-A(5):640-646.
收稿：1998-10-06
修回：1999-02-14, http://www.100md.com
单位：席平昌 上海市嘉定区中心医院骨科，201800
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中国急救医学990751 脂肪栓塞综合征(fat embolism sysdrome, FES)是创伤骨折的一种并发症，近年来随着交通事故的不断增多，此征的发生率也明显增加，我科近二年间共发生3例，现将其抢救成功和失败的可能因素、预防措施和在抢救治疗中的体会报告如下。
1 临床资料
例例1，男，40岁。车祸致使右胫腓骨开放性骨折，由于头外伤大量出血，来院时处于休克状态，头颅CT检查无异常发现。经抗休克治疗病人情况平稳后，急诊作右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定。术后20小时病人逐渐出现神志淡漠，最后完全昏迷，呼吸困难，X线拍片两肺呈“暴风雪样改变”，复查CT未见外伤性异常，经气管切开抢救无效，病人于1天后死亡，临床诊断暴发型FES并发ARDS。
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例2，男，31岁。车祸导致左股骨和胫腓骨中下1/3粉碎性骨折，伤后立即在连续硬膜外麻醉下作切开复位，股骨和胫骨均作加压钢板固定。术前心肺检查均无异常发现。术后第5天患者突发高热，胸闷，气促，心率156次/分，两肺遍布湿性罗音，X线胸片两肺呈典型的“暴风雪样改变”，血PaO232 mmHg, PaCO230.5 mmHg，患者神志始终清醒。经过给予大剂量的激素(地塞米松)、利尿剂、抗菌素和全身支持疗法，患者于5天后完全脱离危险，临床诊断FES。
例3，男，37岁。车祸致使双侧胫骨中段骨折，伤后即刻于连硬麻醉下作切开复位，双侧均用加压钢板固定。术前体检未发现异常。术后第2天患者逐渐从嗜睡进入深昏迷状态，呼吸稍促，30次/分，心率120次/分，体温正常，神经科检查无定位体征，两肺闻及湿性罗音，X线胸片和头颅CT均未见异常，血PaO2110 mmHg，PaCO234 mmHg。经过积极抢救，给予大剂量地塞米松、利尿剂，头部置冰袋，输血等全身支持疗法，患者2天后情况逐渐好转，意识从淡漠到4天后完全清醒，临床诊断FES，主要表现为脑脂肪栓塞。
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2 讨论
通过动物实验通过动物实验Aoki N et al〔1〕指出FES的发生并非仅仅是脂肪栓子机械性的阻塞所为，同时存在其它损伤和低血压等可以激活机体的炎症反应机制，导致诸如纤维蛋白原，组织凝血酶原，前列腺素，弹性蛋白酶等炎性介质的释放，从而引起栓塞器官和组织一系列的病理变化。
FES在骨折病人中的发生率约为0.25%～1.2%，伴有一长骨骨折的多发性损伤病人即处于高危状态，胫、股骨双骨折FES的发生率高达20%〔2〕。FES起病急，病情重，进展到ARDS后的死亡率为10%〔3〕。本组中例2、例3抢救成功，完全康复，笔者认为与下列因素有关：①发现及时，治疗措施正确。早期就应用大剂量的地塞米松。②脂肪栓塞仅累及一脏器或主要累及一脏器，例2仅累及肺部，例3主要累及脑。③患者为青壮年，主要脏器代偿功能良好。而例1抢救失败主要原因为：①患者伤情重，头外伤大量出血导致休克。脂肪栓塞累及肺、脑两个脏器。②由于缺乏经验，未能早期作出FES的诊断并使用大剂量的激素。③未能及时作气管插管或切开。
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对于FES的预防应注意以下几点：①对于多发性骨折应及早固定制动，以减少脂肪进入血液的机会。如果施行内固定，则固定的方法(无论是髓内钉或钢板)对本症的最后治疗结果几乎没有影响，扩髓也不会增加FES的发生率〔4〕。②手术内固定的病人术后也应避免过多的搬动，我科2例FES均发生于出ICU送放射科拍片后当天。所以我们建议高危病人骨折固定术后一周内应作床边X线拍片，以避免过多搬动病人。③与切开复位比较，骨折(尤其股骨骨折)闭合复合髓内钉固定由于髓腔内压力增高容易发生FES，故对此类病人术后要严密观察。我科2例股骨骨折闭合复位交叉髓内钉固定后1～2天内出现原因不明的持续心动过速，我们认为不能除外有亚临床型FES的可能。
对于FES的治疗应注意：①骨折病人，尤其是高危患者，如果临床上出现原因不明的高热、心动过速、呼吸困难或无颅脑外伤的患者出现嗜睡、烦躁、意识障碍等，应怀疑FES的可能，可给予激素治疗，同时认真体检和作必要的化验，确诊FES后应给予大剂量的激素，一般用地塞米松10～20 mg，4～6小时一次，持续5～7天。②并发ARDS的暴发型FES应尽早作气管切开或插管，辅助人工呼吸机持续正压给氧，必要时呼气末正压通气。③控制液体摄入量及用利尿剂，以减轻心脏负担及肺、脑水肿。④昏迷病人头部应置冰袋，以减少脑组织的耗氧量。
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参考文献
1 Aoki N, Soma K, Shindo M, et al. Evaluation of potential fat embolic during placement of intramedllary nalis after orthopedic fracture. Chest, 1998, 113/1:178-181.
2 景炳文主编.急症急救学.第1版.上海：上海科学普及出版社，1995.695.
3 Email H. Schemitsch, Rina Jain, Diana C, et al. Pulmonary effects of fixation of a fracture with a plate compared with intramedullary nailing. J. Bone and Joint Surg, 1997,79-A(7)：984-996.
4 P. A. blachut, P. J. OBrien, R. N. Meek, et al. Interlocking intramedullary Nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. J. Bone and Joint Surg, 1997.79-A(5):640-646.
收稿：1998-10-06
修回：1999-02-14, http://www.100md.com