成功救治脑干出血1例
作者：张映琦周华东 王 敏
单位：张映琦周华东 王 敏 第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所脑血管病二科 重庆，400042
关键词：脑干出血；治疗
第三军医大学学报990726 A case report for curing hemorrhage of brain stem successfully
患者，男，68岁，因烦躁，谵妄1 d于1998年5月18日入院。患者于4 d前早上散步时突发意识障碍倒地，右额部跌伤，当地医院予脱水、止血、补液等对症治疗。1 d前，患者出现烦躁、谵妄，意识呈昏睡状态，为进一步救治，转入我院。既往无高血压史。查体：血压16/9 kPa，昏睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧约3 mm，左侧约2 mm，光反射灵敏。心、肺(-)。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。腱反射()，巴氏征(-)。头颅CT两个层面示中脑被盖部中线左侧血肿，大小约1.2 cm×0.9 cm，双侧额颞部硬膜下积液。查血常规：白细胞11.1×109/L，N 90%，L10%。红细胞4.92×1012/L，血色素149 g/L，血小板191×109/L。生化肾功能正常，血糖7.2 mmol/L。患者病情危重，入院后意识障碍逐步加重，入院后第2天呈昏迷状态。患者入院时血压偏低为16/9 kPa，此后血压渐下降，波动于9.33～12/4.67～7.33 kPa，积极予多巴胺，阿拉明升血压并加大补液量，输血浆等治疗。第5天后患者血压平稳，波动于13.3～16/8～9.33 kPa。患者于入院后第3天出现持续高热，体温波于39～40.8°C。血常规：白细胞24.0×109/L，N90%，L10%。胸片示右上肺大叶性肺炎，予舒普深抗炎3 d，病情无明显好转，痰检见霉菌，未找到抗酸杆菌，换用泰能抗感染，并应用大蒜素抗霉菌等治疗3 d，病情好转，继续用罗氏芬抗炎等治疗4 d，患者病情明显好转，无明显发热，复查血常规正常，胸片示右上肺浸润性肺结核，血沉97 mm/h，进一步查胸部CT示右上肺浸润性肺结核，部分纤维化。遂加用口服抗痨药治疗。患者入院后多次测血糖均高于正常值，最高达14.64 mmol/L。经予胰岛素治疗后，血糖基本控制在正常范围。经积极脱水、补液、升压、抗感染及加强营养支持等综合治疗下，患者病情逐渐好转，意识障碍减轻，于第7天呈嗜睡状态，12 d以后逐渐恢复清醒。治疗43 d后病情明显好转，能扶床下地行走，遂出院带药治疗。
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讨论
脑干出血在临床上较为常见，是危险性、死亡率高的疾病之一。有报道，若血肿直径大于脑干横径的50%或直径大于2 cm则预后不良。本例患者头颅CT两个层面示中脑被盖部中线左侧血肿，大小约1.2 cm×0.9 cm，双侧额颞部硬膜下积液，诊断明确，且年龄大，合并糖尿病、肺结核及硬膜下积液，使病情变得复杂，增加了治疗上的困难，有一些救治经验值得总结[2]。
①积极脱水降颅压，减轻脑水肿，并处理好与低血压、低血容量之间的矛盾。为避免脱水所致血压波动和血容量不足，采用了人体白蛋白与血浆交替脱水的疗法，并加大补液量。临床治疗效果佳。②控制好血压，保证脑灌流。本例患者血压低，血容量不足，为避免低血容量所致脑灌流不足，脑损伤加重，在加大补液量的同时，予多巴胺，阿拉明升血压，保持血压稳定在适当范围内。③积极预防和治疗肺部感染。患者为老年人，先后合并肺部细菌、真菌感染，予舒普深、泰能抗炎、大蒜素抗霉菌等治疗后，复查胸部CT提示右上肺浸润性肺结核，并予口服抗痨药物治疗，病情复杂危重，救治及时。从本例患者治疗中体会，我们只有早期联合用药，并注意舒普深、泰能等强抗生素用药3 d都会出现霉菌感染，才能有效控制肺部感染。④积极控制血糖并处理好胰岛素用量的问题。患者虽为高血糖状态，在救治中仍要适当补充糖水和能量。高血糖状态易致酸碱平衡失调而加重脑细胞损害，也可发生酮症酸中毒而导致死亡。故控制好血糖具有极为重要的意义。胰岛素用量不足，仍为高血糖状态，胰岛素用量过大，易致低血糖昏迷加重脑损伤，这就要求胰岛素用量个体化，在用药的同时不断监测患者血糖变化，随时调整剂量，以保证血糖控制在适当范围。⑤加强营养支持，维持机体水、电解质和酸碱的平衡，保证脑部内环境的稳定。
, 百拇医药
中图法分类号 R743.34
*张映琦，女，24岁，硕士研究生
参考文献
1 Komiyama M, Tashihiro Y, Yagura H, et al. Computed tomographic evaluation of bleeding sites in primary pontine hemorrhages. Stroke,1991,22:1309
2 史玉泉，周孝达，汪无级 编.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.646～647
收稿：1999-01-15；修回：1999-05-12, 百拇医药
单位：张映琦周华东 王 敏 第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所脑血管病二科 重庆，400042
关键词：脑干出血；治疗
第三军医大学学报990726 A case report for curing hemorrhage of brain stem successfully
患者，男，68岁，因烦躁，谵妄1 d于1998年5月18日入院。患者于4 d前早上散步时突发意识障碍倒地，右额部跌伤，当地医院予脱水、止血、补液等对症治疗。1 d前，患者出现烦躁、谵妄，意识呈昏睡状态，为进一步救治，转入我院。既往无高血压史。查体：血压16/9 kPa，昏睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧约3 mm，左侧约2 mm，光反射灵敏。心、肺(-)。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。腱反射()，巴氏征(-)。头颅CT两个层面示中脑被盖部中线左侧血肿，大小约1.2 cm×0.9 cm，双侧额颞部硬膜下积液。查血常规：白细胞11.1×109/L，N 90%，L10%。红细胞4.92×1012/L，血色素149 g/L，血小板191×109/L。生化肾功能正常，血糖7.2 mmol/L。患者病情危重，入院后意识障碍逐步加重，入院后第2天呈昏迷状态。患者入院时血压偏低为16/9 kPa，此后血压渐下降，波动于9.33～12/4.67～7.33 kPa，积极予多巴胺，阿拉明升血压并加大补液量，输血浆等治疗。第5天后患者血压平稳，波动于13.3～16/8～9.33 kPa。患者于入院后第3天出现持续高热，体温波于39～40.8°C。血常规：白细胞24.0×109/L，N90%，L10%。胸片示右上肺大叶性肺炎，予舒普深抗炎3 d，病情无明显好转，痰检见霉菌，未找到抗酸杆菌，换用泰能抗感染，并应用大蒜素抗霉菌等治疗3 d，病情好转，继续用罗氏芬抗炎等治疗4 d，患者病情明显好转，无明显发热，复查血常规正常，胸片示右上肺浸润性肺结核，血沉97 mm/h，进一步查胸部CT示右上肺浸润性肺结核，部分纤维化。遂加用口服抗痨药治疗。患者入院后多次测血糖均高于正常值，最高达14.64 mmol/L。经予胰岛素治疗后，血糖基本控制在正常范围。经积极脱水、补液、升压、抗感染及加强营养支持等综合治疗下，患者病情逐渐好转，意识障碍减轻，于第7天呈嗜睡状态，12 d以后逐渐恢复清醒。治疗43 d后病情明显好转，能扶床下地行走，遂出院带药治疗。
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讨论
脑干出血在临床上较为常见，是危险性、死亡率高的疾病之一。有报道，若血肿直径大于脑干横径的50%或直径大于2 cm则预后不良。本例患者头颅CT两个层面示中脑被盖部中线左侧血肿，大小约1.2 cm×0.9 cm，双侧额颞部硬膜下积液，诊断明确，且年龄大，合并糖尿病、肺结核及硬膜下积液，使病情变得复杂，增加了治疗上的困难，有一些救治经验值得总结[2]。
①积极脱水降颅压，减轻脑水肿，并处理好与低血压、低血容量之间的矛盾。为避免脱水所致血压波动和血容量不足，采用了人体白蛋白与血浆交替脱水的疗法，并加大补液量。临床治疗效果佳。②控制好血压，保证脑灌流。本例患者血压低，血容量不足，为避免低血容量所致脑灌流不足，脑损伤加重，在加大补液量的同时，予多巴胺，阿拉明升血压，保持血压稳定在适当范围内。③积极预防和治疗肺部感染。患者为老年人，先后合并肺部细菌、真菌感染，予舒普深、泰能抗炎、大蒜素抗霉菌等治疗后，复查胸部CT提示右上肺浸润性肺结核，并予口服抗痨药物治疗，病情复杂危重，救治及时。从本例患者治疗中体会，我们只有早期联合用药，并注意舒普深、泰能等强抗生素用药3 d都会出现霉菌感染，才能有效控制肺部感染。④积极控制血糖并处理好胰岛素用量的问题。患者虽为高血糖状态，在救治中仍要适当补充糖水和能量。高血糖状态易致酸碱平衡失调而加重脑细胞损害，也可发生酮症酸中毒而导致死亡。故控制好血糖具有极为重要的意义。胰岛素用量不足，仍为高血糖状态，胰岛素用量过大，易致低血糖昏迷加重脑损伤，这就要求胰岛素用量个体化，在用药的同时不断监测患者血糖变化，随时调整剂量，以保证血糖控制在适当范围。⑤加强营养支持，维持机体水、电解质和酸碱的平衡，保证脑部内环境的稳定。
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中图法分类号 R743.34
*张映琦，女，24岁，硕士研究生
参考文献
1 Komiyama M, Tashihiro Y, Yagura H, et al. Computed tomographic evaluation of bleeding sites in primary pontine hemorrhages. Stroke,1991,22:1309
2 史玉泉，周孝达，汪无级 编.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.646～647
收稿：1999-01-15；修回：1999-05-12, 百拇医药