应用皮肤软组织扩张器行内扩张术的并发症(附27例分析)
作者：杨定文 陈荣忠 李产生 洪 峥
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院烧伤整形外科 邮政编码：210008
关键词：皮肤软组织扩张器 内扩张术 并发症
江苏医药990811 摘要 目的：分析并发症发生的原因以减少并发症发生；方法：应用皮肤软组织扩张器行内扩张术104例；结果：104例中发生并发症27例，发生率为25.96%；结论：对于Ⅰ类无菌手术病例必须克服人为因素，对于Ⅱ类污染手术病例，选择条件好、设计恰当、止血严密、手术可能成功；在Ⅲ类感染手术病例，创面处理尤为重要，切口的选择、术中术后的处理是手术成功的关键。
我们自1995年～1998年应用皮肤软组织扩张器(下称扩张器)进行软组织扩张术(下称扩张术)104例，广泛应用于疤痕切除(包括秃发)、美容整形、带血管蒂的岛状皮瓣移植以及器官再造，发生并发症27例，发生率25.96%，兹报道如下。
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临床资料
一、一般资料 本组104例，男43例，女61例，年龄6～49岁；因疤痕造成组织缺损而用内扩张术修复的为80例，较大或巨大色素痣5例，耳再造5例，全鼻再造4例，上唇再造1例，阴道成形3例，阴囊再造1例，肉芽创面5例；修复组织缺损面积最小6cm×3cm，最大18cm×15cm(直径)。
二、方法 104例共放置126个扩张器，其中单个为88例，2个以上(包括2个)为16例，其中有3例为同一个病人各进行了Ⅱ期2次扩张术，而第Ⅱ期(每期分2次手术完成)手术不作另一例统计；单个注水量30～550ml；长方形扩张器62个、圆型30个、圆柱型4个、椭圆型18个、肾型12个；容积最小30ml、最大500ml，均为上海、重庆产的扩张器。本组有3例用“双层阴茎套加普通一次性塑料输液导管”自制的扩张器；Ⅰ类无菌手术为95例，Ⅱ类污染手术为4例，Ⅲ类感染手术为5例；所有扩张器的扩张囊均埋置在浅深筋膜之间、帽状筋膜下等部位，其注射壶外置5例，内置99例；切口选择在病变缘并与扩张器长轴呈平行(圆形与其直径)状的有95例；4例与短轴平行，修复肉芽创面5例中的4例切口选择与创面纵轴呈垂直角度并远离创缘，另1例切口一端只距创缘2cm；切口长度以能完全平整置入扩张器，并可在直视下能彻底止血为宜；术前扩张器的筛选[1]，凡用长型扩张器，皮瓣设计用推进方法进行的按杨氏法筛选，其它类型按每1cm×1cm的缺损面积需注水4～5ml计算选择；扩张后的皮瓣用推进法，推进加旋转以及旋转法进行修复缺损。
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三、并发症系指扩张器置入皮下组织内至第二次手术取出前所发生的并发症，本组在第二次手术取出扩张器后，所有设计的皮瓣均无坏死，故第二次手术后所产生的其它并发症如血肿等及皮瓣的收缩不包括在本组并发症内。27例并发症中Ⅰ类手术发生23例，占本组22.12%，其中扩张器扭转与折叠2例，占本组1.92%；扩张囊皮肤环死4例，占3.85%；置入扩张囊的剥离腔隙血肿3例，占2.88%；扩张囊漏液2例，占1.92%，扩张囊破裂2例，占1.92%，注射壶皮肤坏死2例，占1.92%，注射壶移位2例，占1.92%；注射壶漏液6例，占5.77%；Ⅱ类手术发生3例，占本组2.88%；Ⅲ类手术发生1例，占0.96%；后两类病例为剥离腔隙血肿。
讨 论
104例内扩张术中，并发症的发生率为25.96%，计27例；与国内汪军等报道接近[2]，与鲁开化等报道有差距[3]，国外报道高达40%[4]。在扩张囊部位所发生的并发症为17例，注射壶为10例，提示扩张囊所处的部位并发症发生率高于注射壶所处的部位。
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27例并发症中，因客观因素而引起的为8例(漏液)，占本组7.69%，其余19例均为人为因素所造成。因此术者在拟行扩张术时，克服主观因素是减少并发症的根本原因。
在进行扩张器置入皮下组织时，在不增加其它正常切口，不影响皮瓣蒂部血供时，使切口尽可能的做到“足够”的大，使手术野暴露清晰，有利反复观察剥离区内有无出血，以便彻底止血；在放置扩张时，首先检查有无漏液，然后抽出所注入的消毒液体，使之成为平整的几乎是真空下的扩张囊，便于平整的置入腔隙，不可注入未经过滤消毒的空气来检查有无漏气，以减少扩张囊内可能出现的感染。手术完毕适当在此区加压包扎2～3天，减少由于创面渗血而造成的血肿；倘如扩张囊出现不完全性的扭转或折叠时，仍可在一定的压力下缓慢注水，尽可能避免重新手术更换，但对于在360度以上的扭转，经在一定的压力下能注水时，则只能手术重调整。注射壶所处的位置在皮下组织较厚、触摸注水困难时，其注射壶所在的腔隙可以与扩张囊不在同一个平面内；同时注意连续“囊”与“壶”的导管有无呈锐角或折叠；也要注意导管连接扩张囊的部位应紧贴于腔隙的基底，不可朝向皮肤面，以防在今后的注水扩张术中，使得注射壶在操作上有困难，甚至失去注水机会，导致扩张术失败。在注水扩张时，观察扩张囊表面皮肤颜色的改变，尤其是囊中央区的色泽变化对防止发生皮肤坏死及其因坏死而引起感染起重要警示作用。由于皮肤具有弹性，扩张囊在注水扩张的过程中，“囊”所在皮肤面呈弧面出现。假如把“弧”面作矢状面或冠状面看待，可以发现“弧”的中点到该“弧”所在的弦的中点垂直距离为最大；随着注水量的增加，扩张器所在的皮肤表面中央区张力也随之增大，大到足以使皮内、皮下组织内血供受阻时，首先是该“囊”的中央区肤色改变。一旦出现白色或灰色时虽经一定的时间观察，色泽仍旧不能恢复正常时，应及时退出部分注水量，直到肤色正常为止。
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在扩张术中，放置在关节部位或其附近的扩张器，应限制其活动，甚至禁止活动，以防扩张囊在增大时，因外力大于本身所能承受的压力时造成扩张囊破裂；同时也要注意其它部位放置的扩张器因睡眠等体位不自主改变而压迫扩张器。
一旦出现扩张器漏液并发症时，可以在短时间内先试着注水2～3次，发现漏液缓慢而不允许继续操作时，可以采取快速注水法，并提前进行第二次修复手术。本组有1例每天注水扩张2次，3天内完成修复手术，其余漏液病例均给予重新更换扩张器，或改用其它方法进行手术。
在Ⅱ类手术的病例中(本组均为会阴部手术)，手术失败率较高。4例病例只有1例成功，另3例扩张器置在大、小阴唇处。由于该处阴唇瓣分离腔隙时皮瓣较薄，术野显露差，彻底止血带有一定的困难，因此术后均有不同程度的出现血肿、皮瓣部分坏死或因此而出现感染造成手术失败。故对于单纯进行小阴唇扩张行阴道再造术时，要严格选择病例，否则此类手术不宜提倡。对于估计小阴唇展开后其长度不够者，如要进行大阴唇扩张术时，术前应周密设计，进行充分的术前准备，术中分离的腔隙需彻底止血，术后认真仔细更换敷料，保持术区干燥、无气味、保留导尿至第1次注水是手术成功的重要环节。
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在Ⅲ类手术病例中，5例中4例成功修复创面。失败的1例是由于切口的一端距创缘2.5cm，在手术操作过程中可能污染了分离的腔隙，引起术后感染。因此在这类手术病例，术前创面的处理尤其重要，必须做到创面连续2～3次细菌培养为阴性，术中以2%碘酊纱布封闭，在保证所设计的皮瓣蒂部在第二次修复手术中血供良好的情况下，远离创面缘作一个与该皮瓣纵轴 相平行的，并与创面纵轴成角度的切口，一般情况下以90度为宜，分离腔隙时靠近创面缘的一侧应距创缘至少2cm。注射壶置在远离创缘的部位，术毕创面和切口分别包扎，两者之间以不渗透的敷料相隔，更换敷料时先切口后创面，其间应注意无菌操作。
参考文献
[1] 杨定文，等.江苏医药 1993；19(10)：547.
[2] 汪军，等.实用美容整形外科杂志 1996；7(2)：69.
[3] 鲁开化，等.中华整形烧伤外科杂志 1996；12(1)：60.
(1999年1月5日收稿 同年4月13日修回), http://www.100md.com
单位：南京大学医学院附属鼓楼医院烧伤整形外科 邮政编码：210008
关键词：皮肤软组织扩张器 内扩张术 并发症
江苏医药990811 摘要 目的：分析并发症发生的原因以减少并发症发生；方法：应用皮肤软组织扩张器行内扩张术104例；结果：104例中发生并发症27例，发生率为25.96%；结论：对于Ⅰ类无菌手术病例必须克服人为因素，对于Ⅱ类污染手术病例，选择条件好、设计恰当、止血严密、手术可能成功；在Ⅲ类感染手术病例，创面处理尤为重要，切口的选择、术中术后的处理是手术成功的关键。
我们自1995年～1998年应用皮肤软组织扩张器(下称扩张器)进行软组织扩张术(下称扩张术)104例，广泛应用于疤痕切除(包括秃发)、美容整形、带血管蒂的岛状皮瓣移植以及器官再造，发生并发症27例，发生率25.96%，兹报道如下。
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临床资料
一、一般资料 本组104例，男43例，女61例，年龄6～49岁；因疤痕造成组织缺损而用内扩张术修复的为80例，较大或巨大色素痣5例，耳再造5例，全鼻再造4例，上唇再造1例，阴道成形3例，阴囊再造1例，肉芽创面5例；修复组织缺损面积最小6cm×3cm，最大18cm×15cm(直径)。
二、方法 104例共放置126个扩张器，其中单个为88例，2个以上(包括2个)为16例，其中有3例为同一个病人各进行了Ⅱ期2次扩张术，而第Ⅱ期(每期分2次手术完成)手术不作另一例统计；单个注水量30～550ml；长方形扩张器62个、圆型30个、圆柱型4个、椭圆型18个、肾型12个；容积最小30ml、最大500ml，均为上海、重庆产的扩张器。本组有3例用“双层阴茎套加普通一次性塑料输液导管”自制的扩张器；Ⅰ类无菌手术为95例，Ⅱ类污染手术为4例，Ⅲ类感染手术为5例；所有扩张器的扩张囊均埋置在浅深筋膜之间、帽状筋膜下等部位，其注射壶外置5例，内置99例；切口选择在病变缘并与扩张器长轴呈平行(圆形与其直径)状的有95例；4例与短轴平行，修复肉芽创面5例中的4例切口选择与创面纵轴呈垂直角度并远离创缘，另1例切口一端只距创缘2cm；切口长度以能完全平整置入扩张器，并可在直视下能彻底止血为宜；术前扩张器的筛选[1]，凡用长型扩张器，皮瓣设计用推进方法进行的按杨氏法筛选，其它类型按每1cm×1cm的缺损面积需注水4～5ml计算选择；扩张后的皮瓣用推进法，推进加旋转以及旋转法进行修复缺损。
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三、并发症系指扩张器置入皮下组织内至第二次手术取出前所发生的并发症，本组在第二次手术取出扩张器后，所有设计的皮瓣均无坏死，故第二次手术后所产生的其它并发症如血肿等及皮瓣的收缩不包括在本组并发症内。27例并发症中Ⅰ类手术发生23例，占本组22.12%，其中扩张器扭转与折叠2例，占本组1.92%；扩张囊皮肤环死4例，占3.85%；置入扩张囊的剥离腔隙血肿3例，占2.88%；扩张囊漏液2例，占1.92%，扩张囊破裂2例，占1.92%，注射壶皮肤坏死2例，占1.92%，注射壶移位2例，占1.92%；注射壶漏液6例，占5.77%；Ⅱ类手术发生3例，占本组2.88%；Ⅲ类手术发生1例，占0.96%；后两类病例为剥离腔隙血肿。
讨 论
104例内扩张术中，并发症的发生率为25.96%，计27例；与国内汪军等报道接近[2]，与鲁开化等报道有差距[3]，国外报道高达40%[4]。在扩张囊部位所发生的并发症为17例，注射壶为10例，提示扩张囊所处的部位并发症发生率高于注射壶所处的部位。
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27例并发症中，因客观因素而引起的为8例(漏液)，占本组7.69%，其余19例均为人为因素所造成。因此术者在拟行扩张术时，克服主观因素是减少并发症的根本原因。
在进行扩张器置入皮下组织时，在不增加其它正常切口，不影响皮瓣蒂部血供时，使切口尽可能的做到“足够”的大，使手术野暴露清晰，有利反复观察剥离区内有无出血，以便彻底止血；在放置扩张时，首先检查有无漏液，然后抽出所注入的消毒液体，使之成为平整的几乎是真空下的扩张囊，便于平整的置入腔隙，不可注入未经过滤消毒的空气来检查有无漏气，以减少扩张囊内可能出现的感染。手术完毕适当在此区加压包扎2～3天，减少由于创面渗血而造成的血肿；倘如扩张囊出现不完全性的扭转或折叠时，仍可在一定的压力下缓慢注水，尽可能避免重新手术更换，但对于在360度以上的扭转，经在一定的压力下能注水时，则只能手术重调整。注射壶所处的位置在皮下组织较厚、触摸注水困难时，其注射壶所在的腔隙可以与扩张囊不在同一个平面内；同时注意连续“囊”与“壶”的导管有无呈锐角或折叠；也要注意导管连接扩张囊的部位应紧贴于腔隙的基底，不可朝向皮肤面，以防在今后的注水扩张术中，使得注射壶在操作上有困难，甚至失去注水机会，导致扩张术失败。在注水扩张时，观察扩张囊表面皮肤颜色的改变，尤其是囊中央区的色泽变化对防止发生皮肤坏死及其因坏死而引起感染起重要警示作用。由于皮肤具有弹性，扩张囊在注水扩张的过程中，“囊”所在皮肤面呈弧面出现。假如把“弧”面作矢状面或冠状面看待，可以发现“弧”的中点到该“弧”所在的弦的中点垂直距离为最大；随着注水量的增加，扩张器所在的皮肤表面中央区张力也随之增大，大到足以使皮内、皮下组织内血供受阻时，首先是该“囊”的中央区肤色改变。一旦出现白色或灰色时虽经一定的时间观察，色泽仍旧不能恢复正常时，应及时退出部分注水量，直到肤色正常为止。
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在扩张术中，放置在关节部位或其附近的扩张器，应限制其活动，甚至禁止活动，以防扩张囊在增大时，因外力大于本身所能承受的压力时造成扩张囊破裂；同时也要注意其它部位放置的扩张器因睡眠等体位不自主改变而压迫扩张器。
一旦出现扩张器漏液并发症时，可以在短时间内先试着注水2～3次，发现漏液缓慢而不允许继续操作时，可以采取快速注水法，并提前进行第二次修复手术。本组有1例每天注水扩张2次，3天内完成修复手术，其余漏液病例均给予重新更换扩张器，或改用其它方法进行手术。
在Ⅱ类手术的病例中(本组均为会阴部手术)，手术失败率较高。4例病例只有1例成功，另3例扩张器置在大、小阴唇处。由于该处阴唇瓣分离腔隙时皮瓣较薄，术野显露差，彻底止血带有一定的困难，因此术后均有不同程度的出现血肿、皮瓣部分坏死或因此而出现感染造成手术失败。故对于单纯进行小阴唇扩张行阴道再造术时，要严格选择病例，否则此类手术不宜提倡。对于估计小阴唇展开后其长度不够者，如要进行大阴唇扩张术时，术前应周密设计，进行充分的术前准备，术中分离的腔隙需彻底止血，术后认真仔细更换敷料，保持术区干燥、无气味、保留导尿至第1次注水是手术成功的重要环节。
, http://www.100md.com
在Ⅲ类手术病例中，5例中4例成功修复创面。失败的1例是由于切口的一端距创缘2.5cm，在手术操作过程中可能污染了分离的腔隙，引起术后感染。因此在这类手术病例，术前创面的处理尤其重要，必须做到创面连续2～3次细菌培养为阴性，术中以2%碘酊纱布封闭，在保证所设计的皮瓣蒂部在第二次修复手术中血供良好的情况下，远离创面缘作一个与该皮瓣纵轴 相平行的，并与创面纵轴成角度的切口，一般情况下以90度为宜，分离腔隙时靠近创面缘的一侧应距创缘至少2cm。注射壶置在远离创缘的部位，术毕创面和切口分别包扎，两者之间以不渗透的敷料相隔，更换敷料时先切口后创面，其间应注意无菌操作。
参考文献
[1] 杨定文，等.江苏医药 1993；19(10)：547.
[2] 汪军，等.实用美容整形外科杂志 1996；7(2)：69.
[3] 鲁开化，等.中华整形烧伤外科杂志 1996；12(1)：60.
(1999年1月5日收稿 同年4月13日修回), http://www.100md.com