小切口胆囊切除手术的体会(附784例报告)
作者：高乃荣 李国强 石 欣
单位：南京铁道医学院附属医院胆胰外科 邮政编码：210009
关键词：小切口胆囊切除术 体会
江苏医药990809 摘要 目的：推广小切口胆囊切除术(MC)。方法：通过对我院784例病例的总结，讨论小切口胆囊切除术的手术适应证和操作要点。结果：除病人极度肥胖或胆囊颈管处严重粘连者外，绝大多数病人均可行MC手术。术者立于患者左侧；取剑突右侧腹直肌切口；使用吸引器沿胆囊壁推吸；在左手食指和中指的指引下离断胆囊床、胆囊动脉和胆囊管是手术成功的关键。结论：MC手术效果理想，其操作要点易于掌握，只要掌握MC的适应证，术者技术熟练，可以采用。
从80年代初期Dubois介绍了小切口胆囊切除术(MC)以来，由于其手术效果好，无特殊设备要求之特点，目前已在世界各国推广。我院从1990年1月至1998年6月共行MC手术784例，现将体会介绍如下。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般资料
男261例，女523例，男女之比为1：1.5。年龄18～82岁，平均51岁。急诊手术62例，择期手术722例。胆囊结石、胆囊炎745例，胆囊息肉39例。
二、手术方法
术者立于患者左侧。取右腹直肌切口，长约4～6cm，上端起自剑突旁。腹直肌前鞘切开长度略长于皮肤切口，腹膜切口与皮肤切口相等。窄型S拉钩伸入切口内向上牵拉肝脏，将大网膜推向切口下方，并用纱布填压以显露胆囊。先游离胆囊管并予结扎，再从胆囊底部切开胆囊浆膜，用吸引器头沿胆囊壁进行推吸，分离出胆囊与肝脏间隙后，予以钳夹、切断和结扎，游离胆囊至胆囊颈部。用左手食指和中指对合触摸，离断胆囊管周围的浆膜和纤维组织，切断并结扎胆囊动脉，最后切断胆囊管，丝线双重结扎。胆囊床不缝合，用明胶海绵复盖并用大网膜填塞。分层关闭切口，皮肤缝合2～4针，多数为3针。
, http://www.100md.com
三、手术结果
全组病人手术时间为50±5分钟，无意外出血，无胆管损伤，无手术死亡。术后病人痛苦少、恢复快，24小时内均恢复进食并下床活动。术后4～7天拆线并出院。
讨 论
与传统胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)相比较，小切口胆囊切除术对机体损伤的大小，实质乃是比较腹壁损伤的大小。就此而言，MC虽不及LC，但明显优于OC 。另外，MC不需要像LC那样的高档设备，因此易于在各级医院推广。如何作好MC手术，我们体会除需良好的照明和满意的麻醉外，尚需注意以下几点。
一、手术适应证
MC的手术适应证很宽，除病人极度肥胖致胆囊位置过深或胆囊颈管处粘连过于致密容易损伤肝外胆管者外，绝大多数需行胆囊切除的病人均适合行MC手术。根据我们的体会，MC的中转率远低于LC，且MC中转时切口仅需延长2～3cm即可。本组病例不包括中转者。如病人不仅需要切除胆囊，同时需要探查肝外胆管或胃十二脂肠时，显然不宜行MC手术。
, http://www.100md.com
二、术者位置
一般手术时术者习惯立于患者右侧，但行MC时最好立于左侧，因为这种位置不仅容易显露胆囊，而且十分方便术者操作。手术时术者用左手拇指和小指把持胆囊钳将胆囊向切口方向牵拉，左手食指和中指进行触摸，右手进行操作。助手在右侧帮助暴露和结扎。因此，切口虽小，但若手术人员配合协调，动作流畅，能在较短的时间内完成手术。
三、切口选择
虽有作者主张B超定位后在右肋缘下作一短的斜形切口[2]，但我们认为最好从剑突右侧向下作一腹直肌切口，其优点为：肌肉损伤小、术后痛苦少、恢复快。②易于显露胆囊管、肝总管和胆总管，而对该处的显露及完善处理胆囊管乃是MC能否成功的关键，因此，这种切口有利于手术的完成，并可减少肝外胆管损伤的发生率。③切口位置高，小肠不易发生粘连，本组病人无一例发生粘连性肠梗阻。
四、胆囊切除方法
, 百拇医药
胆囊切除有顺切法和逆切法。顺切法虽可减少术中出血，防止小结石脱落到胆总管内，但相对容易损伤肝外胆管。如胆囊颈部有结石嵌顿或胆囊颈管周围粘连严重，则小切口作胆囊顺行切除困难较大。我们行MC时根据病人具体情况，条件允许者可先游离并结扎胆囊管，如胆囊周围粘连严重，多采用逆切法，如此不仅操作方便，而且可避免胆管损伤和意外出血。本组资料显示病人术后未发生胆总管继发结石。
五、吸引器在游离胆囊中的作用
游离胆囊床时，我们习惯用吸引器沿胆囊壁推吸，形成肝脏与胆囊间的空隙，再用血管钳钳夹胆囊床的纤维组织，切断结扎。这种操作不仅可减少术中出血，同时可加速胆囊游离。
六、充分发挥手感作用
根据我们多年实践，体会到手感在MC中有十分重要的作用。术者借助左手中指及食指的触摸可很容易感觉出胆囊壁与胆囊床间的质地差异，因而采用钳夹切断方法能迅速游离胆囊直达颈部。继续使用左手食指和中指对合触摸，可体会出不同组织有不同的感觉：胆囊动脉如弓弦样；胆囊管为条索状；而管周纤维组织较松软，呈膜状。有了好的手感可大胆游离管周纤维组织，明显提高手术速度。即使麻醉或照明欠满意时也能较顺利完成MC手术。有作者主张：行MC时如遇胆囊壁增厚或胆囊萎缩变小，完整切除困难，可行胆囊大部切除。我们借助手感作用，全组病例胆囊均得以完整切除。部分病例胆囊管很短，颈部粘连严重，手指触摸时会感觉到上下两条索状物，对这种病例需警惕损伤胆总管或肝总管。游离时可先切开胆囊颈前面的纤维组织，然后向胆囊管方向分离，显露出部分胆囊管后，在手感的帮助下进一步离断胆囊颈管周围的纤维结缔组织。对急性胆囊炎施术时，我们习惯用左手食指钝性剥离胆囊床，由于囊壁水肿，游离甚感方便。
, http://www.100md.com
七、胆囊床的处理
行OC手术时，胆囊床均予缝合，以减少术后出血或胆瘘的发生。行MC时由于切口小，缝合胆囊床有一定困难，特别在肥胖病人或胆囊床位置较深时更是如此。根据我们的体会，如游离胆囊时已对胆囊床进行了结扎，术毕可以不缝合胆囊床，也不放置引流管，仅用明胶海绵复盖并用大网膜填塞即可。如检查有渗血或有可疑胆汁时可放置一根细引流管，从切口或切口右侧戳孔引出。
八、切口拆线时间
在腹腔镜的启示下，我们将切口拆线时间由原来的7天逐步缩短至4天。更有作者报道术后3天拆线，也未发生切口裂开。为谨慎起见，对提前拆线者，我们用三条输液纸胶布垂直贴在切口上，出院后一周病人自行去除胶布。提前拆线不仅可缩短病人住院时间，而且有利于病人康复。
参考文献
[1] Olsen DO.Am J Surg 1993; 165:440.
[2] Odwyer PJ,et al.Br J Surg 1990;77:1189.
[3] 曹金铎，张华伟.中国实用外科杂志 1994；11：691.
(1998年12月5日收稿 1999年3月1日修回), http://www.100md.com
单位：南京铁道医学院附属医院胆胰外科 邮政编码：210009
关键词：小切口胆囊切除术 体会
江苏医药990809 摘要 目的：推广小切口胆囊切除术(MC)。方法：通过对我院784例病例的总结，讨论小切口胆囊切除术的手术适应证和操作要点。结果：除病人极度肥胖或胆囊颈管处严重粘连者外，绝大多数病人均可行MC手术。术者立于患者左侧；取剑突右侧腹直肌切口；使用吸引器沿胆囊壁推吸；在左手食指和中指的指引下离断胆囊床、胆囊动脉和胆囊管是手术成功的关键。结论：MC手术效果理想，其操作要点易于掌握，只要掌握MC的适应证，术者技术熟练，可以采用。
从80年代初期Dubois介绍了小切口胆囊切除术(MC)以来，由于其手术效果好，无特殊设备要求之特点，目前已在世界各国推广。我院从1990年1月至1998年6月共行MC手术784例，现将体会介绍如下。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般资料
男261例，女523例，男女之比为1：1.5。年龄18～82岁，平均51岁。急诊手术62例，择期手术722例。胆囊结石、胆囊炎745例，胆囊息肉39例。
二、手术方法
术者立于患者左侧。取右腹直肌切口，长约4～6cm，上端起自剑突旁。腹直肌前鞘切开长度略长于皮肤切口，腹膜切口与皮肤切口相等。窄型S拉钩伸入切口内向上牵拉肝脏，将大网膜推向切口下方，并用纱布填压以显露胆囊。先游离胆囊管并予结扎，再从胆囊底部切开胆囊浆膜，用吸引器头沿胆囊壁进行推吸，分离出胆囊与肝脏间隙后，予以钳夹、切断和结扎，游离胆囊至胆囊颈部。用左手食指和中指对合触摸，离断胆囊管周围的浆膜和纤维组织，切断并结扎胆囊动脉，最后切断胆囊管，丝线双重结扎。胆囊床不缝合，用明胶海绵复盖并用大网膜填塞。分层关闭切口，皮肤缝合2～4针，多数为3针。
, http://www.100md.com
三、手术结果
全组病人手术时间为50±5分钟，无意外出血，无胆管损伤，无手术死亡。术后病人痛苦少、恢复快，24小时内均恢复进食并下床活动。术后4～7天拆线并出院。
讨 论
与传统胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)相比较，小切口胆囊切除术对机体损伤的大小，实质乃是比较腹壁损伤的大小。就此而言，MC虽不及LC，但明显优于OC 。另外，MC不需要像LC那样的高档设备，因此易于在各级医院推广。如何作好MC手术，我们体会除需良好的照明和满意的麻醉外，尚需注意以下几点。
一、手术适应证
MC的手术适应证很宽，除病人极度肥胖致胆囊位置过深或胆囊颈管处粘连过于致密容易损伤肝外胆管者外，绝大多数需行胆囊切除的病人均适合行MC手术。根据我们的体会，MC的中转率远低于LC，且MC中转时切口仅需延长2～3cm即可。本组病例不包括中转者。如病人不仅需要切除胆囊，同时需要探查肝外胆管或胃十二脂肠时，显然不宜行MC手术。
, http://www.100md.com
二、术者位置
一般手术时术者习惯立于患者右侧，但行MC时最好立于左侧，因为这种位置不仅容易显露胆囊，而且十分方便术者操作。手术时术者用左手拇指和小指把持胆囊钳将胆囊向切口方向牵拉，左手食指和中指进行触摸，右手进行操作。助手在右侧帮助暴露和结扎。因此，切口虽小，但若手术人员配合协调，动作流畅，能在较短的时间内完成手术。
三、切口选择
虽有作者主张B超定位后在右肋缘下作一短的斜形切口[2]，但我们认为最好从剑突右侧向下作一腹直肌切口，其优点为：肌肉损伤小、术后痛苦少、恢复快。②易于显露胆囊管、肝总管和胆总管，而对该处的显露及完善处理胆囊管乃是MC能否成功的关键，因此，这种切口有利于手术的完成，并可减少肝外胆管损伤的发生率。③切口位置高，小肠不易发生粘连，本组病人无一例发生粘连性肠梗阻。
四、胆囊切除方法
, 百拇医药
胆囊切除有顺切法和逆切法。顺切法虽可减少术中出血，防止小结石脱落到胆总管内，但相对容易损伤肝外胆管。如胆囊颈部有结石嵌顿或胆囊颈管周围粘连严重，则小切口作胆囊顺行切除困难较大。我们行MC时根据病人具体情况，条件允许者可先游离并结扎胆囊管，如胆囊周围粘连严重，多采用逆切法，如此不仅操作方便，而且可避免胆管损伤和意外出血。本组资料显示病人术后未发生胆总管继发结石。
五、吸引器在游离胆囊中的作用
游离胆囊床时，我们习惯用吸引器沿胆囊壁推吸，形成肝脏与胆囊间的空隙，再用血管钳钳夹胆囊床的纤维组织，切断结扎。这种操作不仅可减少术中出血，同时可加速胆囊游离。
六、充分发挥手感作用
根据我们多年实践，体会到手感在MC中有十分重要的作用。术者借助左手中指及食指的触摸可很容易感觉出胆囊壁与胆囊床间的质地差异，因而采用钳夹切断方法能迅速游离胆囊直达颈部。继续使用左手食指和中指对合触摸，可体会出不同组织有不同的感觉：胆囊动脉如弓弦样；胆囊管为条索状；而管周纤维组织较松软，呈膜状。有了好的手感可大胆游离管周纤维组织，明显提高手术速度。即使麻醉或照明欠满意时也能较顺利完成MC手术。有作者主张：行MC时如遇胆囊壁增厚或胆囊萎缩变小，完整切除困难，可行胆囊大部切除。我们借助手感作用，全组病例胆囊均得以完整切除。部分病例胆囊管很短，颈部粘连严重，手指触摸时会感觉到上下两条索状物，对这种病例需警惕损伤胆总管或肝总管。游离时可先切开胆囊颈前面的纤维组织，然后向胆囊管方向分离，显露出部分胆囊管后，在手感的帮助下进一步离断胆囊颈管周围的纤维结缔组织。对急性胆囊炎施术时，我们习惯用左手食指钝性剥离胆囊床，由于囊壁水肿，游离甚感方便。
, http://www.100md.com
七、胆囊床的处理
行OC手术时，胆囊床均予缝合，以减少术后出血或胆瘘的发生。行MC时由于切口小，缝合胆囊床有一定困难，特别在肥胖病人或胆囊床位置较深时更是如此。根据我们的体会，如游离胆囊时已对胆囊床进行了结扎，术毕可以不缝合胆囊床，也不放置引流管，仅用明胶海绵复盖并用大网膜填塞即可。如检查有渗血或有可疑胆汁时可放置一根细引流管，从切口或切口右侧戳孔引出。
八、切口拆线时间
在腹腔镜的启示下，我们将切口拆线时间由原来的7天逐步缩短至4天。更有作者报道术后3天拆线，也未发生切口裂开。为谨慎起见，对提前拆线者，我们用三条输液纸胶布垂直贴在切口上，出院后一周病人自行去除胶布。提前拆线不仅可缩短病人住院时间，而且有利于病人康复。
参考文献
[1] Olsen DO.Am J Surg 1993; 165:440.
[2] Odwyer PJ,et al.Br J Surg 1990;77:1189.
[3] 曹金铎，张华伟.中国实用外科杂志 1994；11：691.
(1998年12月5日收稿 1999年3月1日修回), http://www.100md.com