胃Dieulafoy病的诊断和治疗(附3例报告)
作者：梁 辉 吴文溪
单位：南京医科大学第一附属医院普外科(210029)
关键词：
江苏医药990830 Dieulafoy病是上消化道大出血的罕见病因之一，误、漏诊率高，死亡率在10%左右。近2年来本院收治胃Dieulafoy病3例，死亡1例，结合国内报道，讨论如下。
病例介绍
例1，男性，37岁，因突发呕血伴黑便3天入院。3天内反复出血，总失血量约2000ml，入院后行两次胃镜检查，第一次胃镜未发现明显病变，第二次胃镜示贲门下4cm近小弯侧前壁约0.5cm直径浅溃疡，中间附有血痂，取活检后大出血休克。急诊行近端胃大部切除术，术后痊愈出院。
例2，男性，59岁，因腹痛1天后呕血合并便血2天入院。入院前总失血量约3000ml，急诊胃镜检查示贲门下2cm处大弯侧直径约1cm糜烂面，考虑胃癌不能排除，活检后喷射样大出血，发生休克，急诊行缝扎止血。术后发生多脏器衰竭而死亡。
, 百拇医药
例3，男性，47岁，因黑便3天伴呕血2次收入院。患者两年前曾有类似出血史，当时胃镜未发现出血灶，以“胃溃疡”出血行保守治疗止血。此次发作无明显诱因出现黑便，并呕血二次，入院前总失血量约1800ml，入院前曾行两次胃镜检查，未见明显出血灶，入院后复查胃镜见距门齿48cm处大弯侧汗滴样活动性出血，局部表浅糜烂直径约0.8cm，行硬化剂注射止血，3天后再次发作呕血，急诊胃镜示同一部位喷射样出血，即行楔形切除。术后痊愈出院。
讨 论
胃Dieulafoy病是由于胃短动脉分支进入胃粘膜后仍保持恒定的直径，一般认为恒径动脉是先天性发育异常。Dieulafoy病患者由于Wanken纤维束将动脉和粘膜固定，形成特定粘膜易损区，各种因素所致粘膜损伤必然会引起粘膜下恒径动脉破裂。由于动脉是破裂口而不是离断，故出血量大，误诊率高，病死率高。
对既往无胃溃疡病史、无肝病史的难治性上消化道出血，应警惕胃Dieulafoy病。主要临床特点①中老年男性，40～60岁多见，少有前驱症状；②突发性上消化道出血或既往有周期性大出血。胃镜的诊断率有赖于对该病的认识。镜下表现为：①贲门区胃粘膜局灶性缺损伴喷射样出血；②表浅溃疡中有血管走行并有血凝块附着；③有时可见突出于粘膜之动脉。胃镜检查需与Malloy-Weiss撕裂和出血性胃血管扩张鉴别。本组3例以及大多数报道需2～3次以上方能明确诊断，首次即检及出血灶不足25%。主要是需去除胃内积血，临时止血，按序仔细寻找。
, 百拇医药
Dieulafoy病多数是在手术探查时确诊，术中未发现消化性溃疡病灶或门脉高压静脉曲张，沿胃大弯前壁纵行切开，仔细检查贲门附近区域，特别是小弯侧6cm以内，主要有以下表现：①2～6mm表浅糜烂灶中见动脉破裂口1～4mm，喷射样出血。②表浅糜烂中汗滴样渗血，或凝血块。③困难时可以海绵擦除粘膜血凝块即出现出血点；或阻断胃左动脉冠状分支后，予远端推注美蓝，即见贲门下粘膜蓝染并迅速扩散。本组3例以及绝大多数报道(约80%)病灶位于贲门下6cm以内，尤以4～6cm约占一半比例。
Dieulafoy病系动脉破裂出血，皆需永久止血，保守治疗无一例外复发出血，手术治疗仍为首选方法。手术治疗方法有电凝止血、缝扎止血、近端胃大部切除或局部楔形切除。电凝和缝扎止血有再次出血可能，危重病人可考虑电凝或缝扎止血；近端胃大部切除手术风险大，并发症相对多；以局部楔形切除较为理想，切除后可避免复发。
胃镜下注射硬化剂治疗和电凝止血已被广泛应用，多数先行胃镜下止血，失败后转为剖腹手术。硬化剂主要是无水酒精、去甲肾上腺素、聚乙二醇单十二醛等。但硬化剂治疗易产生医源性溃疡，电凝止血受视野清晰度影响较大，常二者结合应用，药物注射后暂时止血；暴露出血点后再用电凝止血；胃镜治疗后24小时、48小时应分别复查胃镜。
需要强调的是胃镜检查时如疑为Dieulafoy病切忌活检。本组2例活检后诱至出血性休克，1例导致死亡。手术时严禁在未明确出血部位情况下盲目行远端胃大部切除术，特别是在合并有消化性溃疡的情况下。
胃Dieulafoy病亦有通过选择性血管造影或同位素扫描诊断，血管造影同时可行选择性栓塞治疗，但国内尚未有报道，有赖进一步积累经验。只要我们充分认识胃Dieulafoy病的发病机理和临床特点，对出血部位不明、休克难以纠正的上消化道大出血，应考虑此病可能，仔细诊治。, 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院普外科(210029)
关键词：
江苏医药990830 Dieulafoy病是上消化道大出血的罕见病因之一，误、漏诊率高，死亡率在10%左右。近2年来本院收治胃Dieulafoy病3例，死亡1例，结合国内报道，讨论如下。
病例介绍
例1，男性，37岁，因突发呕血伴黑便3天入院。3天内反复出血，总失血量约2000ml，入院后行两次胃镜检查，第一次胃镜未发现明显病变，第二次胃镜示贲门下4cm近小弯侧前壁约0.5cm直径浅溃疡，中间附有血痂，取活检后大出血休克。急诊行近端胃大部切除术，术后痊愈出院。
例2，男性，59岁，因腹痛1天后呕血合并便血2天入院。入院前总失血量约3000ml，急诊胃镜检查示贲门下2cm处大弯侧直径约1cm糜烂面，考虑胃癌不能排除，活检后喷射样大出血，发生休克，急诊行缝扎止血。术后发生多脏器衰竭而死亡。
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例3，男性，47岁，因黑便3天伴呕血2次收入院。患者两年前曾有类似出血史，当时胃镜未发现出血灶，以“胃溃疡”出血行保守治疗止血。此次发作无明显诱因出现黑便，并呕血二次，入院前总失血量约1800ml，入院前曾行两次胃镜检查，未见明显出血灶，入院后复查胃镜见距门齿48cm处大弯侧汗滴样活动性出血，局部表浅糜烂直径约0.8cm，行硬化剂注射止血，3天后再次发作呕血，急诊胃镜示同一部位喷射样出血，即行楔形切除。术后痊愈出院。
讨 论
胃Dieulafoy病是由于胃短动脉分支进入胃粘膜后仍保持恒定的直径，一般认为恒径动脉是先天性发育异常。Dieulafoy病患者由于Wanken纤维束将动脉和粘膜固定，形成特定粘膜易损区，各种因素所致粘膜损伤必然会引起粘膜下恒径动脉破裂。由于动脉是破裂口而不是离断，故出血量大，误诊率高，病死率高。
对既往无胃溃疡病史、无肝病史的难治性上消化道出血，应警惕胃Dieulafoy病。主要临床特点①中老年男性，40～60岁多见，少有前驱症状；②突发性上消化道出血或既往有周期性大出血。胃镜的诊断率有赖于对该病的认识。镜下表现为：①贲门区胃粘膜局灶性缺损伴喷射样出血；②表浅溃疡中有血管走行并有血凝块附着；③有时可见突出于粘膜之动脉。胃镜检查需与Malloy-Weiss撕裂和出血性胃血管扩张鉴别。本组3例以及大多数报道需2～3次以上方能明确诊断，首次即检及出血灶不足25%。主要是需去除胃内积血，临时止血，按序仔细寻找。
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Dieulafoy病多数是在手术探查时确诊，术中未发现消化性溃疡病灶或门脉高压静脉曲张，沿胃大弯前壁纵行切开，仔细检查贲门附近区域，特别是小弯侧6cm以内，主要有以下表现：①2～6mm表浅糜烂灶中见动脉破裂口1～4mm，喷射样出血。②表浅糜烂中汗滴样渗血，或凝血块。③困难时可以海绵擦除粘膜血凝块即出现出血点；或阻断胃左动脉冠状分支后，予远端推注美蓝，即见贲门下粘膜蓝染并迅速扩散。本组3例以及绝大多数报道(约80%)病灶位于贲门下6cm以内，尤以4～6cm约占一半比例。
Dieulafoy病系动脉破裂出血，皆需永久止血，保守治疗无一例外复发出血，手术治疗仍为首选方法。手术治疗方法有电凝止血、缝扎止血、近端胃大部切除或局部楔形切除。电凝和缝扎止血有再次出血可能，危重病人可考虑电凝或缝扎止血；近端胃大部切除手术风险大，并发症相对多；以局部楔形切除较为理想，切除后可避免复发。
胃镜下注射硬化剂治疗和电凝止血已被广泛应用，多数先行胃镜下止血，失败后转为剖腹手术。硬化剂主要是无水酒精、去甲肾上腺素、聚乙二醇单十二醛等。但硬化剂治疗易产生医源性溃疡，电凝止血受视野清晰度影响较大，常二者结合应用，药物注射后暂时止血；暴露出血点后再用电凝止血；胃镜治疗后24小时、48小时应分别复查胃镜。
需要强调的是胃镜检查时如疑为Dieulafoy病切忌活检。本组2例活检后诱至出血性休克，1例导致死亡。手术时严禁在未明确出血部位情况下盲目行远端胃大部切除术，特别是在合并有消化性溃疡的情况下。
胃Dieulafoy病亦有通过选择性血管造影或同位素扫描诊断，血管造影同时可行选择性栓塞治疗，但国内尚未有报道，有赖进一步积累经验。只要我们充分认识胃Dieulafoy病的发病机理和临床特点，对出血部位不明、休克难以纠正的上消化道大出血，应考虑此病可能，仔细诊治。, 百拇医药