慢性肾功能衰竭尿毒症院内感染66例分析
作者：秦曙光 傅君舟 熊剑辉 张小曼
单位：广州市第一人民医院(510180)
关键词：
实用医学杂志990854 慢性肾功能衰竭尿毒症因多种因素，可导致院内感染发生，为探讨尿毒症院内感染的规律，寻求防治方法，我们回顾分析66例尿毒症院内感染的特点，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于1992年8月～1998年8月间我院慢性肾功能衰竭尿毒症住院患者260例，从中筛选出院内感染66例，男37例，女29例，平均年龄59.4±14.4岁。原发病：高血压病22例，慢性肾小球肾炎14例，糖尿病12例，梗阻性肾病7例，慢性间质性肾炎4例，狼疮性肾炎、多囊肾、尿酸性肾病各2例，肾结核1例。
, 百拇医药
1.2 调查方法 对66例患者行回顾性调查，逐份查阅病历，归纳总结，院内感染的诊断按《医院感染学》标准进行[1]。统计学方法采用χ2检验。
2 结果
2.1 感染部位 66例中，肺部感染43例次，泌尿道感染16例次，静脉导管感染13例次，肠炎13例次，腹膜炎5例次，胆囊炎及皮肤感染各2例次，带状疱疹及牙槽脓肿各1例次。静脉导管感染中有7例血培养阳性，胆囊炎有1例血培养阳性，腹膜炎中2例为腹膜透析并急性腹膜炎，3例为原发性腹膜炎。
2.2 病原菌种类 行各类标本细菌培养阳性95株，其中G+球菌25株，G-杆菌45株，真菌26株。具体如下：(1)痰培养：真菌12株，表皮葡萄球菌9株，绿脓杆菌8株，大肠杆菌6株，克雷白杆菌5株，阴沟肠杆菌、不动杆菌各4株，嗜麦芽黄单胞菌、粪肠球菌、沙雷氏菌各2株，恶臭假单胞菌1株；(2)尿培养：真菌7株，肠球菌、非肠球菌各3株，大肠杆菌、绿脓杆菌、腐生葡萄球菌各2株，产气肠杆菌、金黄色葡萄球菌各1株；(3)血培养：嗜麦芽黄单胞菌5株，施氏假单胞菌、粪肠球菌、克雷白杆菌各1株；(4)大便培养：真菌6株，粪肠球菌2株；(5)静脉导管尖端培养：真菌、粪肠球菌、嗜麦芽黄单胞菌各1株；(6)腹水培养：粪肠球菌1株。
, 百拇医药
统计G+球菌∶G-杆菌∶真菌三者比例，痰为11∶32∶12，尿为9∶5∶7，血为1∶6∶0，粪便为2∶0∶6。由此可见，本组病原体以G-杆菌最多，但G+球菌和真菌也并非少见。
2.3 致病菌的药敏试验
2.3.1 45株G-杆菌对14种抗菌药的药敏 见表1。由表1可见，致院内感染的G-杆菌对广谱青霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟等耐药率较高，而对亚胺硫霉素、氨基甙类、头孢他啶、环丙氟哌酸、替卡西林+棒酸、氨曲南等尚较敏感。
表1 45株G-杆菌对14种抗菌药物的药敏状况(株)
药物名称
株
, http://www.100md.com
数
敏
感
中
等
耐
药
药物名称
株
数
敏
感
中
等
, http://www.100md.com
耐
药
亚胺硫霉素
30
27
0
3
庆大霉素
32
19
1
12
托布霉素
17
, 百拇医药
14
0
3
哌拉西林
26
9
5
12
替卡西林+棒酸
11
6
3
2
头孢哌酮
, http://www.100md.com
22
5
6
11
氨曲南
16
7
5
4
复方新诺明
31
14
1
16
, http://www.100md.com
头孢他啶
32
18
4
10
头孢氨噻肟
13
1
5
7
丁胺卡那霉素
24
16
0
, http://www.100md.com
8
头孢三嗪
25
5
3
17
环丙氟哌酸
36
21
2
13
氨苄青霉素
28
3
, 百拇医药
3
22
2.3.2 25株G+球菌对11种抗菌药的药敏 见表2。由表2可见，致院内感染的G+球菌对青霉素类、第一代头孢类、环丙氟哌酸、红霉素等有较高耐药率，而对万古霉素、丁胺卡那霉素、利福平及氯林可霉素尚部分或全部敏感。
表2 25株G+球菌对11种抗菌药物的药敏状况(株)
药物名称
株
数
敏
感
, http://www.100md.com
中
等
耐
药
药物名称
株
数
敏
感
中
等
耐
药
万古霉素
, 百拇医药
13
13
0
0
青霉素G
19
4
1
14
丁胺卡那霉素
5
4
1
0
, 百拇医药
苯唑西林
12
3
0
9
呋喃妥因
5
4
0
1
红霉素
12
2
0
, http://www.100md.com
10
利福平
4
3
0
1
头孢拉定
8
0
1
7
氯林可霉素
7
4
, 百拇医药
0
3
环丙氟哌酸
11
0
1
10
2.4 易感因素 调查了同期194例无院内感染尿毒症住院患者的年龄、住院时间、颈静脉插管情况、透析方法等易感因素并与本组66例患者比较，结果见表3。由表3可见，高龄、长期住院、静脉插管及腹膜透析者院内感染发生率明显升高，均为易感因素。其它危险因素还包括合用和换用抗生素共5种以上28例(42.4%)，用激素或免疫抑制剂10例(15.2%)，导尿或其它泌尿系操作9例(13.6%)。
表3 260例尿毒症患者院内感染发生率与住院
, 百拇医药
时间、年龄、静脉插管及透析治疗的关系
院内感染(例)
院内感染
发生率(%)
χ2
P值
有
无
年龄(岁) ≥60
<60
43
23
, 百拇医药
68
126
38.7
15.4
18.237
<0.005
住院天数 ≥30
<30
48
18
73
121
39.7
, http://www.100md.com
12.9
24.383
<0.005
颈静脉插管 有
无
22
44
30
164
42.3
21.1
7.867
<0.01
, 百拇医药
血液透析 有
无
44
22
106
88
29.3
20.0
2.919
>0.05
腹膜透析 有
无
19
, 百拇医药
47
19
175
50.0
21.2
14.370
<0.005
2.5 预后 本组病例住院死亡15例(22.7%)，其中11例死于院内感染有关的因素。而194例无院内感染尿毒症患者住院死亡18例(9.3%)，两者比较差异有显著意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1 1986年世界卫生组织调查全球47家医院的院内感染率平均为9.9%[2]。而本组病例占同期尿毒症住院患者总数的25.4%，死亡率达22.7%，明显高于无院内感染尿毒症的住院死亡率(9.3%)，为住院尿毒症患者死因第1位。因此我们认为，尿毒症患者院内感染发生率高，后果严重，应给予高度警惕。
, 百拇医药
3.2 本组感染部位多见于肺部、泌尿道、静脉导管、肠道，其中导管感染占颈内静脉插管总数的25.5%，多于血透1小时后突发寒战、高热，拔除导管，加强抗感染后可消失，13例中有7例血培养阳性(53.8%)，其中5例表现为典型败血症，病原菌以嗜麦芽黄单胞菌最多，细菌耐药率高。提示颈内静脉插管易产生败血症，治疗困难，因此必须严格无菌操作，防止污染，或以抗生素封管预防，怀疑导管感染时应立即拔除导管，积极抗菌治疗。
3.3 病原菌多为条件致病菌，G-杆菌仍是最常见的病原菌，但G+球菌和真菌并非少见，尤其真菌感染占27.4%，值得重视[3]，故临床疗效欠佳时应认真考虑后两者感染的可能性。血行感染以G-杆菌，肠道感染以真菌占绝大多数。本组病原菌耐药率较高，总体达47.3%，且常见多重耐药，其中G-杆菌对氨苄青霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟等大多耐药，而对亚胺硫霉素、氨基甙类、头孢他啶、替卡西林+棒酸、氨曲南等耐药率较低。G+球菌对第一代头孢类、青霉素类、环丙氟哌酸、红霉素的耐药率较高，而对万古霉素、丁胺卡那霉素、利福平、氯林可霉素尚部分或全部敏感。提示临床用药须用敏感抗生素联合用药，才可能奏效。
, 百拇医药
3.4 尿毒症患者的细胞免疫及体液免疫都产生缺陷[4]，并存在肺水肿、长期卧床、营养不良、侵袭性操作及滥用抗生素等情况而使院内感染发生率升高。本组病例中高龄、长期住院、静脉插管及腹膜透析者院内感染发生率均明显升高，其中以住院时间影响最为明显。其它危险因素还包括滥用抗生素、使用激素及免疫抑制剂，导尿或其它泌尿系操作等。因此，对于尿毒症患者，特别是老年人，应采取综合措施以防止院内感染，包括控制住院时间，减少暴露于院内菌群的机会，避免滥用广谱抗生素、减少不必要的侵袭性操作等。
总之，慢性肾功能衰竭尿毒症患者院内感染发生率高，预后恶劣，以G-杆菌多见，疗效不佳时，应考虑G+球菌和真菌感染，对G-杆菌宜选用亚胺硫霉素、氨基甙类、氨曲南及头孢他啶治疗，对G+球菌宜选用万古霉素、丁胺卡那霉素、利福平及氯林可霉素。必须缩短住院时间，减少侵袭性操作，避免滥用抗生素，以减少院内感染的发生。
, 百拇医药
4 参考文献
1 王枢群，张邦燮，主编. 医院感染学. 重庆：科学技术文献出版社，1990. 67～72.
2 戴自英，刘裕昆，汪 复，主编. 实用抗菌药物学. 上海：上海科学技术出版社，1996. 360～363.
3 赵和平，杨 芸，张缭云. 180例医院感染病例流行病学调查. 中华医院感染学杂志，1998，8(2)：95～96.
4 Descamps Latscha B,Herbelin A. Long-term dialysis and cellular immunity:a critical survey. Kidney Int,1993,43(Suppl 41):S135～142., http://www.100md.com
单位：广州市第一人民医院(510180)
关键词：
实用医学杂志990854 慢性肾功能衰竭尿毒症因多种因素，可导致院内感染发生，为探讨尿毒症院内感染的规律，寻求防治方法，我们回顾分析66例尿毒症院内感染的特点，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于1992年8月～1998年8月间我院慢性肾功能衰竭尿毒症住院患者260例，从中筛选出院内感染66例，男37例，女29例，平均年龄59.4±14.4岁。原发病：高血压病22例，慢性肾小球肾炎14例，糖尿病12例，梗阻性肾病7例，慢性间质性肾炎4例，狼疮性肾炎、多囊肾、尿酸性肾病各2例，肾结核1例。
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1.2 调查方法 对66例患者行回顾性调查，逐份查阅病历，归纳总结，院内感染的诊断按《医院感染学》标准进行[1]。统计学方法采用χ2检验。
2 结果
2.1 感染部位 66例中，肺部感染43例次，泌尿道感染16例次，静脉导管感染13例次，肠炎13例次，腹膜炎5例次，胆囊炎及皮肤感染各2例次，带状疱疹及牙槽脓肿各1例次。静脉导管感染中有7例血培养阳性，胆囊炎有1例血培养阳性，腹膜炎中2例为腹膜透析并急性腹膜炎，3例为原发性腹膜炎。
2.2 病原菌种类 行各类标本细菌培养阳性95株，其中G+球菌25株，G-杆菌45株，真菌26株。具体如下：(1)痰培养：真菌12株，表皮葡萄球菌9株，绿脓杆菌8株，大肠杆菌6株，克雷白杆菌5株，阴沟肠杆菌、不动杆菌各4株，嗜麦芽黄单胞菌、粪肠球菌、沙雷氏菌各2株，恶臭假单胞菌1株；(2)尿培养：真菌7株，肠球菌、非肠球菌各3株，大肠杆菌、绿脓杆菌、腐生葡萄球菌各2株，产气肠杆菌、金黄色葡萄球菌各1株；(3)血培养：嗜麦芽黄单胞菌5株，施氏假单胞菌、粪肠球菌、克雷白杆菌各1株；(4)大便培养：真菌6株，粪肠球菌2株；(5)静脉导管尖端培养：真菌、粪肠球菌、嗜麦芽黄单胞菌各1株；(6)腹水培养：粪肠球菌1株。
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统计G+球菌∶G-杆菌∶真菌三者比例，痰为11∶32∶12，尿为9∶5∶7，血为1∶6∶0，粪便为2∶0∶6。由此可见，本组病原体以G-杆菌最多，但G+球菌和真菌也并非少见。
2.3 致病菌的药敏试验
2.3.1 45株G-杆菌对14种抗菌药的药敏 见表1。由表1可见，致院内感染的G-杆菌对广谱青霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟等耐药率较高，而对亚胺硫霉素、氨基甙类、头孢他啶、环丙氟哌酸、替卡西林+棒酸、氨曲南等尚较敏感。
表1 45株G-杆菌对14种抗菌药物的药敏状况(株)
药物名称
株
, http://www.100md.com
数
敏
感
中
等
耐
药
药物名称
株
数
敏
感
中
等
, http://www.100md.com
耐
药
亚胺硫霉素
30
27
0
3
庆大霉素
32
19
1
12
托布霉素
17
, 百拇医药
14
0
3
哌拉西林
26
9
5
12
替卡西林+棒酸
11
6
3
2
头孢哌酮
, http://www.100md.com
22
5
6
11
氨曲南
16
7
5
4
复方新诺明
31
14
1
16
, http://www.100md.com
头孢他啶
32
18
4
10
头孢氨噻肟
13
1
5
7
丁胺卡那霉素
24
16
0
, http://www.100md.com
8
头孢三嗪
25
5
3
17
环丙氟哌酸
36
21
2
13
氨苄青霉素
28
3
, 百拇医药
3
22
2.3.2 25株G+球菌对11种抗菌药的药敏 见表2。由表2可见，致院内感染的G+球菌对青霉素类、第一代头孢类、环丙氟哌酸、红霉素等有较高耐药率，而对万古霉素、丁胺卡那霉素、利福平及氯林可霉素尚部分或全部敏感。
表2 25株G+球菌对11种抗菌药物的药敏状况(株)
药物名称
株
数
敏
感
, http://www.100md.com
中
等
耐
药
药物名称
株
数
敏
感
中
等
耐
药
万古霉素
, 百拇医药
13
13
0
0
青霉素G
19
4
1
14
丁胺卡那霉素
5
4
1
0
, 百拇医药
苯唑西林
12
3
0
9
呋喃妥因
5
4
0
1
红霉素
12
2
0
, http://www.100md.com
10
利福平
4
3
0
1
头孢拉定
8
0
1
7
氯林可霉素
7
4
, 百拇医药
0
3
环丙氟哌酸
11
0
1
10
2.4 易感因素 调查了同期194例无院内感染尿毒症住院患者的年龄、住院时间、颈静脉插管情况、透析方法等易感因素并与本组66例患者比较，结果见表3。由表3可见，高龄、长期住院、静脉插管及腹膜透析者院内感染发生率明显升高，均为易感因素。其它危险因素还包括合用和换用抗生素共5种以上28例(42.4%)，用激素或免疫抑制剂10例(15.2%)，导尿或其它泌尿系操作9例(13.6%)。
表3 260例尿毒症患者院内感染发生率与住院
, 百拇医药
时间、年龄、静脉插管及透析治疗的关系
院内感染(例)
院内感染
发生率(%)
χ2
P值
有
无
年龄(岁) ≥60
<60
43
23
, 百拇医药
68
126
38.7
15.4
18.237
<0.005
住院天数 ≥30
<30
48
18
73
121
39.7
, http://www.100md.com
12.9
24.383
<0.005
颈静脉插管 有
无
22
44
30
164
42.3
21.1
7.867
<0.01
, 百拇医药
血液透析 有
无
44
22
106
88
29.3
20.0
2.919
>0.05
腹膜透析 有
无
19
, 百拇医药
47
19
175
50.0
21.2
14.370
<0.005
2.5 预后 本组病例住院死亡15例(22.7%)，其中11例死于院内感染有关的因素。而194例无院内感染尿毒症患者住院死亡18例(9.3%)，两者比较差异有显著意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1 1986年世界卫生组织调查全球47家医院的院内感染率平均为9.9%[2]。而本组病例占同期尿毒症住院患者总数的25.4%，死亡率达22.7%，明显高于无院内感染尿毒症的住院死亡率(9.3%)，为住院尿毒症患者死因第1位。因此我们认为，尿毒症患者院内感染发生率高，后果严重，应给予高度警惕。
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3.2 本组感染部位多见于肺部、泌尿道、静脉导管、肠道，其中导管感染占颈内静脉插管总数的25.5%，多于血透1小时后突发寒战、高热，拔除导管，加强抗感染后可消失，13例中有7例血培养阳性(53.8%)，其中5例表现为典型败血症，病原菌以嗜麦芽黄单胞菌最多，细菌耐药率高。提示颈内静脉插管易产生败血症，治疗困难，因此必须严格无菌操作，防止污染，或以抗生素封管预防，怀疑导管感染时应立即拔除导管，积极抗菌治疗。
3.3 病原菌多为条件致病菌，G-杆菌仍是最常见的病原菌，但G+球菌和真菌并非少见，尤其真菌感染占27.4%，值得重视[3]，故临床疗效欠佳时应认真考虑后两者感染的可能性。血行感染以G-杆菌，肠道感染以真菌占绝大多数。本组病原菌耐药率较高，总体达47.3%，且常见多重耐药，其中G-杆菌对氨苄青霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟等大多耐药，而对亚胺硫霉素、氨基甙类、头孢他啶、替卡西林+棒酸、氨曲南等耐药率较低。G+球菌对第一代头孢类、青霉素类、环丙氟哌酸、红霉素的耐药率较高，而对万古霉素、丁胺卡那霉素、利福平、氯林可霉素尚部分或全部敏感。提示临床用药须用敏感抗生素联合用药，才可能奏效。
, 百拇医药
3.4 尿毒症患者的细胞免疫及体液免疫都产生缺陷[4]，并存在肺水肿、长期卧床、营养不良、侵袭性操作及滥用抗生素等情况而使院内感染发生率升高。本组病例中高龄、长期住院、静脉插管及腹膜透析者院内感染发生率均明显升高，其中以住院时间影响最为明显。其它危险因素还包括滥用抗生素、使用激素及免疫抑制剂，导尿或其它泌尿系操作等。因此，对于尿毒症患者，特别是老年人，应采取综合措施以防止院内感染，包括控制住院时间，减少暴露于院内菌群的机会，避免滥用广谱抗生素、减少不必要的侵袭性操作等。
总之，慢性肾功能衰竭尿毒症患者院内感染发生率高，预后恶劣，以G-杆菌多见，疗效不佳时，应考虑G+球菌和真菌感染，对G-杆菌宜选用亚胺硫霉素、氨基甙类、氨曲南及头孢他啶治疗，对G+球菌宜选用万古霉素、丁胺卡那霉素、利福平及氯林可霉素。必须缩短住院时间，减少侵袭性操作，避免滥用抗生素，以减少院内感染的发生。
, 百拇医药
4 参考文献
1 王枢群，张邦燮，主编. 医院感染学. 重庆：科学技术文献出版社，1990. 67～72.
2 戴自英，刘裕昆，汪 复，主编. 实用抗菌药物学. 上海：上海科学技术出版社，1996. 360～363.
3 赵和平，杨 芸，张缭云. 180例医院感染病例流行病学调查. 中华医院感染学杂志，1998，8(2)：95～96.
4 Descamps Latscha B,Herbelin A. Long-term dialysis and cellular immunity:a critical survey. Kidney Int,1993,43(Suppl 41):S135～142., http://www.100md.com