新生儿撤离呼吸器后的处理探讨
作者：黄绮玲 周晓倩
单位：广东省番禺市何贤纪念医院(511400)
关键词：
实用医学杂志990843 随着我国新生儿重症监护病房(NICU)的建立和完善，新生儿的病死率明显下降。应用呼吸器治疗呼吸衰竭是NICU最重要的工作之一，而危重新生儿在撤离呼吸器后，往往还会碰到一些问题，造成撤机失败甚至威胁患儿生命，必须认真防范。本文从临床角度分析了我院64例新生儿撤离呼吸器后出现的有关问题，并对防治方法进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年4月～1998年12月我院NICU应用机械通气治疗新生儿113例，64例(56.6%)治愈，17例(15.0%)自动出院，32例(28.3%)死亡。死亡患儿大多死于初次机械通气过程中；自动出院者因存在严重先天畸形或者其他原因未经充分治疗，治愈的64例作为本文的观察组。本组男50例，女14例，胎龄<32周 10例，32～37周 19例，37周 35例。出生体重<1 500 g 6例，～2 000 g 17例，～2 500 g 13例，2 501 g 28例。分娩方式：自然分娩35例，剖宫产22例，头吸引助产5例，臀位产2例。重度窒息16例，轻度窒息21例。
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1.2 上机主要原因 窒息13例，呼吸窘迫综合征(RDS)17例，肺炎28例(胎粪/羊水吸入性肺炎25例，感染性肺炎3例)，肺出血1例，先天性心脏病2例，休克2例，破伤风1例。上机日龄最小20分钟，最大20天。上机时间最短12小时，最长19天，平均3.9天。平均住院时间为19.9天。
1.3 本组患儿经辅助检查(头颅CT、X线、超声)和实验室检查确诊并存先天性心脏病8例，合并感染性肺炎15例，肺出血5例，肺不张4例，气胸2例，新生儿缺氧缺血性脑病/颅内出血(HIE/ICH)39例，败血症5例，中重度硬肿症10例，低血糖及电解质紊乱21例，消化道出血11例，高胆红素血症20例，肝炎综合征4例，急性肾功能衰竭3例，多器官功能衰竭5例，多个患儿合并2种或2种以上疾患。
1.4 治疗方法
1.4.1 全部患儿均使用美国Infan Star呼吸器(附带CPAP功能)，采用间歇正压+呼气末正压的通气方式(IPPE/PEEP)，根据不同孕周、体重、病种、病变程度以及血气分析结果，初步调定呼吸器参数。在整个治疗过程中，再依病情变化及实验检查结果进行呼吸器调节。
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1.4.2 撤机条件 (1)原发病基本治愈或得到控制；(2)全身情况稳定，特别是循环系统；(3)通气方式由IPPV/PEEP逐渐转成间歇指令通气(IMV)再转成持续气道正压通气(CPAP)血气正常、无不良反应，再停机。
1.4.3 撤机后继续重症监护1周左右，治疗原发病及并发症，直到治愈出院。
1.5 撤离呼吸器后出现的问题 撤机后25例出现明显的咽喉充血、水肿、炎症，2例伴喉痉挛，17例因各种原因出现紫绀，呼吸困难、呼吸不规则、氧饱和度下降，2例出现肺出血，5例出现惊厥，15例出现反复呼吸暂停，5例第1次撤机后，于1～7天内因上述问题需再次机械通气治疗，2例反复上机3次，分别于出生22天、24天始脱离呼吸器。
2 讨论
从我院资料来看，需要进行人工通气治疗的危重新生儿除有严重原发病外，往往并发数种其他病症，增加了治疗的难度。从气管插管到撤离呼吸器，患儿病情由重转轻的过程，而机械通气的时间大约只占住院时间的1/5。撤机时患儿呼吸状况改善，而院内感染、硬肿症、HIE/ICH、高胆红素血症等仍处于疾病高峰期，病情可以随时变化，累及呼吸、循环等功能，造成撤机失败或威胁患儿生命。
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撤机后应常检查患儿鼻、咽、喉部。本组因全部经口腔插管，不会造成鼻粘膜损伤、坏死。而相当部分患儿咽部充血、水肿，伴少量出血。少数患儿声音细弱、嘶哑、暂时失声、吞咽动作不协调，甚至喉头痉挛，吸气性呼吸困难。这与插管、吸痰等反复操作，导管的机械摩擦、压迫等因素有关。防治方法是插管、吸痰动作要熟练轻柔，选择粗细合适的导管，尽量缩短插管时间，拔管前数小时可用地塞米松，拔管后进行数次超声雾化吸入，当出现拔管困难时，可选择小一号导管，进行一段时间的带管呼吸，再拔除。
并发肺感染是引起撤机后紫绀、呼吸困难、氧饱和度下降的主要原因。本组原发病为肺炎者28例，其余36例中(36.1%)并发不同程度的感染性肺炎，4例并发肺不张，5例并发败血症，细菌培养多为条件致病菌、革兰氏阴性杆菌感染，耐药株多。危重新生儿尤其是早产儿全身状况差，免疫力低。机械通气时由于建立了人工气道，削弱了上呼吸道的滤过和温湿化作用，抑制了下呼吸道的粘液纤毛系统，纤毛运动减弱或消失[1]，上皮炎症坏死，分泌物停滞，引流不畅，引起肺栓塞、肺不张、炎症扩散。一般于撤机1～2天后呼吸道症状加重。防治方法是必须严格无菌操作，加强抗感染及支持治疗，保持呼吸道通畅，达到撤机指征的患儿及时撤离。
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本组15例(23.4%)撤机后出现呼吸暂停，均发生于撤机1周内，其中13例为早产低体重儿。由于机械通气时患儿不能进食，病情危重，肝肾功能欠佳，合并感染，限制了静脉营养治疗的早期使用。因此，患儿能量摄入不足，往往并发低血糖、低钠、低氯血症。上机时因处理人机对抗，使用镇静剂，呼吸中枢受到不同程度的限制。另外，气道痰液阻塞、胃食管反流、惊厥、光疗等也常为呼吸暂停的诱因。防治方法为撤机前数小时开始使用氨茶碱，撤机后继续重症监护1周左右，早产儿可持续使用呼吸暂停监护仪，注意保持呼吸道通畅，合理喂养，合理的能量摄入及保持水电解质平衡。
撤机后肺出血为最严重、威胁生命的并发症，机械通气为正压通气，使肺泡内压力增高，肺泡壁毛细血管壁亦受压，其渗出阻力增大，可减轻肺泡及间质的水肿和肺血管的渗出又使肺血管阻力增加，肺血流量减少[1]。呼吸机撤离后，肺泡内压力降低，肺泡壁毛细血管扩张，渗出性增加，肺血流量增加，再加上肺原发病和机械通气时可造成肺毛细血管内皮细胞和气道损伤[2]，继发感染时损伤加重。早产儿支气管、肺发育欠佳，合并硬肿症、出凝血功能障碍等种种原因均易造成撤机后肺出血。本组2例曾经再次上机后治愈，但死亡组、自动出院组有5例预后都极差。为防止肺出血，我们在撤机前大都改用CPAP通气，经12～24小时无不良反应再撤机，这样气道压力不会骤然下降。另外配合血管活性药物的使用，严格控制补液速度和量，避免心力衰竭、肺水肿及缺氧、酸中毒、低体温等诱发出血的因素。
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综上所述，新生儿撤离呼吸器后的各种问题与原发病、并发症的严重程度、是否合并感染、患儿的全身状况等密切相关。机械通气的时间仅占住院时间的一小部分，撤机后仍需积极治疗，撤机1周内，是各种严重问题的高发期，尤应密切监护，随时评估，正确处理，才能提高机械通气的生存和治愈率。
3 参考文献
1 许仁和，吴广胜，主编. 机械通气治疗学. 青岛：青岛海洋大学出版社，1993. 253.
2 韩玉昆，白希莲. 新生儿肺出血. 见：中华医学会儿科学会新生儿组编. 新生儿急救讲座，1990. 150～153.
3 刘 红. 新生儿撤离呼吸器失败的原因探讨. 新生儿科杂志，1996，11(1)：8., http://www.100md.com
单位：广东省番禺市何贤纪念医院(511400)
关键词：
实用医学杂志990843 随着我国新生儿重症监护病房(NICU)的建立和完善，新生儿的病死率明显下降。应用呼吸器治疗呼吸衰竭是NICU最重要的工作之一，而危重新生儿在撤离呼吸器后，往往还会碰到一些问题，造成撤机失败甚至威胁患儿生命，必须认真防范。本文从临床角度分析了我院64例新生儿撤离呼吸器后出现的有关问题，并对防治方法进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年4月～1998年12月我院NICU应用机械通气治疗新生儿113例，64例(56.6%)治愈，17例(15.0%)自动出院，32例(28.3%)死亡。死亡患儿大多死于初次机械通气过程中；自动出院者因存在严重先天畸形或者其他原因未经充分治疗，治愈的64例作为本文的观察组。本组男50例，女14例，胎龄<32周 10例，32～37周 19例，37周 35例。出生体重<1 500 g 6例，～2 000 g 17例，～2 500 g 13例，2 501 g 28例。分娩方式：自然分娩35例，剖宫产22例，头吸引助产5例，臀位产2例。重度窒息16例，轻度窒息21例。
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1.2 上机主要原因 窒息13例，呼吸窘迫综合征(RDS)17例，肺炎28例(胎粪/羊水吸入性肺炎25例，感染性肺炎3例)，肺出血1例，先天性心脏病2例，休克2例，破伤风1例。上机日龄最小20分钟，最大20天。上机时间最短12小时，最长19天，平均3.9天。平均住院时间为19.9天。
1.3 本组患儿经辅助检查(头颅CT、X线、超声)和实验室检查确诊并存先天性心脏病8例，合并感染性肺炎15例，肺出血5例，肺不张4例，气胸2例，新生儿缺氧缺血性脑病/颅内出血(HIE/ICH)39例，败血症5例，中重度硬肿症10例，低血糖及电解质紊乱21例，消化道出血11例，高胆红素血症20例，肝炎综合征4例，急性肾功能衰竭3例，多器官功能衰竭5例，多个患儿合并2种或2种以上疾患。
1.4 治疗方法
1.4.1 全部患儿均使用美国Infan Star呼吸器(附带CPAP功能)，采用间歇正压+呼气末正压的通气方式(IPPE/PEEP)，根据不同孕周、体重、病种、病变程度以及血气分析结果，初步调定呼吸器参数。在整个治疗过程中，再依病情变化及实验检查结果进行呼吸器调节。
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1.4.2 撤机条件 (1)原发病基本治愈或得到控制；(2)全身情况稳定，特别是循环系统；(3)通气方式由IPPV/PEEP逐渐转成间歇指令通气(IMV)再转成持续气道正压通气(CPAP)血气正常、无不良反应，再停机。
1.4.3 撤机后继续重症监护1周左右，治疗原发病及并发症，直到治愈出院。
1.5 撤离呼吸器后出现的问题 撤机后25例出现明显的咽喉充血、水肿、炎症，2例伴喉痉挛，17例因各种原因出现紫绀，呼吸困难、呼吸不规则、氧饱和度下降，2例出现肺出血，5例出现惊厥，15例出现反复呼吸暂停，5例第1次撤机后，于1～7天内因上述问题需再次机械通气治疗，2例反复上机3次，分别于出生22天、24天始脱离呼吸器。
2 讨论
从我院资料来看，需要进行人工通气治疗的危重新生儿除有严重原发病外，往往并发数种其他病症，增加了治疗的难度。从气管插管到撤离呼吸器，患儿病情由重转轻的过程，而机械通气的时间大约只占住院时间的1/5。撤机时患儿呼吸状况改善，而院内感染、硬肿症、HIE/ICH、高胆红素血症等仍处于疾病高峰期，病情可以随时变化，累及呼吸、循环等功能，造成撤机失败或威胁患儿生命。
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撤机后应常检查患儿鼻、咽、喉部。本组因全部经口腔插管，不会造成鼻粘膜损伤、坏死。而相当部分患儿咽部充血、水肿，伴少量出血。少数患儿声音细弱、嘶哑、暂时失声、吞咽动作不协调，甚至喉头痉挛，吸气性呼吸困难。这与插管、吸痰等反复操作，导管的机械摩擦、压迫等因素有关。防治方法是插管、吸痰动作要熟练轻柔，选择粗细合适的导管，尽量缩短插管时间，拔管前数小时可用地塞米松，拔管后进行数次超声雾化吸入，当出现拔管困难时，可选择小一号导管，进行一段时间的带管呼吸，再拔除。
并发肺感染是引起撤机后紫绀、呼吸困难、氧饱和度下降的主要原因。本组原发病为肺炎者28例，其余36例中(36.1%)并发不同程度的感染性肺炎，4例并发肺不张，5例并发败血症，细菌培养多为条件致病菌、革兰氏阴性杆菌感染，耐药株多。危重新生儿尤其是早产儿全身状况差，免疫力低。机械通气时由于建立了人工气道，削弱了上呼吸道的滤过和温湿化作用，抑制了下呼吸道的粘液纤毛系统，纤毛运动减弱或消失[1]，上皮炎症坏死，分泌物停滞，引流不畅，引起肺栓塞、肺不张、炎症扩散。一般于撤机1～2天后呼吸道症状加重。防治方法是必须严格无菌操作，加强抗感染及支持治疗，保持呼吸道通畅，达到撤机指征的患儿及时撤离。
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本组15例(23.4%)撤机后出现呼吸暂停，均发生于撤机1周内，其中13例为早产低体重儿。由于机械通气时患儿不能进食，病情危重，肝肾功能欠佳，合并感染，限制了静脉营养治疗的早期使用。因此，患儿能量摄入不足，往往并发低血糖、低钠、低氯血症。上机时因处理人机对抗，使用镇静剂，呼吸中枢受到不同程度的限制。另外，气道痰液阻塞、胃食管反流、惊厥、光疗等也常为呼吸暂停的诱因。防治方法为撤机前数小时开始使用氨茶碱，撤机后继续重症监护1周左右，早产儿可持续使用呼吸暂停监护仪，注意保持呼吸道通畅，合理喂养，合理的能量摄入及保持水电解质平衡。
撤机后肺出血为最严重、威胁生命的并发症，机械通气为正压通气，使肺泡内压力增高，肺泡壁毛细血管壁亦受压，其渗出阻力增大，可减轻肺泡及间质的水肿和肺血管的渗出又使肺血管阻力增加，肺血流量减少[1]。呼吸机撤离后，肺泡内压力降低，肺泡壁毛细血管扩张，渗出性增加，肺血流量增加，再加上肺原发病和机械通气时可造成肺毛细血管内皮细胞和气道损伤[2]，继发感染时损伤加重。早产儿支气管、肺发育欠佳，合并硬肿症、出凝血功能障碍等种种原因均易造成撤机后肺出血。本组2例曾经再次上机后治愈，但死亡组、自动出院组有5例预后都极差。为防止肺出血，我们在撤机前大都改用CPAP通气，经12～24小时无不良反应再撤机，这样气道压力不会骤然下降。另外配合血管活性药物的使用，严格控制补液速度和量，避免心力衰竭、肺水肿及缺氧、酸中毒、低体温等诱发出血的因素。
, 百拇医药
综上所述，新生儿撤离呼吸器后的各种问题与原发病、并发症的严重程度、是否合并感染、患儿的全身状况等密切相关。机械通气的时间仅占住院时间的一小部分，撤机后仍需积极治疗，撤机1周内，是各种严重问题的高发期，尤应密切监护，随时评估，正确处理，才能提高机械通气的生存和治愈率。
3 参考文献
1 许仁和，吴广胜，主编. 机械通气治疗学. 青岛：青岛海洋大学出版社，1993. 253.
2 韩玉昆，白希莲. 新生儿肺出血. 见：中华医学会儿科学会新生儿组编. 新生儿急救讲座，1990. 150～153.
3 刘 红. 新生儿撤离呼吸器失败的原因探讨. 新生儿科杂志，1996，11(1)：8., http://www.100md.com