胆石病并发胆道癌32例临床分析
作者：郑小明 龚时文 朱文钿
单位：广东省肇庆市第一人民医院普外科(526021)
关键词：
实用医学杂志990838 我院于1990年1月～1998年8月共收治673例胆石病手术患者，其中32例合并胆道癌(包括胆囊癌，肝外胆管癌和肝内胆管癌)，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例患者中，男19例，女13例，年龄29～76岁，平均年龄55.5岁，以51～70岁患者居多共20例。病程15天～13年，平均5.1年。所有病例均有胆道感染病史，其中5例合并胆道蛔虫病史。
1.2 临床表现 均有腹痛，发热，黄疸，寒战，有不同程度的肝功能损害。癌变部位：胆囊癌5例，肝外胆管癌18例，肝内胆管癌9例，均以肝内胆管结石形式出现，切除肝叶术后病检才确诊。手术及病理：32例中，17例行根治性切除手术(其中9例为肝内胆管癌，8例为肝外胆管癌)，行姑息性内引流术6例，外引流术5例，行单纯性取活检术4例。肝外胆管癌(包括胆囊癌和肝外胆管癌)根治性手术切除率为34.8%(8/23)，术后检查结石：胆固醇型5例，胆色素型12例，混合型结石15例。胆囊癌患者结石直径0.3～2.8 cm，平均直径1.5 cm。病理：腺癌13例，乳头状腺癌Ⅱ级4例、Ⅲ级2例，髓样癌2例，粘液腺癌2例，胆管上皮癌9例。
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2 讨论
2.1 病因 目前国内外对于胆石病合并胆管癌有许多研究，而确切发病原因不十分清楚，但都认为两者存在着一定的关系。有研究发现结石附近的胆管可见到粘膜增生，主要为乳头状增生伴不典型增生，经免疫组织化学染色检查，在增生性病变和癌肿的胞浆可见抗CA9染色，据此推测结石胆管区域的不典型增生是胆管癌的前质[1]。也有学者认为两者之间存在间接关系。结石在胆管成癌过程中所起的作用是由于促成了某种致癌因子的产生，或者是它在某种致癌因子的存在下促进了癌的发生[2]，国内石景森曾统计有胆石病患者较无胆石病患者所得癌变机会多6～15倍[3]。本组资料显示：胆石病合并胆管癌发生率4.8%(32/673)，比滕木检等[4]报道的5.3%略低。
2.2 诊断 胆管癌因缺乏特征性检验，临床上术前确诊较困难，其临床表现与胆石病相似，发病率相对较低，容易被漏诊。多数在手术中和手术后通过病检发现。参考国内多家单位的经验，笔者认为对于51～70岁的胆石病患者及有5年以上胆石病史者，应高度怀疑癌变可能，可选用高分辨率的B超(最好彩色B超)检查，条件许可，应用CT进一步协助诊断。如果患者阻塞性黄疸明显，应在术前一天行经皮肝穿刺造影术(PTC)，以进一步排除癌变可能。由于胆管癌主要经胆管壁及神经鞘转移，质地硬，与炎症引起的胆管纤维化及瘢痕组织类似，难以区别，术中同样易漏诊[4]。因此，术中对于可疑组织应行快速冰冻检查，或通过纤维胆道镜协助，以减少漏诊。
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2.3 治疗 胆管癌对放射性，化学性治疗都不敏感，手术治疗是主要的治疗手段，但除肝内胆管癌外，肝外胆管癌根治性手术切除率较低，本组仅为34.8%。因此，重在早期治疗胆石病。对于“无痛性胆石病”或“隐性结石”的胆囊结石患者是否手术治疗至今仍有较大争议，但笔者认为高危人群胆石病患者或胆囊结石直径大于1.5 cm者，应积极手术治疗，以防止早期癌变，对于可行根治性手术切除患者，应尽可能将胆囊三角区和肝门部的浆膜组织清扫剥离，以减少复发机会。
2.4 晚期胆管癌治疗 笔者认为有以下几点可供参考：(1)晚期肝内胆管癌患者，虽不可能行根治性肝叶切除术，但如果能行切除部分肿瘤组织的“减量切除”也可提高疗效，伴有明显阻塞性黄疸患者，应手术中置管外引流。(2)晚期胆囊癌患者或肝外胆管癌患者，应尽可能行姑息性引流术。内引流术(如胆肠Roux-Y吻合术)疗效明显优于外引流术，同时应尽量取净结石，防止感染加重，姑息性外引流术中，黄志强[5]主张的经肝组织“U”型置管皮外引流效果优于传统的胆管内置单腔胶管引流，后者容易发生堵塞，而经皮肝穿刺引流术(PTCD)，效果比以上两种引流效果都差，但可应用于术前改善患者的阻塞性黄疸，以利于术后恢复。
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3 参考文献
1 苏逢锡，陈积圣，曾韵浩. 肝内胆管结石合并肝内胆管癌. 普外临床，1995，10(6)：338.
2 吕明德. 原发性胆囊癌与胆囊结石. 中国实用外科杂志，1995，15(1)：18.
3 石景森. 胆囊结石与胆囊癌. 中国实用外科杂志，1995，15(1)：18.
4 滕木检，毕玉华，郝 全，等. 肝胆管结石并肝胆管癌8例. 山东医药，1994，5：24.
5 黄志强，主编. 黄志强胆道外科手术学. 北京：人民军医出版社，1991. 106～109., 百拇医药
单位：广东省肇庆市第一人民医院普外科(526021)
关键词：
实用医学杂志990838 我院于1990年1月～1998年8月共收治673例胆石病手术患者，其中32例合并胆道癌(包括胆囊癌，肝外胆管癌和肝内胆管癌)，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 32例患者中，男19例，女13例，年龄29～76岁，平均年龄55.5岁，以51～70岁患者居多共20例。病程15天～13年，平均5.1年。所有病例均有胆道感染病史，其中5例合并胆道蛔虫病史。
1.2 临床表现 均有腹痛，发热，黄疸，寒战，有不同程度的肝功能损害。癌变部位：胆囊癌5例，肝外胆管癌18例，肝内胆管癌9例，均以肝内胆管结石形式出现，切除肝叶术后病检才确诊。手术及病理：32例中，17例行根治性切除手术(其中9例为肝内胆管癌，8例为肝外胆管癌)，行姑息性内引流术6例，外引流术5例，行单纯性取活检术4例。肝外胆管癌(包括胆囊癌和肝外胆管癌)根治性手术切除率为34.8%(8/23)，术后检查结石：胆固醇型5例，胆色素型12例，混合型结石15例。胆囊癌患者结石直径0.3～2.8 cm，平均直径1.5 cm。病理：腺癌13例，乳头状腺癌Ⅱ级4例、Ⅲ级2例，髓样癌2例，粘液腺癌2例，胆管上皮癌9例。
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2 讨论
2.1 病因 目前国内外对于胆石病合并胆管癌有许多研究，而确切发病原因不十分清楚，但都认为两者存在着一定的关系。有研究发现结石附近的胆管可见到粘膜增生，主要为乳头状增生伴不典型增生，经免疫组织化学染色检查，在增生性病变和癌肿的胞浆可见抗CA9染色，据此推测结石胆管区域的不典型增生是胆管癌的前质[1]。也有学者认为两者之间存在间接关系。结石在胆管成癌过程中所起的作用是由于促成了某种致癌因子的产生，或者是它在某种致癌因子的存在下促进了癌的发生[2]，国内石景森曾统计有胆石病患者较无胆石病患者所得癌变机会多6～15倍[3]。本组资料显示：胆石病合并胆管癌发生率4.8%(32/673)，比滕木检等[4]报道的5.3%略低。
2.2 诊断 胆管癌因缺乏特征性检验，临床上术前确诊较困难，其临床表现与胆石病相似，发病率相对较低，容易被漏诊。多数在手术中和手术后通过病检发现。参考国内多家单位的经验，笔者认为对于51～70岁的胆石病患者及有5年以上胆石病史者，应高度怀疑癌变可能，可选用高分辨率的B超(最好彩色B超)检查，条件许可，应用CT进一步协助诊断。如果患者阻塞性黄疸明显，应在术前一天行经皮肝穿刺造影术(PTC)，以进一步排除癌变可能。由于胆管癌主要经胆管壁及神经鞘转移，质地硬，与炎症引起的胆管纤维化及瘢痕组织类似，难以区别，术中同样易漏诊[4]。因此，术中对于可疑组织应行快速冰冻检查，或通过纤维胆道镜协助，以减少漏诊。
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2.3 治疗 胆管癌对放射性，化学性治疗都不敏感，手术治疗是主要的治疗手段，但除肝内胆管癌外，肝外胆管癌根治性手术切除率较低，本组仅为34.8%。因此，重在早期治疗胆石病。对于“无痛性胆石病”或“隐性结石”的胆囊结石患者是否手术治疗至今仍有较大争议，但笔者认为高危人群胆石病患者或胆囊结石直径大于1.5 cm者，应积极手术治疗，以防止早期癌变，对于可行根治性手术切除患者，应尽可能将胆囊三角区和肝门部的浆膜组织清扫剥离，以减少复发机会。
2.4 晚期胆管癌治疗 笔者认为有以下几点可供参考：(1)晚期肝内胆管癌患者，虽不可能行根治性肝叶切除术，但如果能行切除部分肿瘤组织的“减量切除”也可提高疗效，伴有明显阻塞性黄疸患者，应手术中置管外引流。(2)晚期胆囊癌患者或肝外胆管癌患者，应尽可能行姑息性引流术。内引流术(如胆肠Roux-Y吻合术)疗效明显优于外引流术，同时应尽量取净结石，防止感染加重，姑息性外引流术中，黄志强[5]主张的经肝组织“U”型置管皮外引流效果优于传统的胆管内置单腔胶管引流，后者容易发生堵塞，而经皮肝穿刺引流术(PTCD)，效果比以上两种引流效果都差，但可应用于术前改善患者的阻塞性黄疸，以利于术后恢复。
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3 参考文献
1 苏逢锡，陈积圣，曾韵浩. 肝内胆管结石合并肝内胆管癌. 普外临床，1995，10(6)：338.
2 吕明德. 原发性胆囊癌与胆囊结石. 中国实用外科杂志，1995，15(1)：18.
3 石景森. 胆囊结石与胆囊癌. 中国实用外科杂志，1995，15(1)：18.
4 滕木检，毕玉华，郝 全，等. 肝胆管结石并肝胆管癌8例. 山东医药，1994，5：24.
5 黄志强，主编. 黄志强胆道外科手术学. 北京：人民军医出版社，1991. 106～109., 百拇医药