临床如何识别躯体形式障碍
作者：王向群
单位：100096 北京回龙观医院
关键词：
中华医学杂志990829 在综合医院中有许多病人没有或仅有轻微的器质性疾病，但躯体主诉甚多。他们大多数找内、外科医生看病而查不出相应的疾病根据，我们称之为“躯体形式障碍”(somatoform disorder)。躯体形式障碍的主要特征是，病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，甚至出现纠纷。这些病人症状的出现往往和长期存在的与不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但他们拒绝探讨心理病因的可能，甚至存在明显的抑郁和焦虑时也是如此。这些病人有时可确实存在某些躯体障碍，但其所患躯体障碍不能解释主诉症状的性质和程度。钟友彬(1982年)曾对某综合医院内科门诊慢性病人200例做了初步调查，发现有57%的病人躯体障碍的主诉和体征相应，11%有躯体障碍而主诉被夸大，18%为没有器质性基础的各种疼痛症状群，14%仅有心理问题。
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研究显示，病人某些躯体不适感的知觉强度、对不适感的反应和耐受性以及各种不适感引起的行为变化，受个体的感觉、认知、情感以及社会文化背景所影响。比如当注意力集中于不适感觉时，网状上行激活系统被活化，提高大脑皮层的觉醒程度，使感觉过敏。而感觉过敏又使不适感更加强烈，病人的注意被固着于不适感，通过精神交互作用，形成恶性循环。
ICD-10(国际疾病分类第10版)将综合医院常见的躯体形式障碍分为以下几种类型：
1.躯体化障碍(somatization disorder),主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是，胃肠道感觉(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)，性及月经方面主诉也常见。这类障碍为慢性波动性病程，曾反复就诊，进行过许多没有阳性发现的检查，通常存在明显的焦虑、抑郁，常伴有社会、人际及家庭方面长期存在的严重障碍，女性远多于男性，常在成年早期发病。
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确诊需具备以下各条件：(1)存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；(2)不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体障碍基础的忠告与保证；(3)症状及其所致的行为改变造成一定程度的社会和家庭功能损害。
2.疑病障碍(hypochondriasis)，基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。病人有持续的躯体主诉或有关躯体外观的先占观念。正常的或普通的感觉与外观常被病人视为异常的或令人苦恼的。病人的注意力常仅集中在身体的一或两个器官或系统。多在50岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生。很多病人，特别是轻症病人，仅在基层保健机构或非精神科专门医疗机构就诊，对社会功能影响程度变异甚大，某些病人用症状左右或操纵着家庭及社会关系；相反，少数病人的社会功能几乎正常。
确诊需存在以下条件：(1)长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。(2)总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。
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3.躯体形式的植物神经功能紊乱(somatoform autonomic dyofunction ),病人表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍，即心血管系统，胃肠道系统、呼吸系统及泌尿生殖系统的某些方面，最常见最突出的情况是累及心血管系统(心脏神经症)、呼吸系统(心因性咳嗽和过度换气)、胃肠系统(胃神经症、神经性腹泻、心因性肠胃胀气、幽门痉挛)和泌尿生殖系统(心因性尿频和排尿困难)。症状通常为两种类型，第一种类型症状特点是，其主诉以植物神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、震颤；第二种类型症状特点是，具有个体特异性和主观性，而症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛，烧灼感、沉重感、紧张感、肿胀感。病人把这些症状归于特定的器官或系统(与植物神经症状相应的器官或系统)。本病的特征性临床相就在于，明确的植物神经受累，非特异性的附加主观主诉，以及将障碍归咎于某一特定的器官或系统这三者的结合。
有证据表明，许多这类障碍病人存在心理应激或面临困难和问题。
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确诊需以下各点：(1)持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；(2)涉及特定器官或系统的主观主诉；(3)存在上述器官可能患严重(但常为非特异性的)障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。(4)所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。
4.持续的躯体形式的疼痛障碍(persistent somatoform pain disorder)：突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论。临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。结果通常是周围人对病人人际关系或医疗方面的注意和支持明显增加(继发性获益)。
与躯体形式障碍病人接触时应注意以下几点：(1)注意倾听，询问有关病人工作生活环境情况，明确有无应激源存在，一个敏感的人在遇到精神压力时可能出现应激反应，包括生理的和心理的，这是由种族发育和个体发育特点决定。由于躯体症状容易使人联想到可能患有致命致残的重病，只要病人有求生愿望，躯体症状所引起的恐惧和威胁总是比原来的心理上的困难大得多，自然会把注意集中到躯体症状上，以致原来的心理因素暂时被置于次要位置。所以，这些病人在就医时只倾诉躯体症状甚至把心理困难引起的躯体症状归因于同时存在的轻微器质性疾病都是可以理解的。大多数综合医院工作的医生迄今为止都是生物医学模式训练的，在临床实践中，常不过问心理因素，不重视心理症状，仅对躯体症状进行处理。但由于原来的心理因素没有解除，仍在影响着病人，躯体治疗虽可使症状暂时减轻但不能消失，病患行为也不能改变，致使病人陷入久治不愈的恶性循环。应当看到，人是一个整体，心身不可分，这类病人诉说的是躯体症状，而表达的则是社会心理方面的问题。(2)与情感(抑郁)障碍相鉴别。躯体形式障碍病人常存在程度不等的抑郁和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重程度和持续时间上，不足以诊断，则不需分开诊断；如果存在明显的抑郁和焦虑症状，且符合严重程度和持续时间的诊断标准，则可以作出附加诊断。一般的经验是，40岁以后首发病的多种躯体症状主诉可能是原发抑郁障碍的早期表现。(3)与妄想障碍(如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想)相鉴别。妄想障碍最典型的表现是妄想信念具有怪异性质，躯体症状较少，较为恒定。如果病人坚信其外观令人不快或躯体形状发生了改变，应诊断为妄想障碍。(4)与焦虑症相鉴别。惊恐障碍发作可伴有躯体症状且常被病人解释为严重躯体疾病的征象，但病人通常能因给出生理学解释而放心，不发生认为患有躯体疾病的确信。广泛性焦虑障碍中，害怕和预期性焦虑等心理要素在植物神经兴奋中起主导作用，同时，其它症状存在前后一致的躯体定位。(5)治疗此类病人应以综合治疗为主，即药物干预加心理干预，药物可用抗抑郁剂，抗焦虑剂，心理干预需做深入系统的心理治疗，最好转诊精神科或心理咨询科。
(收稿：1999-06-11), http://www.100md.com
单位：100096 北京回龙观医院
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中华医学杂志990829 在综合医院中有许多病人没有或仅有轻微的器质性疾病，但躯体主诉甚多。他们大多数找内、外科医生看病而查不出相应的疾病根据，我们称之为“躯体形式障碍”(somatoform disorder)。躯体形式障碍的主要特征是，病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，甚至出现纠纷。这些病人症状的出现往往和长期存在的与不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但他们拒绝探讨心理病因的可能，甚至存在明显的抑郁和焦虑时也是如此。这些病人有时可确实存在某些躯体障碍，但其所患躯体障碍不能解释主诉症状的性质和程度。钟友彬(1982年)曾对某综合医院内科门诊慢性病人200例做了初步调查，发现有57%的病人躯体障碍的主诉和体征相应，11%有躯体障碍而主诉被夸大，18%为没有器质性基础的各种疼痛症状群，14%仅有心理问题。
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研究显示，病人某些躯体不适感的知觉强度、对不适感的反应和耐受性以及各种不适感引起的行为变化，受个体的感觉、认知、情感以及社会文化背景所影响。比如当注意力集中于不适感觉时，网状上行激活系统被活化，提高大脑皮层的觉醒程度，使感觉过敏。而感觉过敏又使不适感更加强烈，病人的注意被固着于不适感，通过精神交互作用，形成恶性循环。
ICD-10(国际疾病分类第10版)将综合医院常见的躯体形式障碍分为以下几种类型：
1.躯体化障碍(somatization disorder),主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统或任一部位，但最常见的是，胃肠道感觉(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)，性及月经方面主诉也常见。这类障碍为慢性波动性病程，曾反复就诊，进行过许多没有阳性发现的检查，通常存在明显的焦虑、抑郁，常伴有社会、人际及家庭方面长期存在的严重障碍，女性远多于男性，常在成年早期发病。
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确诊需具备以下各条件：(1)存在各式各样，变化多端的躯体症状至少两年，且未发现任何恰当的躯体解释；(2)不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体障碍基础的忠告与保证；(3)症状及其所致的行为改变造成一定程度的社会和家庭功能损害。
2.疑病障碍(hypochondriasis)，基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。病人有持续的躯体主诉或有关躯体外观的先占观念。正常的或普通的感觉与外观常被病人视为异常的或令人苦恼的。病人的注意力常仅集中在身体的一或两个器官或系统。多在50岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生。很多病人，特别是轻症病人，仅在基层保健机构或非精神科专门医疗机构就诊，对社会功能影响程度变异甚大，某些病人用症状左右或操纵着家庭及社会关系；相反，少数病人的社会功能几乎正常。
确诊需存在以下条件：(1)长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。(2)总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。
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3.躯体形式的植物神经功能紊乱(somatoform autonomic dyofunction ),病人表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍，即心血管系统，胃肠道系统、呼吸系统及泌尿生殖系统的某些方面，最常见最突出的情况是累及心血管系统(心脏神经症)、呼吸系统(心因性咳嗽和过度换气)、胃肠系统(胃神经症、神经性腹泻、心因性肠胃胀气、幽门痉挛)和泌尿生殖系统(心因性尿频和排尿困难)。症状通常为两种类型，第一种类型症状特点是，其主诉以植物神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、脸红、震颤；第二种类型症状特点是，具有个体特异性和主观性，而症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛，烧灼感、沉重感、紧张感、肿胀感。病人把这些症状归于特定的器官或系统(与植物神经症状相应的器官或系统)。本病的特征性临床相就在于，明确的植物神经受累，非特异性的附加主观主诉，以及将障碍归咎于某一特定的器官或系统这三者的结合。
有证据表明，许多这类障碍病人存在心理应激或面临困难和问题。
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确诊需以下各点：(1)持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；(2)涉及特定器官或系统的主观主诉；(3)存在上述器官可能患严重(但常为非特异性的)障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。(4)所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。
4.持续的躯体形式的疼痛障碍(persistent somatoform pain disorder)：突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论。临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。结果通常是周围人对病人人际关系或医疗方面的注意和支持明显增加(继发性获益)。
与躯体形式障碍病人接触时应注意以下几点：(1)注意倾听，询问有关病人工作生活环境情况，明确有无应激源存在，一个敏感的人在遇到精神压力时可能出现应激反应，包括生理的和心理的，这是由种族发育和个体发育特点决定。由于躯体症状容易使人联想到可能患有致命致残的重病，只要病人有求生愿望，躯体症状所引起的恐惧和威胁总是比原来的心理上的困难大得多，自然会把注意集中到躯体症状上，以致原来的心理因素暂时被置于次要位置。所以，这些病人在就医时只倾诉躯体症状甚至把心理困难引起的躯体症状归因于同时存在的轻微器质性疾病都是可以理解的。大多数综合医院工作的医生迄今为止都是生物医学模式训练的，在临床实践中，常不过问心理因素，不重视心理症状，仅对躯体症状进行处理。但由于原来的心理因素没有解除，仍在影响着病人，躯体治疗虽可使症状暂时减轻但不能消失，病患行为也不能改变，致使病人陷入久治不愈的恶性循环。应当看到，人是一个整体，心身不可分，这类病人诉说的是躯体症状，而表达的则是社会心理方面的问题。(2)与情感(抑郁)障碍相鉴别。躯体形式障碍病人常存在程度不等的抑郁和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重程度和持续时间上，不足以诊断，则不需分开诊断；如果存在明显的抑郁和焦虑症状，且符合严重程度和持续时间的诊断标准，则可以作出附加诊断。一般的经验是，40岁以后首发病的多种躯体症状主诉可能是原发抑郁障碍的早期表现。(3)与妄想障碍(如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想)相鉴别。妄想障碍最典型的表现是妄想信念具有怪异性质，躯体症状较少，较为恒定。如果病人坚信其外观令人不快或躯体形状发生了改变，应诊断为妄想障碍。(4)与焦虑症相鉴别。惊恐障碍发作可伴有躯体症状且常被病人解释为严重躯体疾病的征象，但病人通常能因给出生理学解释而放心，不发生认为患有躯体疾病的确信。广泛性焦虑障碍中，害怕和预期性焦虑等心理要素在植物神经兴奋中起主导作用，同时，其它症状存在前后一致的躯体定位。(5)治疗此类病人应以综合治疗为主，即药物干预加心理干预，药物可用抗抑郁剂，抗焦虑剂，心理干预需做深入系统的心理治疗，最好转诊精神科或心理咨询科。
(收稿：1999-06-11), http://www.100md.com