中西医结合治疗原发性胆道狭窄梗阻性黄疸
作者：黄 坚 谢建兴 程宇星 池建安
单位：
关键词：胆管阻塞；肝外；中西医结合疗法
新中医990808 提 要 对6例原发性胆道狭窄梗阻性黄疸患者，采用中西医结合疗法进行治疗。治疗结果：6例均达治愈标准。表明中西医结合疗法能提高原发性胆道狭窄梗阻性黄疸的治疗效果。
胆道感染时的胆管壁炎症、溃疡形成所致的纤维疤痕性狭窄，称为原发性胆道狭窄，常和结石一并存在，占胆道手术总数的3.7%〔1〕，它会引起肝细胞损害和全身各系统发生一系列病理生理变化的症候群，导致感染、内毒素血症，长时间梗阻性黄疸可致肝功能损害、胆汁性肝硬化甚至门脉高压〔2〕。1993年12月～1997年12月，笔者以中西医结合方法治疗本病6例，现报道如下。
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1 临床资料
本组6例，男4例，女2例；年龄20～61岁；病程6个月～40年；血清TBIL 35.5～205.5 μmol/L，DBIL 10.2～143.2 μmol/L。术中探查狭窄位于左肝管开口3例，右肝管开口1例，肝总管2例。参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，属气滞型2例，湿热型3例，脓毒型1例。
2 治疗方法
2.1 术前减黄 ①经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)；②内窥镜鼻胆管引流(ENBD)；③内窥镜下逆行胆管引流(ERBD)；④经皮胆囊穿刺置管引流〔3〕。
2.2 手术方式 切除胆囊，切开胆总管向上解剖，予直角钳撑开狭窄部有胆汁和泥沙样结石涌出为通畅，12号导尿管向上通过狭窄部2 cm，做支架管从“T”形管腔引出2周，胆总管置“T”形引流管，常规切除部分狭窄组织送病理切片检查，排除硬化性肝胆管癌。
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2.3 西药 术后予对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌敏感的抗生素、护肝药物静滴，每天1次，治疗4天。
2.4 中药灌肠 通腑泄热合剂：由大黄(后下)、莱菔子、龙胆草、栀子各30 g，芒硝(冲)20 g，忍冬藤、虎杖、地胆头各60 g组成，为本院制剂。使用时将通腑泄热合剂250 ml作高位灌肠，保留30～60分钟，术后第1天始用，共3天。
2.5 中药内服方 由柴胡、浙贝母、三棱、莪术、延胡索各12 g，茵陈、金钱草、牡蛎(先煎)各30 g，郁金、丹参、鸡内金各15 g组成。加减法：气滞型加枳壳、青皮、威灵仙；湿热型加溪黄草、栀子、石菖蒲；脓毒型加龙胆草、大黄、玄明粉。用法：术后第4天肠鸣音恢复后每天1剂，煎2次，取药液约300 ml，混合后分上、下午温服，2个月为1疗程。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 治愈:黄疸消退，其他症状消失，实验室指标正常。好转：黄疸及其他症状减轻，胆红素正常或降低，其他实验室指标好转。未愈:黄疸不退或加深，其他症状及实验室指标无改善。
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3.2 治疗结果 本组6例均达治愈标准。术后服中药1疗程血清中 TBIL、DBIL正常6例，肝胆管B超示胆管声象图明显好转5例，“T”形管逆行胆道造影示胆总管、左肝管、右肝管显影6例，服中药2疗程肝胆道B超示胆管声象图无异常6例。
4 病案举例
患者男性，61岁，1996年9月8日入院。因巩膜黄染40年，右上腹隐痛不适1月，伴皮肤黄染、畏寒1周入院。诊见：疲乏，纳差，大便干结，小便短赤色深，舌红、苔黄腻粗糙，脉弦数。体检见右上腹压痛，扪及10 cm×10 cm肿大胆囊，Murphys征阳性。实验室检查：血清中ALP 5.26 μmol.s-1/L，AST 566.78nmol.s-1/L，GGT 565 u/L，TBIL 205.5 μmol/L，DBIL 1143.2 μmol/L。急肝5项和乙肝两对半正常。B超显示肝脏呈早期硬化改变，结构粗糙，反光增强欠均匀，胆管与周围组织界限不清，肝总管腔变窄，胆囊增大，内见多发性结石，中等量腹水，脾不大。诊断为肝总管狭窄梗阻性黄疸。即予手术探查，按手术方式，切除肝门组织、胆总管组织、淋巴结，送病检结果显示肝组织、胆总管组织呈纤维化改变，胆管内见肉芽组织形成，淋巴结炎性增生。术后辨证为脓毒型，给予抗菌消炎西药、中药内服及灌肠治疗。2周拔除支架管后“T”形管不断有大小不等结石引出。1个月后行逆行胆道造影显示右肝管、胆总管显影正常，左肝管未见显影。服中药1个疗程后逆行胆道造影显示右肝管、左肝管近端、胆总管显影正常。肝胆道B超示胆管声象图明显好转。实验室检查血清ALP 1.45 μmol.s-1/L，AST 466.76 nmol.s-1/L，ALT 333.40 nmol.s-1/L，GGT 33 u/L，TBIL 16.5 μmol/L，DBIL 5.2 μmol/L。拔除“T”形管后再服中药1个疗程，复查肝功9项、肝胆道B超均未见异常。随访一直正常工作。
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5 讨论
5.1 据文献报道，梗阻性黄疸术前减黄可改善肝功能，但术前置管引流并发症多，效果并不理想。若引流管小，引流常不通畅。有报道曾做3例未达到预期效果〔2〕，故该法是否有效有待商榷。
5.2 原发性胆道狭窄梗阻性黄疸的病人由于长期胆道梗阻和反复感染，严重地损害了肝组织，肝组织纤维化，肝胆管扩张、管壁纤维化增厚、炎性细胞浸润均较重。狭窄的范围一般较短，呈环形或节段性，狭窄环以上常有广泛的肝内胆管结石乃至多发性肝胆管狭窄及多发性肝脓肿等。较容易发现的是位于胆总管上端、第1级肝管及肝叶胆管开口处的狭窄。因其是影响胆汁流通的主要通道，必须早行手术解除。手术方式应按照狭窄的位置、肝脏及胆管的病理改变情况来决定。常予肝叶部分切除或纠正狭窄后作胆管肠道吻合，但术后并发症发生率为20%～40%，其中影响手术效果的主要并发症是肝胆管残留结石及吻合口狭窄。若能保持胆汁的自然流通方向，效果一般较好〔1〕，我们均采用了本文介绍的手术方式。
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5.3 中药保留灌肠可使药液直接被肠粘膜吸收，发挥中药的局部和整体的治疗作用。曾对通腑泄热合剂进行现代药理实验研究，资料证实本方有促进胃肠蠕动、利胆退黄、抗菌消炎、排毒解热等作用，对各类急腹症和腹部手术后早期恢复胃肠功能，预防肠粘连，减少并发症的发生尤为适宜。
5.4 原发性胆道狭窄梗阻黄疸属中医的郁阻黄疸范畴。多由情志忧郁、寒温不适、饮食不节或虫积等因素引起气血运行不畅而郁积肝胆所致。所以，治疗应以疏肝利胆为主，辅活血祛瘀，化痰软坚散结。中药内服方中金钱草、茵陈、鸡内金能疏肝利胆消石；柴胡、延胡索、郁金能理气开郁；丹参、三棱、莪术、浙贝母、牡蛎能活血祛瘀，化痰软坚散结。配合辨证分型加减治疗，可获满意疗效。
5.5 本组治疗结果说明中西医结合治疗原发性胆道狭窄梗阻性黄疸，可弥补单纯手术治疗的不足，缩短手术时间，预防术后难愈性的并发症，并可增加胆汁分泌，修复损伤的肝细胞，抑制并改善肝胆道纤维组织增生，对合并胆石症的患者，不仅可以改善临床症状，还能促进结石的排出，并且有预防结石复发的功效，有利于提高原发性胆道狭窄梗阻性黄疸的治疗效果。
参考文献
1 中国人民解放军第三军医大学第一附属医院.胆道外科.北京：人民卫生出版社，1976.182、191、200
2 时吉庆，晏银模，罗 伟.梗阻性黄疸围手术期处理.肝胆外科杂志，1998，2(6)∶13～14
3 曹利平，彭淑牖.梗阻性黄疸病人的减黄途径与方法.临床外科杂志，1996(4)∶6
(修回日期：1999-03-19), 百拇医药
单位：
关键词：胆管阻塞；肝外；中西医结合疗法
新中医990808 提 要 对6例原发性胆道狭窄梗阻性黄疸患者，采用中西医结合疗法进行治疗。治疗结果：6例均达治愈标准。表明中西医结合疗法能提高原发性胆道狭窄梗阻性黄疸的治疗效果。
胆道感染时的胆管壁炎症、溃疡形成所致的纤维疤痕性狭窄，称为原发性胆道狭窄，常和结石一并存在，占胆道手术总数的3.7%〔1〕，它会引起肝细胞损害和全身各系统发生一系列病理生理变化的症候群，导致感染、内毒素血症，长时间梗阻性黄疸可致肝功能损害、胆汁性肝硬化甚至门脉高压〔2〕。1993年12月～1997年12月，笔者以中西医结合方法治疗本病6例，现报道如下。
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1 临床资料
本组6例，男4例，女2例；年龄20～61岁；病程6个月～40年；血清TBIL 35.5～205.5 μmol/L，DBIL 10.2～143.2 μmol/L。术中探查狭窄位于左肝管开口3例，右肝管开口1例，肝总管2例。参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，属气滞型2例，湿热型3例，脓毒型1例。
2 治疗方法
2.1 术前减黄 ①经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)；②内窥镜鼻胆管引流(ENBD)；③内窥镜下逆行胆管引流(ERBD)；④经皮胆囊穿刺置管引流〔3〕。
2.2 手术方式 切除胆囊，切开胆总管向上解剖，予直角钳撑开狭窄部有胆汁和泥沙样结石涌出为通畅，12号导尿管向上通过狭窄部2 cm，做支架管从“T”形管腔引出2周，胆总管置“T”形引流管，常规切除部分狭窄组织送病理切片检查，排除硬化性肝胆管癌。
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2.3 西药 术后予对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌敏感的抗生素、护肝药物静滴，每天1次，治疗4天。
2.4 中药灌肠 通腑泄热合剂：由大黄(后下)、莱菔子、龙胆草、栀子各30 g，芒硝(冲)20 g，忍冬藤、虎杖、地胆头各60 g组成，为本院制剂。使用时将通腑泄热合剂250 ml作高位灌肠，保留30～60分钟，术后第1天始用，共3天。
2.5 中药内服方 由柴胡、浙贝母、三棱、莪术、延胡索各12 g，茵陈、金钱草、牡蛎(先煎)各30 g，郁金、丹参、鸡内金各15 g组成。加减法：气滞型加枳壳、青皮、威灵仙；湿热型加溪黄草、栀子、石菖蒲；脓毒型加龙胆草、大黄、玄明粉。用法：术后第4天肠鸣音恢复后每天1剂，煎2次，取药液约300 ml，混合后分上、下午温服，2个月为1疗程。
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准 治愈:黄疸消退，其他症状消失，实验室指标正常。好转：黄疸及其他症状减轻，胆红素正常或降低，其他实验室指标好转。未愈:黄疸不退或加深，其他症状及实验室指标无改善。
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3.2 治疗结果 本组6例均达治愈标准。术后服中药1疗程血清中 TBIL、DBIL正常6例，肝胆管B超示胆管声象图明显好转5例，“T”形管逆行胆道造影示胆总管、左肝管、右肝管显影6例，服中药2疗程肝胆道B超示胆管声象图无异常6例。
4 病案举例
患者男性，61岁，1996年9月8日入院。因巩膜黄染40年，右上腹隐痛不适1月，伴皮肤黄染、畏寒1周入院。诊见：疲乏，纳差，大便干结，小便短赤色深，舌红、苔黄腻粗糙，脉弦数。体检见右上腹压痛，扪及10 cm×10 cm肿大胆囊，Murphys征阳性。实验室检查：血清中ALP 5.26 μmol.s-1/L，AST 566.78nmol.s-1/L，GGT 565 u/L，TBIL 205.5 μmol/L，DBIL 1143.2 μmol/L。急肝5项和乙肝两对半正常。B超显示肝脏呈早期硬化改变，结构粗糙，反光增强欠均匀，胆管与周围组织界限不清，肝总管腔变窄，胆囊增大，内见多发性结石，中等量腹水，脾不大。诊断为肝总管狭窄梗阻性黄疸。即予手术探查，按手术方式，切除肝门组织、胆总管组织、淋巴结，送病检结果显示肝组织、胆总管组织呈纤维化改变，胆管内见肉芽组织形成，淋巴结炎性增生。术后辨证为脓毒型，给予抗菌消炎西药、中药内服及灌肠治疗。2周拔除支架管后“T”形管不断有大小不等结石引出。1个月后行逆行胆道造影显示右肝管、胆总管显影正常，左肝管未见显影。服中药1个疗程后逆行胆道造影显示右肝管、左肝管近端、胆总管显影正常。肝胆道B超示胆管声象图明显好转。实验室检查血清ALP 1.45 μmol.s-1/L，AST 466.76 nmol.s-1/L，ALT 333.40 nmol.s-1/L，GGT 33 u/L，TBIL 16.5 μmol/L，DBIL 5.2 μmol/L。拔除“T”形管后再服中药1个疗程，复查肝功9项、肝胆道B超均未见异常。随访一直正常工作。
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5 讨论
5.1 据文献报道，梗阻性黄疸术前减黄可改善肝功能，但术前置管引流并发症多，效果并不理想。若引流管小，引流常不通畅。有报道曾做3例未达到预期效果〔2〕，故该法是否有效有待商榷。
5.2 原发性胆道狭窄梗阻性黄疸的病人由于长期胆道梗阻和反复感染，严重地损害了肝组织，肝组织纤维化，肝胆管扩张、管壁纤维化增厚、炎性细胞浸润均较重。狭窄的范围一般较短，呈环形或节段性，狭窄环以上常有广泛的肝内胆管结石乃至多发性肝胆管狭窄及多发性肝脓肿等。较容易发现的是位于胆总管上端、第1级肝管及肝叶胆管开口处的狭窄。因其是影响胆汁流通的主要通道，必须早行手术解除。手术方式应按照狭窄的位置、肝脏及胆管的病理改变情况来决定。常予肝叶部分切除或纠正狭窄后作胆管肠道吻合，但术后并发症发生率为20%～40%，其中影响手术效果的主要并发症是肝胆管残留结石及吻合口狭窄。若能保持胆汁的自然流通方向，效果一般较好〔1〕，我们均采用了本文介绍的手术方式。
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5.3 中药保留灌肠可使药液直接被肠粘膜吸收，发挥中药的局部和整体的治疗作用。曾对通腑泄热合剂进行现代药理实验研究，资料证实本方有促进胃肠蠕动、利胆退黄、抗菌消炎、排毒解热等作用，对各类急腹症和腹部手术后早期恢复胃肠功能，预防肠粘连，减少并发症的发生尤为适宜。
5.4 原发性胆道狭窄梗阻黄疸属中医的郁阻黄疸范畴。多由情志忧郁、寒温不适、饮食不节或虫积等因素引起气血运行不畅而郁积肝胆所致。所以，治疗应以疏肝利胆为主，辅活血祛瘀，化痰软坚散结。中药内服方中金钱草、茵陈、鸡内金能疏肝利胆消石；柴胡、延胡索、郁金能理气开郁；丹参、三棱、莪术、浙贝母、牡蛎能活血祛瘀，化痰软坚散结。配合辨证分型加减治疗，可获满意疗效。
5.5 本组治疗结果说明中西医结合治疗原发性胆道狭窄梗阻性黄疸，可弥补单纯手术治疗的不足，缩短手术时间，预防术后难愈性的并发症，并可增加胆汁分泌，修复损伤的肝细胞，抑制并改善肝胆道纤维组织增生，对合并胆石症的患者，不仅可以改善临床症状，还能促进结石的排出，并且有预防结石复发的功效，有利于提高原发性胆道狭窄梗阻性黄疸的治疗效果。
参考文献
1 中国人民解放军第三军医大学第一附属医院.胆道外科.北京：人民卫生出版社，1976.182、191、200
2 时吉庆，晏银模，罗 伟.梗阻性黄疸围手术期处理.肝胆外科杂志，1998，2(6)∶13～14
3 曹利平，彭淑牖.梗阻性黄疸病人的减黄途径与方法.临床外科杂志，1996(4)∶6
(修回日期：1999-03-19), 百拇医药