气管插管在小儿食管异物取出术中的应用
作者：梁健刚 梁耀基 李初
单位：番禺市人民医院 梁健刚 梁耀基 耳鼻咽喉科 李初 病醉科(511400)
关键词：气管插管；食管异物取出术；高频喷射通气
广东医学990826 【摘要】 目的 探讨气管插管在小儿食管异物取出术中的应用价值。方法 对全麻气管插管下行小儿食管异物取出术的22例患儿进行临床分析。结果 22例先行气管插管后再行食管异物取出术，其中对手术时间较长的患儿使用高频喷射通气(HFJV)技术，大大减轻了病人缺氧和二氧化碳蓄积的问题。手术全部顺利，术中呼吸、脉搏平稳，SaO2均在95%以上，无一例发生缺氧或窒息症状。结论 气管插管在小儿食管异物取出术中的应用是重要的安全措施。
小儿食管异物取出术在术中产生并发症与否与妥善的麻醉、呼吸道的通畅和充分的供氧有密切的关系。气管插管在小儿食管异物取出术的应用是重要的安全措施，在1989年8月～1998年6月，我们采用此技术为22例患儿做了镜检及异物取出术，取得较好效果，现就有关问题进行探讨分析。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例中，男16例，女6例，年龄6月～9岁，平均4岁，病程2 h～3 d，异物种类以鱼刺、果核、硬币等较多[1]。异物位于食管上段者18 例，占82%；中段2例，占9%；自动滑入胃内1例，占4.5%；食管镜检查未发现异物1例，占4 .5%，其中3例就诊时有呼吸困难及缺氧症状，占13.6%。
1.2 方法 采用全身麻醉，麻醉前给予阿托品0.01～0.02 mg/kg，鲁米那钠2～4 mg/kg肌肉注射。入手术室前肌注氯胺酮4～6 mg/kg，待意识消失后送入手术室。在麻醉常规监测下，以羟基丁酸钠80～100 mg/kg(加表麻)行慢速诱导，或以硫贲妥钠 5～8 mg/kg、琥珀胆碱2 mg/kg行快速诱导。待麻醉达适当深度或肌松完善时，用麻醉喉镜显露声门，直视下经口或鼻插管，导管选择参考ID(导管内径)=(4+
)cm 导管插入深度，2岁以下一般10～12 cm，2岁以上为(12+
)cm，再以双肺听诊确定导管位置，术中以循环紧闭式麻醉机控制呼吸，或采用高频喷射通气，根据年龄选择适当参数，以维护理想的氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度为准。食管异物取出法：取仰卧垂头位，根据患儿年龄及异物的位置，选择合适的食管镜，从正中线伸至杓状软骨后下方，见食管入口，慢慢进入，当接近异物时，用吸引器吸净覆盖物，较小或扁平异物用鳄鱼嘴钳夹取较合适，但较大圆形异物或果核则用鳄鱼嘴钳夹取不牢固，易滑脱，改用果核抱钳，牢固地夹持异物后连镜体一并拔出[2]。术中应准备喉钳，万一异物取出到食管入口时松脱落入喉部，可以应用喉钳取出，以免发生危险。
, http://www.100md.com
2 结果
22例先行气管插管后再行食管镜手术，全部手术顺利，术中呼吸、脉搏平稳，SaO2均在9 5%以上，无一例发生缺氧窒息及其他并发症。
3 讨论
3.1 小儿食管异物的特点及气管插管的适应证 小儿咽喉部保护性反射不完善，食管相对狭窄，喉及气管软骨支架较成人软弱，取异物时用食管镜过大或头位过度后仰，在无气管插管下操作，易发生机械性压迫通气障碍而出现紫钳或窒息危及生命，异物越大或年龄越小皆易压迫气管后壁造成呼吸困难。我院曾有2例术前没有作气管插管，在进入食管镜时，患儿突然发生窒息，经立即退镜，进行人工呼吸，吸氧等措施抢救后缓解，给以气管插管，才得以将异物顺利取出。本组22例中，经鼻插管16例，占72.7%，经口插管 6例，占27.3%。经鼻插管的导管一般不影响手术操作，损伤喉部及声门下区的机会相对较经口插管小。若患儿年龄太小(如2岁以下)则不太适宜选择经鼻插管，因为导管管径小，难以维持足够的通气，这时需改经口插管，把导管固定在口角一侧，以免影响手术操作。
, http://www.100md.com
3.2 麻醉的选择及高频喷射通气(HFJV) 选择全麻较为合适，尤其是尖锐的、较大的难于取出的异物更为有利，避免了小儿在术中过度的挣扎、哭闹，减少了食管穿孔等严重并发症。全麻后食管肌肉松弛，便利于异物的取出。对一些病情较复杂，估计手术时间较长的病例，可使用高频喷射通气。HFJV的特点是通气频率高，平均气道内压低，潮气量小，由于不与自主呼吸对抗，呼吸道开放，因此可将空气带入气道防止了纯氧的吸入，同时还能将二氧化碳排出，而且通气与吸引互不干扰。术中根据病情调整HFJV 机的工作参数，临床上HFJV的参数为60～100次/min，驱动压小儿为0.5～1 kg/cm2，吸/呼比为1∶2，潮气量10～30 mL，在通气过程可见胸廓随气流喷入有起伏动作，HFJV 大大减轻了病人缺氧和二氧化碳蓄积的问题。
3.3 并发症 小儿喉部狭窄，声门下组织疏松，气管插管操作不熟练，通过声门时伤及喉部及声门下组织，易发生喉水肿。因此，插管动作轻柔，术后用地塞米松，可减少喉水肿发生。进食后4～6 h内不宜行食管镜检查，否则易引起术中食物反溢误入气管。食管异物的并发症以异物之大小、形状、停留时间长短而定，巨大异物可致呼吸困难甚至窒息，完全梗阻食管可因脱水、饥饿而发生电解质紊乱、酸中毒。小儿食管壁较薄，仅有2～3 mm,又缺少浆膜层，损伤后易致穿孔，并发严重纵隔感染，甚至死亡。环咽部最狭窄，尖锐异物停此处，由于环咽肌的强力收缩，异物会刺伤食管。食管镜下取已刺穿食管壁之尖锐异物时，没有将尖端退出食管壁而强行牵拉，也可造成穿孔。尖锐的异物穿破食管后可直接损伤大血管，如在第二狭窄区(主动脉区)，这是致命的并发症。术中发现异物停留于此处，并刺伤食管壁，且随主动脉弓搏动而搏动，则应谨慎手术，必要时作好体外循环准备，请心胸外科会诊处理。
参考文献
1 邓燕飞，摘.年长儿童和青少年气管食管异物.国外医学.耳鼻咽喉科分册，1997，5：442
2 金莲花，蔡一龙，崔苍海.治疗食管特殊异物17例报告.耳鼻咽喉头颈外科杂志，1997，5(4)：287, http://www.100md.com
单位：番禺市人民医院 梁健刚 梁耀基 耳鼻咽喉科 李初 病醉科(511400)
关键词：气管插管；食管异物取出术；高频喷射通气
广东医学990826 【摘要】 目的 探讨气管插管在小儿食管异物取出术中的应用价值。方法 对全麻气管插管下行小儿食管异物取出术的22例患儿进行临床分析。结果 22例先行气管插管后再行食管异物取出术，其中对手术时间较长的患儿使用高频喷射通气(HFJV)技术，大大减轻了病人缺氧和二氧化碳蓄积的问题。手术全部顺利，术中呼吸、脉搏平稳，SaO2均在95%以上，无一例发生缺氧或窒息症状。结论 气管插管在小儿食管异物取出术中的应用是重要的安全措施。
小儿食管异物取出术在术中产生并发症与否与妥善的麻醉、呼吸道的通畅和充分的供氧有密切的关系。气管插管在小儿食管异物取出术的应用是重要的安全措施，在1989年8月～1998年6月，我们采用此技术为22例患儿做了镜检及异物取出术，取得较好效果，现就有关问题进行探讨分析。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例中，男16例，女6例，年龄6月～9岁，平均4岁，病程2 h～3 d，异物种类以鱼刺、果核、硬币等较多[1]。异物位于食管上段者18 例，占82%；中段2例，占9%；自动滑入胃内1例，占4.5%；食管镜检查未发现异物1例，占4 .5%，其中3例就诊时有呼吸困难及缺氧症状，占13.6%。
1.2 方法 采用全身麻醉，麻醉前给予阿托品0.01～0.02 mg/kg，鲁米那钠2～4 mg/kg肌肉注射。入手术室前肌注氯胺酮4～6 mg/kg，待意识消失后送入手术室。在麻醉常规监测下，以羟基丁酸钠80～100 mg/kg(加表麻)行慢速诱导，或以硫贲妥钠 5～8 mg/kg、琥珀胆碱2 mg/kg行快速诱导。待麻醉达适当深度或肌松完善时，用麻醉喉镜显露声门，直视下经口或鼻插管，导管选择参考ID(导管内径)=(4+
)cm 导管插入深度，2岁以下一般10～12 cm，2岁以上为(12+)cm，再以双肺听诊确定导管位置，术中以循环紧闭式麻醉机控制呼吸，或采用高频喷射通气，根据年龄选择适当参数，以维护理想的氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度为准。食管异物取出法：取仰卧垂头位，根据患儿年龄及异物的位置，选择合适的食管镜，从正中线伸至杓状软骨后下方，见食管入口，慢慢进入，当接近异物时，用吸引器吸净覆盖物，较小或扁平异物用鳄鱼嘴钳夹取较合适，但较大圆形异物或果核则用鳄鱼嘴钳夹取不牢固，易滑脱，改用果核抱钳，牢固地夹持异物后连镜体一并拔出[2]。术中应准备喉钳，万一异物取出到食管入口时松脱落入喉部，可以应用喉钳取出，以免发生危险。, http://www.100md.com
2 结果
22例先行气管插管后再行食管镜手术，全部手术顺利，术中呼吸、脉搏平稳，SaO2均在9 5%以上，无一例发生缺氧窒息及其他并发症。
3 讨论
3.1 小儿食管异物的特点及气管插管的适应证 小儿咽喉部保护性反射不完善，食管相对狭窄，喉及气管软骨支架较成人软弱，取异物时用食管镜过大或头位过度后仰，在无气管插管下操作，易发生机械性压迫通气障碍而出现紫钳或窒息危及生命，异物越大或年龄越小皆易压迫气管后壁造成呼吸困难。我院曾有2例术前没有作气管插管，在进入食管镜时，患儿突然发生窒息，经立即退镜，进行人工呼吸，吸氧等措施抢救后缓解，给以气管插管，才得以将异物顺利取出。本组22例中，经鼻插管16例，占72.7%，经口插管 6例，占27.3%。经鼻插管的导管一般不影响手术操作，损伤喉部及声门下区的机会相对较经口插管小。若患儿年龄太小(如2岁以下)则不太适宜选择经鼻插管，因为导管管径小，难以维持足够的通气，这时需改经口插管，把导管固定在口角一侧，以免影响手术操作。
, http://www.100md.com
3.2 麻醉的选择及高频喷射通气(HFJV) 选择全麻较为合适，尤其是尖锐的、较大的难于取出的异物更为有利，避免了小儿在术中过度的挣扎、哭闹，减少了食管穿孔等严重并发症。全麻后食管肌肉松弛，便利于异物的取出。对一些病情较复杂，估计手术时间较长的病例，可使用高频喷射通气。HFJV的特点是通气频率高，平均气道内压低，潮气量小，由于不与自主呼吸对抗，呼吸道开放，因此可将空气带入气道防止了纯氧的吸入，同时还能将二氧化碳排出，而且通气与吸引互不干扰。术中根据病情调整HFJV 机的工作参数，临床上HFJV的参数为60～100次/min，驱动压小儿为0.5～1 kg/cm2，吸/呼比为1∶2，潮气量10～30 mL，在通气过程可见胸廓随气流喷入有起伏动作，HFJV 大大减轻了病人缺氧和二氧化碳蓄积的问题。
3.3 并发症 小儿喉部狭窄，声门下组织疏松，气管插管操作不熟练，通过声门时伤及喉部及声门下组织，易发生喉水肿。因此，插管动作轻柔，术后用地塞米松，可减少喉水肿发生。进食后4～6 h内不宜行食管镜检查，否则易引起术中食物反溢误入气管。食管异物的并发症以异物之大小、形状、停留时间长短而定，巨大异物可致呼吸困难甚至窒息，完全梗阻食管可因脱水、饥饿而发生电解质紊乱、酸中毒。小儿食管壁较薄，仅有2～3 mm,又缺少浆膜层，损伤后易致穿孔，并发严重纵隔感染，甚至死亡。环咽部最狭窄，尖锐异物停此处，由于环咽肌的强力收缩，异物会刺伤食管。食管镜下取已刺穿食管壁之尖锐异物时，没有将尖端退出食管壁而强行牵拉，也可造成穿孔。尖锐的异物穿破食管后可直接损伤大血管，如在第二狭窄区(主动脉区)，这是致命的并发症。术中发现异物停留于此处，并刺伤食管壁，且随主动脉弓搏动而搏动，则应谨慎手术，必要时作好体外循环准备，请心胸外科会诊处理。
参考文献
1 邓燕飞，摘.年长儿童和青少年气管食管异物.国外医学.耳鼻咽喉科分册，1997，5：442
2 金莲花，蔡一龙，崔苍海.治疗食管特殊异物17例报告.耳鼻咽喉头颈外科杂志，1997，5(4)：287, http://www.100md.com
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 耳鼻喉科 > 耳鼻咽喉异物及肿瘤 > 耳鼻咽喉异物 > 食管异物