脑膜瘤术前超选择性颈外动脉栓塞术的临床应用
作者：吴义忠 陈延年 梁立华 周国英 赵革灵 陈立一
单位：广东医学院附属医院 吴义忠 陈延年 梁立华 周国英 放射科，赵革灵 陈立一 神经外科(524001)
关键词：脑膜瘤；颈外动脉；栓塞术
广东医学990823 【摘要】 目的 探讨脑膜瘤术前超选择性颈外动脉栓塞术在临床手术的应用价值及脑膜瘤供血情况。方法 23例经CT或MR诊断的脑膜瘤，术前均先行颈外动脉造影并超选择性栓塞术。结果 所有术前作颈外动脉栓塞的脑膜瘤，肿瘤体积缩小，手术切除容易，术中出血减少，手术时间缩短。结论 对脑膜瘤术前行颈外动脉造影并超选择性栓塞是临床安全及行之有效的方法，值得推广应用。
我院自开展介入放射学以来，采用Seldinger插管技术[1，2]，经股动脉穿刺插管，导管超选择性动脉栓塞，已成为某些血管瘤和肿瘤进一步诊治或辅助手术治疗的一种有用的方法。由于颅内脑膜瘤多有丰富颈内、外动脉供血，手术分离较困难，结扎供血动脉也较费时。若术前作颈外动脉栓塞，则术中出血减少，有利于手术切除，还可缩小肿瘤体积，缩短手术时间。我科自1990～1998年为颅内脑膜瘤术前作颈外动脉栓塞共23例，效果满意。现报道如下。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 23例中男10例，女13例，年龄19～65岁，40岁以上占16例。术前均有CT或MR检查，初步诊断为颅内脑膜瘤。经脑血管造影，显示瘤体为颈内、外动脉供血，并显示脑膜瘤供血的形态和特征。
1.2 材料 由套针和针芯组成的穿刺针、导引钢丝、外套、6.5～7.0 F导管、扩张器、60%泛影葡胺、明胶海绵片、1000 mA X线机配影像增强器电视透视、快速连续换片机、OEC-9600型数字减影系统、高压注射器等。
1.3 方法 在颈外动脉栓塞术前，先常规行脑血管造影，在X线机透视观察下，经股动脉穿刺，换套管导丝插入腹主动脉→胸主动脉→左或右颈动脉。用高压注射器吸取30%泛影葡胺，每次20 mL，以每秒6 mL的速度，在3～4 s内注完，作正侧位造影，或加作左、右双侧颈动脉或椎动脉造影。每例一般用60%泛影葡胺总量不超过100 mL。明确瘤体主要供血动脉后，使用明胶海绵片剪成约150～250 μm的细粒，装于5 mL注射器内，加入生理盐水或造影剂，在透视下缓慢推注，要严格控制注射速度并防止微粒返流入颈内动脉。一般术后常规给予地塞米松及抗生素治疗。开颅手术时间一般选在栓塞术后3～7 d。
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2 结果
每例造影都显示颈内、外动脉供血，其中，位于幕上大脑凸面的脑膜瘤主要供血动脉为脑膜中动脉分支，另外，尚有颞浅动脉、大脑前动脉分支；位于颅底附近的脑膜瘤尚有上颌动脉、枕动脉分支。栓塞相应动脉分支，均无严重并发症，手术后病理有三种类型脑膜瘤即上皮型脑膜瘤、纤维型、纤维母细胞型(见表1)。造影显示颈内或颈外动脉脑膜支管径都明显粗大，行程长而扭曲，尤以末端引入肿瘤处常扭曲成环，易于辨认。另外，脑膜中动脉或颞浅动脉不但粗大而且显影过早，在动脉早期与脑动脉同时出现，称为脑膜中动脉和颞浅动脉征，这是脑膜瘤的征象。典型脑膜瘤病理血管染色特征，颈外动脉造影显示带状或轮状放射，位于瘤体中心；颈内动脉造影显示抱球状，中心部位血管较少；由于肿瘤循环慢于脑循环，所以瘤体内有大量造影剂潴留或持久“肿瘤染色”。造影过程病人无严重不良反应，个别病例出现一时性肢体偏瘫，次日恢复。有2例出现周围性面瘫，经过用少量地塞米松即可缓解，无严重并发症。与栓塞前同样大小的脑膜瘤(最小径在5 cm以上)相比，手术时肿瘤体积缩小[2，3]，较容易分离和切除，出血少而且容易止血，术中输血量由原来平均约 3000 mL减少至约900 mL，手术时间明显缩短。
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表1 23例脑膜瘤术前颈外动脉栓塞情况 部位
例数
供血动脉
栓塞动脉
病理
严重并发症
额顶
6
颈内外A，脑膜中A，大脑前A，颞浅A
脑膜中A，大脑前A，颞浅A
纤维型
无
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额颞
3
颈内外A，脑膜中A，大脑前A
脑膜中A，大脑前A
上皮型
无
颞枕
3
颈内外A，脑膜中A，大脑前A
脑膜中A，大脑前A
上皮型
无
镰旁
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4
颈内外A，脑膜中A，大脑前A，颞浅A
脑膜中A，大脑前A，颞浅A
上皮型
无
蝶骨嵴
5
颈内外A，脑膜中A，上颌A
脑膜中A，上颌A
纤维母
细胞型
无
, http://www.100md.com 后颅窝
2
颈内外A，枕A，脑膜中A
枕A，脑膜中A
纤维型
无
3 讨论
3.1 脑膜瘤供血情况 脑膜瘤供血动脉较复杂，Manalfe及国内作者提到分四型[4，5]：Ⅰ型为单纯颈外动脉供血；Ⅱ型为颈内、外动脉联合供血，以颈外动脉为主；Ⅲ型为颈内、外动脉联合供血，以颈内动脉为主；Ⅳ型为单纯颈内动脉供血。我科脑血管造影资料提示，脑膜瘤绝大部分为Ⅱ、Ⅲ型，少数为Ⅳ型，未见Ⅰ型者。这可能与我院检查脑膜瘤病例瘤体均较大有关。另外，本组病例额顶部矢状窦旁或凸面的脑膜瘤，主要供血动脉以同侧或对侧脑膜中动脉、颞浅动脉；幕上或前颅窝颅底部脑膜瘤，主要供血动脉为脑膜中动脉、枕动脉、眼动脉筛支，偶而见到海绵窦脑膜支、咽升动脉、蝶腭动脉及枕动脉脑膜支。
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3.2 脑膜瘤检查手段的选择 CT或MR为目前检查颅内肿瘤最好手段之一，但仍然不能代替脑血管造影，尤其是脑血管畸形者，因为CT或MR不能显示脑血管的详细形态，由于脑膜瘤供血情况特殊，除了颈内、外动脉供血外，在动脉期、微血管期和静脉期又有特殊表现。所以，当CT或MR提示颅内肿瘤，性质难以肯定时，除了可作为颈外动脉作栓塞前准备外，还有术前鉴别诊断意义[6]。我院曾经有2例脑膜瘤，CT难与其他恶性脑内肿瘤区别，经脑血管造影，显示在不同期像的特殊表现，如中心型肿瘤血管包绕和特殊肿瘤染色。术后病理证实为脑膜瘤。
3.3 栓塞技术的选择及并发症的预防、处理 脑膜瘤手术时间长短，取决于瘤体在颅内位置深浅、大小、粘连情况以及出血、止血过程有关，若术前将肿瘤供血分支完全栓塞，手术中出血减少约40%～70%[7]，不必作更多复杂血管结扎，肿瘤体积缩小且易于分离。如果某些病例具两条以上颈外动脉供血，需作多处血管栓塞，但也不能把颈外动脉较大分支都栓塞，尽量超选择到接近瘤体的主要分支进行栓塞，这样可以减少一些并发症发生及正常脑组织的缺血。为了避免各种并发症，轻者如周围性面瘫、舌咽神经麻痹，重者如栓子返逆入颈内动脉或通过供血动脉及颈内、外动脉吻合，栓子进入颈内动脉可造成肢体偏瘫等。我们采用明胶海绵制成约150～250 μm的细小微粒栓子，溶于生理盐水或造影剂中，使栓子不易通过所谓的“危险吻合”。用5 mL注射器在X线透视下缓慢推注，严格控制注射速度，避免过度栓塞造成栓塞剂返流入颈内动脉，尽量避开“危险吻合”。导管尽量超选择进入肿瘤附近血管供应区，离颈内、外动脉分叉外越远越好。本组23例中，有2 例周围性面瘫，但经过用少量地塞米松即可缓解，有1例栓塞后回病区出现一过性肢体偏瘫，次日恢复正常。我们复习造影所见，并无返流现象及所谓的“危险吻合”表现。结合临床，考虑上述表现为脑血管一时性痉挛所致。
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3.4 栓塞后手术时间的选择 选择手术时间，以栓塞术后3～7 d之间为宜。因为采用明胶海绵作栓塞剂，可在血管内停留几周，但部分可被吸收，根据栓子量多少，被栓塞的血管可再通，本组在栓塞术后3～8 d作手术，效果满意。
参考文献
1 吴家昌.超选择颈外动脉造影及其栓塞治疗的临床应用.中华放射学杂志， 1986， 20：367
2 李麟荪，主编.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社， 1994.
3 吴若秋，万登济，任儒学，等.脑膜瘤术前明胶海绵栓塞术.中华放射学杂志， 1986，2：168
4 Manalfe C. Preorative emboli zayion of intracrnialmeningiemas. AJNR, 1986, 7:963
5 凌 峰.介入神经放射学.北京：北京人民出版社， 1991.150
6 陈星荣，主编.选择性血管造影.上海：上海科学技术出版社， 1987.88
7 单 鸿，罗鹏飞，李彦豪，等主编.临床介入治疗学.广州：广东科技出版社， 1997., 百拇医药
单位：广东医学院附属医院 吴义忠 陈延年 梁立华 周国英 放射科，赵革灵 陈立一 神经外科(524001)
关键词：脑膜瘤；颈外动脉；栓塞术
广东医学990823 【摘要】 目的 探讨脑膜瘤术前超选择性颈外动脉栓塞术在临床手术的应用价值及脑膜瘤供血情况。方法 23例经CT或MR诊断的脑膜瘤，术前均先行颈外动脉造影并超选择性栓塞术。结果 所有术前作颈外动脉栓塞的脑膜瘤，肿瘤体积缩小，手术切除容易，术中出血减少，手术时间缩短。结论 对脑膜瘤术前行颈外动脉造影并超选择性栓塞是临床安全及行之有效的方法，值得推广应用。
我院自开展介入放射学以来，采用Seldinger插管技术[1，2]，经股动脉穿刺插管，导管超选择性动脉栓塞，已成为某些血管瘤和肿瘤进一步诊治或辅助手术治疗的一种有用的方法。由于颅内脑膜瘤多有丰富颈内、外动脉供血，手术分离较困难，结扎供血动脉也较费时。若术前作颈外动脉栓塞，则术中出血减少，有利于手术切除，还可缩小肿瘤体积，缩短手术时间。我科自1990～1998年为颅内脑膜瘤术前作颈外动脉栓塞共23例，效果满意。现报道如下。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 23例中男10例，女13例，年龄19～65岁，40岁以上占16例。术前均有CT或MR检查，初步诊断为颅内脑膜瘤。经脑血管造影，显示瘤体为颈内、外动脉供血，并显示脑膜瘤供血的形态和特征。
1.2 材料 由套针和针芯组成的穿刺针、导引钢丝、外套、6.5～7.0 F导管、扩张器、60%泛影葡胺、明胶海绵片、1000 mA X线机配影像增强器电视透视、快速连续换片机、OEC-9600型数字减影系统、高压注射器等。
1.3 方法 在颈外动脉栓塞术前，先常规行脑血管造影，在X线机透视观察下，经股动脉穿刺，换套管导丝插入腹主动脉→胸主动脉→左或右颈动脉。用高压注射器吸取30%泛影葡胺，每次20 mL，以每秒6 mL的速度，在3～4 s内注完，作正侧位造影，或加作左、右双侧颈动脉或椎动脉造影。每例一般用60%泛影葡胺总量不超过100 mL。明确瘤体主要供血动脉后，使用明胶海绵片剪成约150～250 μm的细粒，装于5 mL注射器内，加入生理盐水或造影剂，在透视下缓慢推注，要严格控制注射速度并防止微粒返流入颈内动脉。一般术后常规给予地塞米松及抗生素治疗。开颅手术时间一般选在栓塞术后3～7 d。
, 百拇医药
2 结果
每例造影都显示颈内、外动脉供血，其中，位于幕上大脑凸面的脑膜瘤主要供血动脉为脑膜中动脉分支，另外，尚有颞浅动脉、大脑前动脉分支；位于颅底附近的脑膜瘤尚有上颌动脉、枕动脉分支。栓塞相应动脉分支，均无严重并发症，手术后病理有三种类型脑膜瘤即上皮型脑膜瘤、纤维型、纤维母细胞型(见表1)。造影显示颈内或颈外动脉脑膜支管径都明显粗大，行程长而扭曲，尤以末端引入肿瘤处常扭曲成环，易于辨认。另外，脑膜中动脉或颞浅动脉不但粗大而且显影过早，在动脉早期与脑动脉同时出现，称为脑膜中动脉和颞浅动脉征，这是脑膜瘤的征象。典型脑膜瘤病理血管染色特征，颈外动脉造影显示带状或轮状放射，位于瘤体中心；颈内动脉造影显示抱球状，中心部位血管较少；由于肿瘤循环慢于脑循环，所以瘤体内有大量造影剂潴留或持久“肿瘤染色”。造影过程病人无严重不良反应，个别病例出现一时性肢体偏瘫，次日恢复。有2例出现周围性面瘫，经过用少量地塞米松即可缓解，无严重并发症。与栓塞前同样大小的脑膜瘤(最小径在5 cm以上)相比，手术时肿瘤体积缩小[2，3]，较容易分离和切除，出血少而且容易止血，术中输血量由原来平均约 3000 mL减少至约900 mL，手术时间明显缩短。
, 百拇医药
表1 23例脑膜瘤术前颈外动脉栓塞情况 部位
例数
供血动脉
栓塞动脉
病理
严重并发症
额顶
6
颈内外A，脑膜中A，大脑前A，颞浅A
脑膜中A，大脑前A，颞浅A
纤维型
无
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额颞
3
颈内外A，脑膜中A，大脑前A
脑膜中A，大脑前A
上皮型
无
颞枕
3
颈内外A，脑膜中A，大脑前A
脑膜中A，大脑前A
上皮型
无
镰旁
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4
颈内外A，脑膜中A，大脑前A，颞浅A
脑膜中A，大脑前A，颞浅A
上皮型
无
蝶骨嵴
5
颈内外A，脑膜中A，上颌A
脑膜中A，上颌A
纤维母
细胞型
无
, http://www.100md.com 后颅窝
2
颈内外A，枕A，脑膜中A
枕A，脑膜中A
纤维型
无
3 讨论
3.1 脑膜瘤供血情况 脑膜瘤供血动脉较复杂，Manalfe及国内作者提到分四型[4，5]：Ⅰ型为单纯颈外动脉供血；Ⅱ型为颈内、外动脉联合供血，以颈外动脉为主；Ⅲ型为颈内、外动脉联合供血，以颈内动脉为主；Ⅳ型为单纯颈内动脉供血。我科脑血管造影资料提示，脑膜瘤绝大部分为Ⅱ、Ⅲ型，少数为Ⅳ型，未见Ⅰ型者。这可能与我院检查脑膜瘤病例瘤体均较大有关。另外，本组病例额顶部矢状窦旁或凸面的脑膜瘤，主要供血动脉以同侧或对侧脑膜中动脉、颞浅动脉；幕上或前颅窝颅底部脑膜瘤，主要供血动脉为脑膜中动脉、枕动脉、眼动脉筛支，偶而见到海绵窦脑膜支、咽升动脉、蝶腭动脉及枕动脉脑膜支。
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3.2 脑膜瘤检查手段的选择 CT或MR为目前检查颅内肿瘤最好手段之一，但仍然不能代替脑血管造影，尤其是脑血管畸形者，因为CT或MR不能显示脑血管的详细形态，由于脑膜瘤供血情况特殊，除了颈内、外动脉供血外，在动脉期、微血管期和静脉期又有特殊表现。所以，当CT或MR提示颅内肿瘤，性质难以肯定时，除了可作为颈外动脉作栓塞前准备外，还有术前鉴别诊断意义[6]。我院曾经有2例脑膜瘤，CT难与其他恶性脑内肿瘤区别，经脑血管造影，显示在不同期像的特殊表现，如中心型肿瘤血管包绕和特殊肿瘤染色。术后病理证实为脑膜瘤。
3.3 栓塞技术的选择及并发症的预防、处理 脑膜瘤手术时间长短，取决于瘤体在颅内位置深浅、大小、粘连情况以及出血、止血过程有关，若术前将肿瘤供血分支完全栓塞，手术中出血减少约40%～70%[7]，不必作更多复杂血管结扎，肿瘤体积缩小且易于分离。如果某些病例具两条以上颈外动脉供血，需作多处血管栓塞，但也不能把颈外动脉较大分支都栓塞，尽量超选择到接近瘤体的主要分支进行栓塞，这样可以减少一些并发症发生及正常脑组织的缺血。为了避免各种并发症，轻者如周围性面瘫、舌咽神经麻痹，重者如栓子返逆入颈内动脉或通过供血动脉及颈内、外动脉吻合，栓子进入颈内动脉可造成肢体偏瘫等。我们采用明胶海绵制成约150～250 μm的细小微粒栓子，溶于生理盐水或造影剂中，使栓子不易通过所谓的“危险吻合”。用5 mL注射器在X线透视下缓慢推注，严格控制注射速度，避免过度栓塞造成栓塞剂返流入颈内动脉，尽量避开“危险吻合”。导管尽量超选择进入肿瘤附近血管供应区，离颈内、外动脉分叉外越远越好。本组23例中，有2 例周围性面瘫，但经过用少量地塞米松即可缓解，有1例栓塞后回病区出现一过性肢体偏瘫，次日恢复正常。我们复习造影所见，并无返流现象及所谓的“危险吻合”表现。结合临床，考虑上述表现为脑血管一时性痉挛所致。
, http://www.100md.com
3.4 栓塞后手术时间的选择 选择手术时间，以栓塞术后3～7 d之间为宜。因为采用明胶海绵作栓塞剂，可在血管内停留几周，但部分可被吸收，根据栓子量多少，被栓塞的血管可再通，本组在栓塞术后3～8 d作手术，效果满意。
参考文献
1 吴家昌.超选择颈外动脉造影及其栓塞治疗的临床应用.中华放射学杂志， 1986， 20：367
2 李麟荪，主编.临床介入治疗学.南京：江苏科学技术出版社， 1994.
3 吴若秋，万登济，任儒学，等.脑膜瘤术前明胶海绵栓塞术.中华放射学杂志， 1986，2：168
4 Manalfe C. Preorative emboli zayion of intracrnialmeningiemas. AJNR, 1986, 7:963
5 凌 峰.介入神经放射学.北京：北京人民出版社， 1991.150
6 陈星荣，主编.选择性血管造影.上海：上海科学技术出版社， 1987.88
7 单 鸿，罗鹏飞，李彦豪，等主编.临床介入治疗学.广州：广东科技出版社， 1997., 百拇医药