十二指肠损伤的外科治疗及术式改进的探讨
作者：许建平 朱光辉 范德标
单位：许建平 范德标 深圳市布吉人民医院普外科(518112)；朱光辉 广州市第一人民医院普外科(510180)
关键词：十二指肠；损伤；屈氏韧带松解
广东医学990820 【摘要】 目的 总结十二指肠损伤救治经验，探讨术中附加屈氏韧带松解要点及其在预防术后肠瘘的作用。方法 对32例十二指肠损伤的救治进行了回顾性分析。结果 32例中有25例术前未作出可疑诊断，占78.1% ，8例初次手术漏诊，占25%，20例在伤后24 h内手术，死亡1例，病死率5%，12例在24 h后手术，死亡4例，病死率33.3%，附加屈氏韧带松解8例，1例术后发生肠瘘，发生率12.5% ，24例未附加手术，术后4例发生肠瘘，发生率16.7%。结论 十二指肠损伤漏诊率高，早期手术是救治成功的关键，术中酌情附加屈氏韧带松解，有助于预防术后肠瘘，降低病死率。
, http://www.100md.com
十二指肠损伤尽管只占腹部损伤的3%～5%[1]，但由于其解剖、生理上的特殊性，其诊断及处理困难，而且合并伤多，伤情复杂，误漏诊率高，术后并发症多，死亡率高。为进一步提高对本病的认识，探讨术中附加屈氏韧带松解要点及其在预防术后肠瘘的作用，现就我院1983～1998年收治的十二指肠损伤32例总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男27例，女5例，年龄8～65岁，平均26岁。闭合性损伤23例，其中撞击伤13例，压伤5例，高空跌伤5例。开放性损伤9例，其中刀刺伤7例，枪弹伤2例。
1.2 损伤部位及程度 十二指肠第一段损伤4例，第二段损伤11例，第三段损伤7例，第四段损伤2例，跨段损伤8例，损伤程度按Lucas分类法[2]，Ⅰ级损伤3例，Ⅱ级损伤13例，Ⅲ级损伤14例，Ⅳ级损伤2例。
, 百拇医药
1.3 合并伤情况 有合并伤30例共92处，胰腺损伤16例次，肝破裂12例次，脾破裂7例次，胆总管损伤3例次，右肾损伤2例次，胃损伤9例次，大网膜损伤2例次，结肠损伤9例次，空回肠损伤16例次，头颅损伤4例次，胸部损伤9例次，四肢损伤3例次。
1.4 手术方法 十二指肠壁血肿清除术2例，单纯缝合修补12例，单纯缝合修补加屈氏韧带松解5例，十二指肠空肠Roux-Y吻合3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合加屈氏韧带松解3例，十二指肠憩室化6例，胰头十二指肠切除1例。
术中屈氏韧带松解操作要点：①剪断松解屈氏韧带，消除十二指肠空肠曲的转折；②摆顺十二指肠空肠曲，妥善缝合固定于后腹膜数针；③应不影响十二指肠血供及不增加缝合处张力，对合并伤作相应处理。
2 结果
全组治愈24例，术后2例行十二指肠憩室化及1例行胰头十二指肠切除的患者转外院进一步治疗，死亡5例，其中3例行单纯缝合修补术，术后肠瘘死于多脏器功能衰竭，1例行十二指肠R oux- Y吻合死于成人呼吸窘迫综合征，1例行十二指肠憩室化，术后肠瘘死于腹腔感染，中毒性休克。本组总有效率75%。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 有关诊断及应注意的问题 腹部开放性损伤因受伤部位有伤口，症状及体征亦较明显，诊断较明确而在闭合伤后，腹部体征模棱两可，特别是腹膜后十二指肠破裂，以及某些少见原因所致者，诊断较困难。本组有25例术前未作出可疑诊断，占78.1% ，有8例初次手术探查时漏诊，占25%，教训深刻。因此，上腹部受伤后有以下临床表现均应考虑十二指肠损伤的可能：①有腹膜刺激征；②早期腹痛轻，后腹痛剧烈，有腹膜炎表现；③呕血性液，无腹膜刺激征；④伴会阴、阴囊、肩部放射痛，右腰大肌内缘压痛；⑤直肠指检有骶前捻发感；⑥腹穿抽出胆汁性液体；⑦X线检查腹膜后有气体，右腰大肌轮廓模糊，口服碘剂从十二指肠段溢至肠外；⑧CT检查见十二指肠腔外游离气体或液体积聚，右肾轮廓模糊，十二指肠扩张，造影剂不能进入远端十二指肠。
3.2 手术时机 十二指肠损伤的预后很大程度取决于手术治疗的及时性，L ucas和Ledgerwood报道闭合性十二指肠损伤，伤后24 h内治疗的病死率为11%，延误到24 h 后治疗的病死率为40%[3]。延迟手术不但加重休克和感染，也使局部组织变得水肿、脆弱，大大增加了手术后肠瘘的机会。本组5例死亡病例中，除1例在伤后24 h内手术外， 4例在24 h后手术，其中有2例初次手术漏诊，术后48～96 h再次手术确诊，5例死亡病例中，有4例术后发生十二指肠瘘。
, 百拇医药
3.3 术中探查十二指肠指征 十二指肠的解剖部位深，始末两端部分被腹膜包裹，其余肠体为腹膜后位，而十二指肠破裂，常发生于第二三段交界处的后壁，容易漏诊，因此笔者认为剖腹探查时发现下列征象，需探查十二指肠：①十二指肠附近腹膜后血肿；②十二指肠侧方胆汁染色或有捻发感；③胰头、体损伤严重；④开腹时有游离气体或有胆汁性腹腔液，空肠上段无损伤者；⑤后腹膜肿胀或肠系膜脂肪坏死瘀斑，后腹膜蜂窝织炎；⑥从胃管注入亚甲蓝见十二指肠周围染色者。
3.4 十二指肠损伤的术式选择及改进 应根据十二指肠损伤的部位、严重程度以及诊断的早晚而选择不同的术式，对于单纯性十二指肠壁内血肿而无破裂者，可保守治疗，若2周以上仍不吸收，或血肿较大超过30 mL，有可能继发十二指肠梗阻，或压迫胰管、胆管，或有可能自发破裂到腹腔，此时应考虑行血肿消除术，对于十二指肠破口小于十二指肠周径1/3，边缘整齐，伤后10 h以内者，可将胃管从破口拉出后剪3～4个侧孔后再置入十二指肠减压引流，缝合修补破裂口。对于破口超过十二指肠周径1/3，创缘整齐，血运良好者，可选用十二指肠空肠Roux-Y吻合。对于破口超过十二指肠周径1/2，并且肠壁挫伤严重者，最好选用十二指肠憩室化，对于胰十二指肠损伤影响到十二指肠血供或估计术后会有肠瘘发生，无法保留十二指肠及其邻近胰腺组织者，可考虑行胰头十二指肠切除，但由于该手术创伤大，手术时间长，病人在急诊状态下手术有时难以承受，同时该手术的病死率可高达34%～60%[4]，因此要慎重选择。
, 百拇医药
由于十二指肠损伤术后最严重的并发症是十二指肠瘘，因此，各种术式中，十二指肠充分的引流减压不可忽视，而屈氏韧带造成十二指肠空肠交界部成角是十二指肠内容物引流不畅的一个因素，分析以上原因，后期我们对十二指肠损伤手术酌情附加屈氏韧带松解，摆顺固定好十二指肠空肠曲，以利于十二指肠内容物流入空肠，减少十二指肠瘘的发生。临床附加屈氏韧带松解共8例，1例术后发生肠瘘，发生率12.5%，未附加屈氏韧带松解共24例，4例发生肠瘘，发生率16.7%。
参考文献
1 陈淑珍，夏振龙，主编.腹部急诊学.北京：人民卫生出版社，1990 . 263～266
2 马宽生，何振平，韩本立，等. Lucas分类对胰十二指肠外伤治疗的指导意义.中国普通外科杂志， 1996，5(5)：288
3 Ivatury RR, Nassoura ZE, Simon RJ, et al. Complex duodenal inguries. S urg Clin Nor Nor Amer, 1996, 76:797
4 陈孝平，吴在德. 十二指肠损伤. 实用外科杂志，1983， 3(1):43, 百拇医药
单位：许建平 范德标 深圳市布吉人民医院普外科(518112)；朱光辉 广州市第一人民医院普外科(510180)
关键词：十二指肠；损伤；屈氏韧带松解
广东医学990820 【摘要】 目的 总结十二指肠损伤救治经验，探讨术中附加屈氏韧带松解要点及其在预防术后肠瘘的作用。方法 对32例十二指肠损伤的救治进行了回顾性分析。结果 32例中有25例术前未作出可疑诊断，占78.1% ，8例初次手术漏诊，占25%，20例在伤后24 h内手术，死亡1例，病死率5%，12例在24 h后手术，死亡4例，病死率33.3%，附加屈氏韧带松解8例，1例术后发生肠瘘，发生率12.5% ，24例未附加手术，术后4例发生肠瘘，发生率16.7%。结论 十二指肠损伤漏诊率高，早期手术是救治成功的关键，术中酌情附加屈氏韧带松解，有助于预防术后肠瘘，降低病死率。
, http://www.100md.com
十二指肠损伤尽管只占腹部损伤的3%～5%[1]，但由于其解剖、生理上的特殊性，其诊断及处理困难，而且合并伤多，伤情复杂，误漏诊率高，术后并发症多，死亡率高。为进一步提高对本病的认识，探讨术中附加屈氏韧带松解要点及其在预防术后肠瘘的作用，现就我院1983～1998年收治的十二指肠损伤32例总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男27例，女5例，年龄8～65岁，平均26岁。闭合性损伤23例，其中撞击伤13例，压伤5例，高空跌伤5例。开放性损伤9例，其中刀刺伤7例，枪弹伤2例。
1.2 损伤部位及程度 十二指肠第一段损伤4例，第二段损伤11例，第三段损伤7例，第四段损伤2例，跨段损伤8例，损伤程度按Lucas分类法[2]，Ⅰ级损伤3例，Ⅱ级损伤13例，Ⅲ级损伤14例，Ⅳ级损伤2例。
, 百拇医药
1.3 合并伤情况 有合并伤30例共92处，胰腺损伤16例次，肝破裂12例次，脾破裂7例次，胆总管损伤3例次，右肾损伤2例次，胃损伤9例次，大网膜损伤2例次，结肠损伤9例次，空回肠损伤16例次，头颅损伤4例次，胸部损伤9例次，四肢损伤3例次。
1.4 手术方法 十二指肠壁血肿清除术2例，单纯缝合修补12例，单纯缝合修补加屈氏韧带松解5例，十二指肠空肠Roux-Y吻合3例，十二指肠空肠Roux-Y吻合加屈氏韧带松解3例，十二指肠憩室化6例，胰头十二指肠切除1例。
术中屈氏韧带松解操作要点：①剪断松解屈氏韧带，消除十二指肠空肠曲的转折；②摆顺十二指肠空肠曲，妥善缝合固定于后腹膜数针；③应不影响十二指肠血供及不增加缝合处张力，对合并伤作相应处理。
2 结果
全组治愈24例，术后2例行十二指肠憩室化及1例行胰头十二指肠切除的患者转外院进一步治疗，死亡5例，其中3例行单纯缝合修补术，术后肠瘘死于多脏器功能衰竭，1例行十二指肠R oux- Y吻合死于成人呼吸窘迫综合征，1例行十二指肠憩室化，术后肠瘘死于腹腔感染，中毒性休克。本组总有效率75%。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 有关诊断及应注意的问题 腹部开放性损伤因受伤部位有伤口，症状及体征亦较明显，诊断较明确而在闭合伤后，腹部体征模棱两可，特别是腹膜后十二指肠破裂，以及某些少见原因所致者，诊断较困难。本组有25例术前未作出可疑诊断，占78.1% ，有8例初次手术探查时漏诊，占25%，教训深刻。因此，上腹部受伤后有以下临床表现均应考虑十二指肠损伤的可能：①有腹膜刺激征；②早期腹痛轻，后腹痛剧烈，有腹膜炎表现；③呕血性液，无腹膜刺激征；④伴会阴、阴囊、肩部放射痛，右腰大肌内缘压痛；⑤直肠指检有骶前捻发感；⑥腹穿抽出胆汁性液体；⑦X线检查腹膜后有气体，右腰大肌轮廓模糊，口服碘剂从十二指肠段溢至肠外；⑧CT检查见十二指肠腔外游离气体或液体积聚，右肾轮廓模糊，十二指肠扩张，造影剂不能进入远端十二指肠。
3.2 手术时机 十二指肠损伤的预后很大程度取决于手术治疗的及时性，L ucas和Ledgerwood报道闭合性十二指肠损伤，伤后24 h内治疗的病死率为11%，延误到24 h 后治疗的病死率为40%[3]。延迟手术不但加重休克和感染，也使局部组织变得水肿、脆弱，大大增加了手术后肠瘘的机会。本组5例死亡病例中，除1例在伤后24 h内手术外， 4例在24 h后手术，其中有2例初次手术漏诊，术后48～96 h再次手术确诊，5例死亡病例中，有4例术后发生十二指肠瘘。
, 百拇医药
3.3 术中探查十二指肠指征 十二指肠的解剖部位深，始末两端部分被腹膜包裹，其余肠体为腹膜后位，而十二指肠破裂，常发生于第二三段交界处的后壁，容易漏诊，因此笔者认为剖腹探查时发现下列征象，需探查十二指肠：①十二指肠附近腹膜后血肿；②十二指肠侧方胆汁染色或有捻发感；③胰头、体损伤严重；④开腹时有游离气体或有胆汁性腹腔液，空肠上段无损伤者；⑤后腹膜肿胀或肠系膜脂肪坏死瘀斑，后腹膜蜂窝织炎；⑥从胃管注入亚甲蓝见十二指肠周围染色者。
3.4 十二指肠损伤的术式选择及改进 应根据十二指肠损伤的部位、严重程度以及诊断的早晚而选择不同的术式，对于单纯性十二指肠壁内血肿而无破裂者，可保守治疗，若2周以上仍不吸收，或血肿较大超过30 mL，有可能继发十二指肠梗阻，或压迫胰管、胆管，或有可能自发破裂到腹腔，此时应考虑行血肿消除术，对于十二指肠破口小于十二指肠周径1/3，边缘整齐，伤后10 h以内者，可将胃管从破口拉出后剪3～4个侧孔后再置入十二指肠减压引流，缝合修补破裂口。对于破口超过十二指肠周径1/3，创缘整齐，血运良好者，可选用十二指肠空肠Roux-Y吻合。对于破口超过十二指肠周径1/2，并且肠壁挫伤严重者，最好选用十二指肠憩室化，对于胰十二指肠损伤影响到十二指肠血供或估计术后会有肠瘘发生，无法保留十二指肠及其邻近胰腺组织者，可考虑行胰头十二指肠切除，但由于该手术创伤大，手术时间长，病人在急诊状态下手术有时难以承受，同时该手术的病死率可高达34%～60%[4]，因此要慎重选择。
, 百拇医药
由于十二指肠损伤术后最严重的并发症是十二指肠瘘，因此，各种术式中，十二指肠充分的引流减压不可忽视，而屈氏韧带造成十二指肠空肠交界部成角是十二指肠内容物引流不畅的一个因素，分析以上原因，后期我们对十二指肠损伤手术酌情附加屈氏韧带松解，摆顺固定好十二指肠空肠曲，以利于十二指肠内容物流入空肠，减少十二指肠瘘的发生。临床附加屈氏韧带松解共8例，1例术后发生肠瘘，发生率12.5%，未附加屈氏韧带松解共24例，4例发生肠瘘，发生率16.7%。
参考文献
1 陈淑珍，夏振龙，主编.腹部急诊学.北京：人民卫生出版社，1990 . 263～266
2 马宽生，何振平，韩本立，等. Lucas分类对胰十二指肠外伤治疗的指导意义.中国普通外科杂志， 1996，5(5)：288
3 Ivatury RR, Nassoura ZE, Simon RJ, et al. Complex duodenal inguries. S urg Clin Nor Nor Amer, 1996, 76:797
4 陈孝平，吴在德. 十二指肠损伤. 实用外科杂志，1983， 3(1):43, 百拇医药