腰椎间盘术后椎间隙感染的诊治体会
作者：毛作华 黄德春
单位：毛作华 深圳市宝安区人民医院骨科(518101)；黄德春 上海医科大学中山医院骨科
关键词：椎间盘切除术；并发症；感染
广东医学990815 【摘要】 目的 探讨腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断与治疗问题。方法 对收治的9例患者进行了不同的辅助检查，根据病情进行了保守和手术治疗。结果 9例患者中6例经保守治疗，3例进行手术治疗，均治愈。结论 积极对腰椎间盘术后感染进行早期治疗，均可取得满意效果。
椎间隙感染是腰椎间盘手术的一种少见的、但严重的并发症。随着近几年来腰椎手术的普通开展，腰椎间盘术后椎间隙感染时有报道，自1987年9月～1998年7月，我们共收治腰椎间隙感染9例，现就其诊治体会报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例，年龄20～58岁，平均43岁。我们10 a多时间共进行腰椎间盘手术962例，椎间隙感染的发生率约为0.97%，其中开窗髓核摘除术后感染5例，半椎板髓核摘除术后感染3例，全椎板髓核摘除术后感染1例。误诊为椎体肿瘤1例，神经官能症2例。
1.2 临床表现 2例患者术后3 d内出现寒战、发热，腰背部手术切口红肿、疼痛，翻身时疼痛加重，随着病情发展，手术切口处有蜂窝织炎的表现。7例患者术后短期内原有病情好转，但术后3 d～6周又出现腰痛和坐骨神经痛，其中3例患者述腹痛，患者往往疼痛症状较重而体征较轻，伤口无蜂窝织炎的表现，但伤口周围有深压痛，腰背肌痉挛、剧痛，翻身及床铺震动时突然加重。
1.3 辅助检查 手术切口有蜂窝织炎的2例患者白细胞计数及分类增高；而7例手术切口无蜂窝织炎表现的患者血象正常；但ESR在9例患者均增高，30～70 mm/h，平均40 mm/h。腰椎X线片在早期常无异常表现，发病1个月左右始出现受累的椎体骨质疏松。椎体的边缘规则，呈溶骨样破坏，晚期可见骨质疏松区有硬化骨出现。CT检查6例，术后4～ 8周可见相应的椎间隙有低密度软组织影突向周边相邻的椎体，可见不规则的骨质破坏、增生。MRI 5例，术后4～8周受累椎体T1呈低信号，T2呈高信号，椎间盘的形态、信号和相邻的正常椎间盘相比有异常改变。
, 百拇医药
1.4 治疗及结果 3例进行了手术治疗，均从后路行清创、冲洗肉芽；细菌培养1例为金葡菌，1例为表葡菌，另1例细胞培养无生长。6例经保守治疗治愈。9例均进行了随访，随访期为5个月～9 a，平均20个月，1例有轻度腰痛和活动受限，其余8例均满意。
2 讨论
2.1 感染原因 有关椎间隙感染的确切病因尚不十分清楚[1] ，但我们认为感染的主要原因是无菌操作不严，粗暴操作。滥用电刀、电凝，损伤较多的腰背部软组织，特别是骶棘肌，关闭切口前不仔细清创，组织坏死后引发感染；再者，手术止血不严格，血肿形成也可引起感染，另外，有人认为预防神经根、硬脊膜粘连进行大块脂肪组织移植亦是引起感染的原因。但有人报告感染可能与患者术后长时间应用糖皮质激素有关[2]。引起感染的病原菌多为金葡菌和表葡菌，这也证明感染与无菌操作不严有关。本组还有1例行细菌培养无细菌生长，这可能与无菌性炎症或自身免疫反应有关。
, 百拇医药
2.2 诊断 术后剧烈的痉挛性腰痛和不规则的低热是本病的特点之一，部分患者出现高热，特别是椎间隙感染伴伤口蜂窝织炎者，患者的症状较重而体检时往往无明显异常发现，因而常被误诊为神经官能症，因而对腰椎间盘术后患者诉说腰痛加重而腿痛减轻的患者要提高警惕，以免误诊。本病的另外一个特点是血沉快，而白细胞计数与分类大多正常。本组9例患者血沉均增高，我们进行保守和手术治疗后，患者的血沉逐渐下降甚至恢复正常，特别是3例患者通过手术治疗后血沉迅速下降；而9例患者中只有2例白细胞计数及分类增高，且这2例患者伤口均有蜂窝织炎表现。因而，血沉较白细胞计数及分类更敏感且更有价值，血沉还能反映患者的预后，也有人认为C反应蛋白(C-RP)较ESR应更迅速，更有价值[3]。另外，CT、MRI也是诊断本病的有效方法，常在发病1个月左右有相应的特异性表现，但X线表现出的敏感性和特异性则更低。
2.3 治疗 对腰椎间盘术后椎间隙感染进行早期诊断、早期治疗，按先保守治疗，后手术治疗的原则进行。保守治疗包括全身性应用抗生素、睡石膏床，局部制动和对症处理等。抗生素多选用先锋Ⅴ和环丙沙星，前者对革兰阳性菌敏感且可进入椎间盘[4]，后者则对革兰阴性菌敏感。我们对2例细菌培养阳性的患者给予先锋Ⅴ静滴治疗，因通过药敏试验发现均对先锋Ⅴ敏感，通过用药6周后症状基本消失，ESR恢复至正常。对保守治疗4周无效的患者需及时手术，关于手术的入路方面还存在不同意见，有人认为二次手术椎管内粘连，解剖层次不清楚易损伤硬膜囊及神经根，建议行侧前方病灶清除加植骨融合[5]，但我们对3例患者从后路原切口处进行。一则逐层清除病灶冲洗肉芽直至椎间隙，二则小心从正常的椎板处分离，均避免伤及神经根及硬膜囊，可取得满意效果。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Lverseri E, Nielsen VAH, Hansen LG, et al. Prognosi s inpost operative discitis: a retrospective study 111 cases. Acta Orthop Scand,1992,63:3 05
2 陆裕朴，王全平，李稳生，等.腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术并发症.中华骨科杂志，1992，12:241
3 刘玉杰，卢世壁，蔡幼经.腰椎间盘术后椎间隙感染.中华骨科杂志，1996，12 ：753
4 Boscardin JB. Human intradiscal levels with cefazolin. Spine,1992,17(s up):145
5 Fernand R, Lee CK. Postlaminectong disc space infection: a review of the literature and a report of three cases. Clin Orthop,1986,209:215, 百拇医药
单位：毛作华 深圳市宝安区人民医院骨科(518101)；黄德春 上海医科大学中山医院骨科
关键词：椎间盘切除术；并发症；感染
广东医学990815 【摘要】 目的 探讨腰椎间盘术后椎间隙感染的诊断与治疗问题。方法 对收治的9例患者进行了不同的辅助检查，根据病情进行了保守和手术治疗。结果 9例患者中6例经保守治疗，3例进行手术治疗，均治愈。结论 积极对腰椎间盘术后感染进行早期治疗，均可取得满意效果。
椎间隙感染是腰椎间盘手术的一种少见的、但严重的并发症。随着近几年来腰椎手术的普通开展，腰椎间盘术后椎间隙感染时有报道，自1987年9月～1998年7月，我们共收治腰椎间隙感染9例，现就其诊治体会报道如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例，年龄20～58岁，平均43岁。我们10 a多时间共进行腰椎间盘手术962例，椎间隙感染的发生率约为0.97%，其中开窗髓核摘除术后感染5例，半椎板髓核摘除术后感染3例，全椎板髓核摘除术后感染1例。误诊为椎体肿瘤1例，神经官能症2例。
1.2 临床表现 2例患者术后3 d内出现寒战、发热，腰背部手术切口红肿、疼痛，翻身时疼痛加重，随着病情发展，手术切口处有蜂窝织炎的表现。7例患者术后短期内原有病情好转，但术后3 d～6周又出现腰痛和坐骨神经痛，其中3例患者述腹痛，患者往往疼痛症状较重而体征较轻，伤口无蜂窝织炎的表现，但伤口周围有深压痛，腰背肌痉挛、剧痛，翻身及床铺震动时突然加重。
1.3 辅助检查 手术切口有蜂窝织炎的2例患者白细胞计数及分类增高；而7例手术切口无蜂窝织炎表现的患者血象正常；但ESR在9例患者均增高，30～70 mm/h，平均40 mm/h。腰椎X线片在早期常无异常表现，发病1个月左右始出现受累的椎体骨质疏松。椎体的边缘规则，呈溶骨样破坏，晚期可见骨质疏松区有硬化骨出现。CT检查6例，术后4～ 8周可见相应的椎间隙有低密度软组织影突向周边相邻的椎体，可见不规则的骨质破坏、增生。MRI 5例，术后4～8周受累椎体T1呈低信号，T2呈高信号，椎间盘的形态、信号和相邻的正常椎间盘相比有异常改变。
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1.4 治疗及结果 3例进行了手术治疗，均从后路行清创、冲洗肉芽；细菌培养1例为金葡菌，1例为表葡菌，另1例细胞培养无生长。6例经保守治疗治愈。9例均进行了随访，随访期为5个月～9 a，平均20个月，1例有轻度腰痛和活动受限，其余8例均满意。
2 讨论
2.1 感染原因 有关椎间隙感染的确切病因尚不十分清楚[1] ，但我们认为感染的主要原因是无菌操作不严，粗暴操作。滥用电刀、电凝，损伤较多的腰背部软组织，特别是骶棘肌，关闭切口前不仔细清创，组织坏死后引发感染；再者，手术止血不严格，血肿形成也可引起感染，另外，有人认为预防神经根、硬脊膜粘连进行大块脂肪组织移植亦是引起感染的原因。但有人报告感染可能与患者术后长时间应用糖皮质激素有关[2]。引起感染的病原菌多为金葡菌和表葡菌，这也证明感染与无菌操作不严有关。本组还有1例行细菌培养无细菌生长，这可能与无菌性炎症或自身免疫反应有关。
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2.2 诊断 术后剧烈的痉挛性腰痛和不规则的低热是本病的特点之一，部分患者出现高热，特别是椎间隙感染伴伤口蜂窝织炎者，患者的症状较重而体检时往往无明显异常发现，因而常被误诊为神经官能症，因而对腰椎间盘术后患者诉说腰痛加重而腿痛减轻的患者要提高警惕，以免误诊。本病的另外一个特点是血沉快，而白细胞计数与分类大多正常。本组9例患者血沉均增高，我们进行保守和手术治疗后，患者的血沉逐渐下降甚至恢复正常，特别是3例患者通过手术治疗后血沉迅速下降；而9例患者中只有2例白细胞计数及分类增高，且这2例患者伤口均有蜂窝织炎表现。因而，血沉较白细胞计数及分类更敏感且更有价值，血沉还能反映患者的预后，也有人认为C反应蛋白(C-RP)较ESR应更迅速，更有价值[3]。另外，CT、MRI也是诊断本病的有效方法，常在发病1个月左右有相应的特异性表现，但X线表现出的敏感性和特异性则更低。
2.3 治疗 对腰椎间盘术后椎间隙感染进行早期诊断、早期治疗，按先保守治疗，后手术治疗的原则进行。保守治疗包括全身性应用抗生素、睡石膏床，局部制动和对症处理等。抗生素多选用先锋Ⅴ和环丙沙星，前者对革兰阳性菌敏感且可进入椎间盘[4]，后者则对革兰阴性菌敏感。我们对2例细菌培养阳性的患者给予先锋Ⅴ静滴治疗，因通过药敏试验发现均对先锋Ⅴ敏感，通过用药6周后症状基本消失，ESR恢复至正常。对保守治疗4周无效的患者需及时手术，关于手术的入路方面还存在不同意见，有人认为二次手术椎管内粘连，解剖层次不清楚易损伤硬膜囊及神经根，建议行侧前方病灶清除加植骨融合[5]，但我们对3例患者从后路原切口处进行。一则逐层清除病灶冲洗肉芽直至椎间隙，二则小心从正常的椎板处分离，均避免伤及神经根及硬膜囊，可取得满意效果。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Lverseri E, Nielsen VAH, Hansen LG, et al. Prognosi s inpost operative discitis: a retrospective study 111 cases. Acta Orthop Scand,1992,63:3 05
2 陆裕朴，王全平，李稳生，等.腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术并发症.中华骨科杂志，1992，12:241
3 刘玉杰，卢世壁，蔡幼经.腰椎间盘术后椎间隙感染.中华骨科杂志，1996，12 ：753
4 Boscardin JB. Human intradiscal levels with cefazolin. Spine,1992,17(s up):145
5 Fernand R, Lee CK. Postlaminectong disc space infection: a review of the literature and a report of three cases. Clin Orthop,1986,209:215, 百拇医药