189例成人房间隔缺损的外科治疗
作者：许 平 吴若彬 张镜芳 蔡曾欣 何竟功 肖学钧 熊卫萍
单位：广东省心血管病研究所心外科(510100)
关键词：房间隔缺损；心脏外科手术
广东医学990810 【摘要】 目的 探讨外科治疗成人房间隔缺损的经验。方法 自1993年1月～1997年12月，对189例15岁以上成人房间隔缺损施行修补术，最大年龄为58岁。自体心包补片修补缺损58例，131例直接缝合。结果 住院死亡5例，住院病死率为2.65%。术后发生低心排综合征1例(0.58%)、心律失常21 例(11.1%)、肺高压危象3例(1.59%)、肺部感染13例(6.88%)、心包积液3例(1.59%)。结论 成人房间隔缺损有其自身特点，通过掌握手术适应证，改进手术技术，加强术后监护处理，可以减少术后并发症，提高手术成功率。
继发孔房间隔缺损(简称房缺)为成年人最常见的先天性心脏病。本科 1993年1月～1997年12月期间在体外循环下手术治疗15岁以上成年人房缺189例。现总结临床资料，并对其手术适应证及术中术后处理有关问题进行讨论。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组189例中男64例，女125例。年龄15～58岁，其中15～20岁52例，～30岁72例，～40岁40例，41岁以上25例。
1.2 临床表现 本组病例术前均有不同程度运动后心悸、气促，心功能 Ⅰ～Ⅱ级者137例，Ⅲ～Ⅳ级者52例。12例有心衰史。
1.3 辅助检查 本组16例有心律失常，心电图主要显示右心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞，X线胸片均示肺血增多、右心房右心室增大；心胸比率0.49～0.81。全部病例均作超声心动图检查。49例因肺高压或伴其它畸形作了右心导管检查，肺动脉收缩压>60 mmHg(8.00 kPa)者32例，其中>80 mmHg(10.7 kPa)者7例，立其丁试验均提示为动力型肺高压。
1.4 手术方法 均在中度低温体外循环下施术，冷晶体心脏停博液并心脏周围放置冰霄心肌保护。术中见中央型131例，下腔型33例，上腔型17例，混合型8例。合并部分肺静脉异位引流16例，三尖瓣关闭不全24例，二尖瓣关闭不全13例，左上腔静脉5例，补片修复缺损者58例，其余均直接缝合。16例部分肺静脉异位引流补片修补时均隔入左房，24例三尖瓣关闭不全作Devega缝缩术，二尖瓣关闭不全行直视成形术。
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2 结果
2.1 术后并发症 术后肺部感染、肺不张13例，切口部分感染6例，心包积液3例；心律失常21例。经积极处理均治愈。
2.2 术后近期疗效 早期死亡5例，其中3例因严重肺动脉高压，术后肺高压危象；1例术后心律失常，反复室颤；1例严重低心排综合征，经再次转流及主动脉内球囊反搏，抢救无效死亡。
2.3 随访结果 经3个月～5 a随访，患者症状消失或明显减轻，复查心电图、X线胸片及超声心动图显示心脏均有缩小，能恢复原工作或学习。5例尚有不同程度症状，需间断服药治疗。平均随访时间2.89±1.33 a，随访率85.2%，无晚期死亡病例。
3 讨论
3.1 手术适应证 房缺患者年龄越大，肺动脉高压的发生率越高。所以，一旦确诊即应根据分流的大小和症状轻重择期手术。因为随着年龄的增大，肺支气管感染、充血性心力衰竭等并发症逐渐增多，甚至可导致右向左分流，终于丧失劳动力和失去手术机会。但年龄不是主要因素，有明确左向右分流者，60岁以上施行手术者仍有报告；本组41岁以上25例，最大年龄58岁，均痊愈出院。房缺合并肺高压应行右心导管检查，根据肺动脉压力、阻力及分流量来决定是否手术，临床表现有紫绀、血氧饱和度<90%、肺动脉压>主动脉压、肺小动脉阻力>12 Wo od、肺循环/体循环血流量<1.5，具有上述其中一条，我们均作为禁忌。合并心力衰竭者先内科治疗，尽力控制心衰，病情稳定后再行手术，如内科治疗效果不佳者，亦应争取手术。
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3.2 手术方法 房缺修补应注意以下几个问题：①直接缝合或补片修复。房缺采用补片修补或直接缝合至今尚无一明确标准。美国Mayo医疗中心报道以补片修补缺损者占17%[1]。本组以补片修复58例，占同期手术的31%。结合临床资料，我们认为对下列情况者，考虑用补片修复：合并部分肺静脉异位引流者以补片闭合房缺，矫正畸形肺静脉引流，可防止肺静脉回流不畅；肺静脉开口、腔静脉开口和房缺边缘之间相邻紧密，或上腔型、下腔型房缺，在缺损修补时，要顾及腔静脉及肺静脉回流通畅；缺损较大，直接缝合有张力者；缺损边缘组织脆弱，容易撕裂者多主张补片修复，以防术后房缺再通。②二尖瓣关闭不全。房缺时，右心负荷加重引起二尖瓣脱垂的发生率随患者年龄的增加而增多，这种左室功能的异常，多可在房缺矫正后自行纠正或不同程度的减轻，但有约2%～10%的病人需要外科处理[2]。对术前心尖部收缩期杂音传导广泛者，在排除其它病变时，要做好瓣环成形的准备；我们的体会是，可在主动脉阻断前，用食指通过房缺探查返流的部位，本组10例于二尖瓣后交界处予以成形，效果满意。③三尖瓣关闭不全。多继发于反复右心衰竭的成人房缺病人，因过度容量的右心负荷，使三尖瓣环扩大，或右室收缩状态下瓣环不能相应缩小，术中探查瓣膜多无器质性病变，这种关闭不全，术后多能随心功能的恢复，逐渐减轻或消失。但对严重关闭不全者，需行瓣环成形，予以矫正。④对于症状较重、心脏大及肺动脉高压明显者，我们强调术中放置左房、肺动脉测压管及放置临时起搏电极，在术后处理中有指导意义。
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3.3 术后措施 肺动脉高压患者转流后肺间质水肿，肺血管及肺泡组织器质性改变不能立即消退，术后辅助呼吸对维持心肺功能十分重要。对于术后仍肺高压明显者，可在辅助呼吸下予吸入NO，NO可选择性地降低肺动脉压，改善血氧状态而血流动力学无明显影响，是目前治疗心脏术后肺高压及肺高压危象的一种新的治疗手段。一旦出现低心输出量综合征，在补足血容量基础上以硝普钠和多巴胺，扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷，增加心排出量，降低动脉压和肺血管阻力，缓和肺循环的应激反应。危重患者必须加强营养支持，纠正负氧平衡，提高抵抗力。
参考文献
1 Kirklin JW, Barratt Boyes BG, eds. Cardiac surgery. New Yor k: John Wile & Sons,1986.463
2 Schreiber TL, Feigenbaun H, Weyman AE. Effect of atrial septal defect repair on left ventricular geometry and degree of mitral valve prolapse. Circula tion,1980,61:888, http://www.100md.com
单位：广东省心血管病研究所心外科(510100)
关键词：房间隔缺损；心脏外科手术
广东医学990810 【摘要】 目的 探讨外科治疗成人房间隔缺损的经验。方法 自1993年1月～1997年12月，对189例15岁以上成人房间隔缺损施行修补术，最大年龄为58岁。自体心包补片修补缺损58例，131例直接缝合。结果 住院死亡5例，住院病死率为2.65%。术后发生低心排综合征1例(0.58%)、心律失常21 例(11.1%)、肺高压危象3例(1.59%)、肺部感染13例(6.88%)、心包积液3例(1.59%)。结论 成人房间隔缺损有其自身特点，通过掌握手术适应证，改进手术技术，加强术后监护处理，可以减少术后并发症，提高手术成功率。
继发孔房间隔缺损(简称房缺)为成年人最常见的先天性心脏病。本科 1993年1月～1997年12月期间在体外循环下手术治疗15岁以上成年人房缺189例。现总结临床资料，并对其手术适应证及术中术后处理有关问题进行讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组189例中男64例，女125例。年龄15～58岁，其中15～20岁52例，～30岁72例，～40岁40例，41岁以上25例。
1.2 临床表现 本组病例术前均有不同程度运动后心悸、气促，心功能 Ⅰ～Ⅱ级者137例，Ⅲ～Ⅳ级者52例。12例有心衰史。
1.3 辅助检查 本组16例有心律失常，心电图主要显示右心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞，X线胸片均示肺血增多、右心房右心室增大；心胸比率0.49～0.81。全部病例均作超声心动图检查。49例因肺高压或伴其它畸形作了右心导管检查，肺动脉收缩压>60 mmHg(8.00 kPa)者32例，其中>80 mmHg(10.7 kPa)者7例，立其丁试验均提示为动力型肺高压。
1.4 手术方法 均在中度低温体外循环下施术，冷晶体心脏停博液并心脏周围放置冰霄心肌保护。术中见中央型131例，下腔型33例，上腔型17例，混合型8例。合并部分肺静脉异位引流16例，三尖瓣关闭不全24例，二尖瓣关闭不全13例，左上腔静脉5例，补片修复缺损者58例，其余均直接缝合。16例部分肺静脉异位引流补片修补时均隔入左房，24例三尖瓣关闭不全作Devega缝缩术，二尖瓣关闭不全行直视成形术。
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2 结果
2.1 术后并发症 术后肺部感染、肺不张13例，切口部分感染6例，心包积液3例；心律失常21例。经积极处理均治愈。
2.2 术后近期疗效 早期死亡5例，其中3例因严重肺动脉高压，术后肺高压危象；1例术后心律失常，反复室颤；1例严重低心排综合征，经再次转流及主动脉内球囊反搏，抢救无效死亡。
2.3 随访结果 经3个月～5 a随访，患者症状消失或明显减轻，复查心电图、X线胸片及超声心动图显示心脏均有缩小，能恢复原工作或学习。5例尚有不同程度症状，需间断服药治疗。平均随访时间2.89±1.33 a，随访率85.2%，无晚期死亡病例。
3 讨论
3.1 手术适应证 房缺患者年龄越大，肺动脉高压的发生率越高。所以，一旦确诊即应根据分流的大小和症状轻重择期手术。因为随着年龄的增大，肺支气管感染、充血性心力衰竭等并发症逐渐增多，甚至可导致右向左分流，终于丧失劳动力和失去手术机会。但年龄不是主要因素，有明确左向右分流者，60岁以上施行手术者仍有报告；本组41岁以上25例，最大年龄58岁，均痊愈出院。房缺合并肺高压应行右心导管检查，根据肺动脉压力、阻力及分流量来决定是否手术，临床表现有紫绀、血氧饱和度<90%、肺动脉压>主动脉压、肺小动脉阻力>12 Wo od、肺循环/体循环血流量<1.5，具有上述其中一条，我们均作为禁忌。合并心力衰竭者先内科治疗，尽力控制心衰，病情稳定后再行手术，如内科治疗效果不佳者，亦应争取手术。
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3.2 手术方法 房缺修补应注意以下几个问题：①直接缝合或补片修复。房缺采用补片修补或直接缝合至今尚无一明确标准。美国Mayo医疗中心报道以补片修补缺损者占17%[1]。本组以补片修复58例，占同期手术的31%。结合临床资料，我们认为对下列情况者，考虑用补片修复：合并部分肺静脉异位引流者以补片闭合房缺，矫正畸形肺静脉引流，可防止肺静脉回流不畅；肺静脉开口、腔静脉开口和房缺边缘之间相邻紧密，或上腔型、下腔型房缺，在缺损修补时，要顾及腔静脉及肺静脉回流通畅；缺损较大，直接缝合有张力者；缺损边缘组织脆弱，容易撕裂者多主张补片修复，以防术后房缺再通。②二尖瓣关闭不全。房缺时，右心负荷加重引起二尖瓣脱垂的发生率随患者年龄的增加而增多，这种左室功能的异常，多可在房缺矫正后自行纠正或不同程度的减轻，但有约2%～10%的病人需要外科处理[2]。对术前心尖部收缩期杂音传导广泛者，在排除其它病变时，要做好瓣环成形的准备；我们的体会是，可在主动脉阻断前，用食指通过房缺探查返流的部位，本组10例于二尖瓣后交界处予以成形，效果满意。③三尖瓣关闭不全。多继发于反复右心衰竭的成人房缺病人，因过度容量的右心负荷，使三尖瓣环扩大，或右室收缩状态下瓣环不能相应缩小，术中探查瓣膜多无器质性病变，这种关闭不全，术后多能随心功能的恢复，逐渐减轻或消失。但对严重关闭不全者，需行瓣环成形，予以矫正。④对于症状较重、心脏大及肺动脉高压明显者，我们强调术中放置左房、肺动脉测压管及放置临时起搏电极，在术后处理中有指导意义。
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3.3 术后措施 肺动脉高压患者转流后肺间质水肿，肺血管及肺泡组织器质性改变不能立即消退，术后辅助呼吸对维持心肺功能十分重要。对于术后仍肺高压明显者，可在辅助呼吸下予吸入NO，NO可选择性地降低肺动脉压，改善血氧状态而血流动力学无明显影响，是目前治疗心脏术后肺高压及肺高压危象的一种新的治疗手段。一旦出现低心输出量综合征，在补足血容量基础上以硝普钠和多巴胺，扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷，增加心排出量，降低动脉压和肺血管阻力，缓和肺循环的应激反应。危重患者必须加强营养支持，纠正负氧平衡，提高抵抗力。
参考文献
1 Kirklin JW, Barratt Boyes BG, eds. Cardiac surgery. New Yor k: John Wile & Sons,1986.463
2 Schreiber TL, Feigenbaun H, Weyman AE. Effect of atrial septal defect repair on left ventricular geometry and degree of mitral valve prolapse. Circula tion,1980,61:888, http://www.100md.com