手术治疗脊髓型颈椎病56例疗效观察
作者：詹世强 周良安 王义生 陈之白 周可光 柯雨洪 廖俊星
单位：广东省人民医院骨外科(510080)
关键词：脊髓型颈椎病；前路减压和植骨融合；后路椎板开门成形术
广东医学990804 【摘要】 目的 探讨手术治疗脊髓型颈椎病的指征、进路、技巧。方法 对56例脊髓型颈椎病患者施行手术，其中前路减压及椎间植骨融合术46例，后路颈椎板双开门成形术10例。结果 经随访2～8 a,平均5.2 a，前路手术优良率82.6%，后路椎板开门成形术优良率90%。结论 对脊髓型颈椎病，前路及后路手术各有其适应证，应根据脊髓腹侧或背侧受压加以决定，应早期诊断和尽早手术。彻底减压和良好的手术技巧是提高疗效的重要因素，在这方面，作者提出了自己的体会和经验。
The curative result of cervical spondylotic myelopathy with operative tr eatment
, 百拇医药
Zhan Shiqiang, Zhou Liangan, Wan Yisheng, et al.
Department of Orthopedic Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective The indication, approach and techniqu e of operative treatment for cervical spondylotic myelopathy (CSM) is discussed. Methods From 1991 to 1996, operative treatment was carried on i n 56 patients with CSM. 43 male and 13 female, age from 28 to 65 years, 46 case s were treated with anterior decompression and bony fusion while 10 cases with posterior double open-door laminoplasty. Results All these patients were followed-up for an average period of 5 .2 years (2～8 years). The excellent and good result of anterior approach was 82.6% and that of posterior approach was 90%.Conclusion The indication of anterior operative approach is different from posterior approa ch according to the location of the compression. Early diagnosis and operation m ay give a good result. Thorough decompression and careful operative technique ar e important. Suggestions and experiences are introduced by the authors in this r espect.
, 百拇医药
【Key words】 Cervical spondylotic myelopathy Anterior dec ompression and bony fusion Posterior open-door laminoplasty
脊髓型颈椎病是指颈椎退行性变引起脊髓的外在压迫和血供减少产生脊髓功能障碍，其致瘫率较高，治疗以手术为主。我们于1991～1996年对56例脊髓型颈椎病患者施行颈椎前路减压、椎间融合术和后路颈椎椎板双开门成形术，并经随访2～8 a ，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男43例，女13例；年龄28～65岁，平均50 .3岁。单纯脊髓型颈椎病54例，伴单侧神经根损害2例。病程10 d～6 a，平均11.5个月( 0.95 a)。
1.2 临床表现 全部病例均有颈痛，椎体束征，步行困难、不稳，上肢痛，肢体麻木，感觉异常，软弱无力，手握无力、持物易脱落，胸腹束带感，12例患者有括约肌功能障碍，4例严重者四肢瘫。体格检查：颈活动受限，颈棘突及其椎旁压痛，浅感觉障碍(+)，上下肢腱反射亢进，肌张力增高，Rossolimo征(+)，Hoffmann征(+)，或者Bab inski征(+),可出现髌阵挛和踝阵挛。
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1.3 影像学检查 本组病例术前均行X线、MRI检查，X线片显示颈椎三位像，共同表现为退行性改变，颈椎变直或向后成角，受累椎间隙变窄，钩椎关节增生，骨刺形成，椎管矢状径狭窄。MRI显示节段不等的椎间盘后突，椎管狭窄，硬膜囊受压等征象，其中15例患者存在不同程度范围的脊髓变性。
1.4 神经电生理 体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)异常，可表现为：①SEP瞬态潜伏期延长，②外展拇短肌中枢运动传导速度(CMCT)延迟，③胫前肌CMCT 延迟。
1.5 手术方法 全部病例均采用局麻或加针麻。
1.5.1 颈椎前路减压及椎间植骨融合术 共46例，单节段者26例，双节段病变者20例。患者平卧，双肩垫软枕，取右侧颈前横弧形切口，显露椎体和椎间盘前份，用C-臂X线电视定位，选用合适环锯切除病变椎间盘，并用小刮匙及枪状咬骨钳将残留椎间盘切除至显露后纵韧带，用刮匙将椎体后缘边周的骨赘切除，然后用内径比钻孔大2 mm的取骨环锯自髂骨上取骨，长1.5～2 cm，修整后植于椎间隙。术后伤口置负压引流，戴颈托3个月至植骨愈合为止。
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1.5.2 颈椎椎板双侧开门成形术 共10例，C3～C6 4例，C3 ～ C7 6例。以C3～C7为例，患者俯卧，头部置头架上，颈后正中切口，依次切开各层，剥离显露棘突、椎板，用高速微型电钻沿棘突、椎板交界处切除C3～7棘突，各棘突基部保留3 mm,在棘突两侧关节突内1/3处磨成两道侧沟宽3 mm,保留椎板内侧皮质，切勿穿透。再用微型钻从棘突基部磨开，用扩张器将棘突向两边分离造成椎板两侧不全骨折，开门成形以扩大颈椎管，松解硬膜外粘连，将棘突修整后中央钻孔，穿入10号丝线，骨块置入已分离的棘突间，将丝线自分离的棘突钻孔穿过，结扎固定。术后伤口置负压引流，颈托固定3个月。
2 结果
2.1 疗效 全部病例经随访2～8 a，平均5.2 a。采用北医三院制定的标准进行疗效评估[1]。前入路手术46例中，优(改善率≥80%)20例，占43.5%；良( 改善率<80%，≥50%)18例，占39.1%；有效(改善率<50%，≥5%)6例，占13.0%；无效(改善率<5%)2例，占4.3%，优良率82.6%，有效率95.6%。后入路椎板成形术10例中，优6例，占60%；良3例，占30%；有效1例，占10%；优良率90%，有效率100%。
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2.2 并发症 本组病例无发生神经根和脊髓损伤，无喉上神经及喉返神经损伤，无植骨块脱出及再“关门”等并发症。有1例后路椎板成形术时损伤硬脊膜。
3 讨论
脊髓型颈椎病常呈隐匿性发病，早期脊髓发生功能性血循环障碍，减压后脊髓功能尚可恢复；若突出物很大或前后压迫脊髓太久，则脊髓发生变性，不论手术与否，脊髓功能均难恢复。蔡钦林[2]的动物实验通过对慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的观察，发现脊髓病理变化有一个从可逆性损害到不可逆性损害的过程，为脊髓型颈椎病的早期减压提供了一定的理论依据。因此，争取早日诊断，尤其对MRI上发现颈髓受压和受损者，如无手术禁忌证，尽早选择正确的前路或后路减压手术，防止神经损害的发展，促进康复，可得到较好的治疗效果。
本组病例前路减压、椎间植骨融合术46例，优良率82.6%；后路椎板成形术10例，优良率90 % ，手术治疗的主要目的是解除压迫。前入路手术具有减压和稳定脊柱两种作用，手术暴露容易，操作较简单，出血少，创伤小，能直接、彻底切除压迫脊髓的椎间盘和骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎间植骨，除去脊髓不稳的动力因素，术后功能受到干扰较小；与双开门手术一样，前路不要求直视下看到椎管内病变，手术范围有限度；颈椎前路手术适应证为病变累及一个或两个椎间盘合并轻度发育椎管狭窄脊髓腹侧受压者。后路手术能直视下将增厚或骨化的黄韧带直接切除减压，还可因脊髓向后移位而兼有显著的相对减压效果；同时伸颈结构得到较好的保留，成形时，椎板两侧的侧沟保留其内侧皮质，不会损伤神经根及静脉丛[3]；但后路椎板成形手术有脊髓损伤、再“关门”以及神经根牵张损害等并发症；后路手术适应证为3个节段以上病变及严重椎管狭窄、脊髓背侧受压、OPLL症，MRI显示脊髓腹背两侧均严重受压呈串珠样改变者。对于脊髓型颈椎病的手术治疗，前后路手术各有其适应证，应根据病变主要位于脊髓腹侧或背侧加以决定，二者虽不能互相取代却有互补，只要适应证选择合理，均可获得良好疗效。
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对前入路手术，应在局麻下进行，患者术程清醒，便于观察，避免神经脊髓损伤。显露过程须解剖清楚，防止血管神经及颈内其他组织结构损伤。为彻底减压，务必将椎体后部边缘的骨赘刮除干净，刮除骨赘时，手法应轻柔，可用锐利小刮匙紧贴骨质进行，由后向前刮，潜行扩大圆形骨槽底四周，以成底宽口小之骨窗，充分减压，严禁强烈震荡。对突出物与硬膜粘连紧密者，不可用力撕拉及勉强切除，可在周围加以游离，使其“漂浮”在硬膜表面，也可达到减压作用。减压完成后于头、足牵引下植骨，植骨块大小应该修剪合适，使之稳固[4]。
对后路颈椎板双侧开门成形术，亦在局麻下进行。用高速微型电钻磨削完成两侧侧沟，避免将器械伸入到椎板下进入椎管，铰链式掀开椎板前，注意分离硬膜外粘连，不可将椎板直接拉开，以免撕破硬膜，如术中发现损伤硬膜，应予缝合或明胶海绵覆盖；本组病例有1例术后才发现脑脊液漏，经拔除引流管，抬高床尾等处理而治愈。用高速微型电钻沿棘突中线切开时，要求准确居中；掀起椎板时两侧用力要均匀，应逐节段减压。术中注意不可将铰链侧椎板磨断，否则掀起椎板时，其坠入椎管致脊髓损伤，如发现椎板切断游离或椎管扩大之两端椎板游离时，须将游离之椎板切除，不必勉强行椎管扩大成形术，以防发生脊髓损伤。虽然椎管矢状径的增加是缓解脊髓受压的一个重要因素，但也应该避免过度开门以防止绞链椎板断裂[5]，而Hirabayashi[6]报道椎管矢状径扩大4～5 mm就足以获得良好的效果。另一方面，也要预防开门后再“关门”，因此，我们在术中将椎板外板磨透，棘突修整后作为植骨块，用10号丝线将骨块两端分别与劈开的棘突根部固定，术后颈托固定3个月。
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参考文献
1 殷华符.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志，1991，11： 177
2 蔡钦林.慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(6)：254。
3 姜长明.保留伸颈结构的椎板成形术.中国脊椎脊髓杂志，1995，5(3)：13 4
4 Ripa DR. Series of ninety-two traumatic cervical spine injuries stabilized with anterior ASII plate fusion technique. Spine, 1991, 16(3S):S46[ ZK)〗
5 Wang JM. A new method of stabilising the elevated laminae in op en-door laminoplasty using an anchor system. J Bone Joint Surg [Br], 1998, 80 -B:1005
6 Hirabayashi K. Expansive open-door laminoplasty for cervical sp ine stenotic myelopathy. Spine, 1983, 8:693, http://www.100md.com
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关键词：脊髓型颈椎病；前路减压和植骨融合；后路椎板开门成形术
广东医学990804 【摘要】 目的 探讨手术治疗脊髓型颈椎病的指征、进路、技巧。方法 对56例脊髓型颈椎病患者施行手术，其中前路减压及椎间植骨融合术46例，后路颈椎板双开门成形术10例。结果 经随访2～8 a,平均5.2 a，前路手术优良率82.6%，后路椎板开门成形术优良率90%。结论 对脊髓型颈椎病，前路及后路手术各有其适应证，应根据脊髓腹侧或背侧受压加以决定，应早期诊断和尽早手术。彻底减压和良好的手术技巧是提高疗效的重要因素，在这方面，作者提出了自己的体会和经验。
The curative result of cervical spondylotic myelopathy with operative tr eatment
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Zhan Shiqiang, Zhou Liangan, Wan Yisheng, et al.
Department of Orthopedic Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou 510080
【Abstract】 Objective The indication, approach and techniqu e of operative treatment for cervical spondylotic myelopathy (CSM) is discussed. Methods From 1991 to 1996, operative treatment was carried on i n 56 patients with CSM. 43 male and 13 female, age from 28 to 65 years, 46 case s were treated with anterior decompression and bony fusion while 10 cases with posterior double open-door laminoplasty. Results All these patients were followed-up for an average period of 5 .2 years (2～8 years). The excellent and good result of anterior approach was 82.6% and that of posterior approach was 90%.Conclusion The indication of anterior operative approach is different from posterior approa ch according to the location of the compression. Early diagnosis and operation m ay give a good result. Thorough decompression and careful operative technique ar e important. Suggestions and experiences are introduced by the authors in this r espect.
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【Key words】 Cervical spondylotic myelopathy Anterior dec ompression and bony fusion Posterior open-door laminoplasty
脊髓型颈椎病是指颈椎退行性变引起脊髓的外在压迫和血供减少产生脊髓功能障碍，其致瘫率较高，治疗以手术为主。我们于1991～1996年对56例脊髓型颈椎病患者施行颈椎前路减压、椎间融合术和后路颈椎椎板双开门成形术，并经随访2～8 a ，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，男43例，女13例；年龄28～65岁，平均50 .3岁。单纯脊髓型颈椎病54例，伴单侧神经根损害2例。病程10 d～6 a，平均11.5个月( 0.95 a)。
1.2 临床表现 全部病例均有颈痛，椎体束征，步行困难、不稳，上肢痛，肢体麻木，感觉异常，软弱无力，手握无力、持物易脱落，胸腹束带感，12例患者有括约肌功能障碍，4例严重者四肢瘫。体格检查：颈活动受限，颈棘突及其椎旁压痛，浅感觉障碍(+)，上下肢腱反射亢进，肌张力增高，Rossolimo征(+)，Hoffmann征(+)，或者Bab inski征(+),可出现髌阵挛和踝阵挛。
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1.3 影像学检查 本组病例术前均行X线、MRI检查，X线片显示颈椎三位像，共同表现为退行性改变，颈椎变直或向后成角，受累椎间隙变窄，钩椎关节增生，骨刺形成，椎管矢状径狭窄。MRI显示节段不等的椎间盘后突，椎管狭窄，硬膜囊受压等征象，其中15例患者存在不同程度范围的脊髓变性。
1.4 神经电生理 体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)异常，可表现为：①SEP瞬态潜伏期延长，②外展拇短肌中枢运动传导速度(CMCT)延迟，③胫前肌CMCT 延迟。
1.5 手术方法 全部病例均采用局麻或加针麻。
1.5.1 颈椎前路减压及椎间植骨融合术 共46例，单节段者26例，双节段病变者20例。患者平卧，双肩垫软枕，取右侧颈前横弧形切口，显露椎体和椎间盘前份，用C-臂X线电视定位，选用合适环锯切除病变椎间盘，并用小刮匙及枪状咬骨钳将残留椎间盘切除至显露后纵韧带，用刮匙将椎体后缘边周的骨赘切除，然后用内径比钻孔大2 mm的取骨环锯自髂骨上取骨，长1.5～2 cm，修整后植于椎间隙。术后伤口置负压引流，戴颈托3个月至植骨愈合为止。
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1.5.2 颈椎椎板双侧开门成形术 共10例，C3～C6 4例，C3 ～ C7 6例。以C3～C7为例，患者俯卧，头部置头架上，颈后正中切口，依次切开各层，剥离显露棘突、椎板，用高速微型电钻沿棘突、椎板交界处切除C3～7棘突，各棘突基部保留3 mm,在棘突两侧关节突内1/3处磨成两道侧沟宽3 mm,保留椎板内侧皮质，切勿穿透。再用微型钻从棘突基部磨开，用扩张器将棘突向两边分离造成椎板两侧不全骨折，开门成形以扩大颈椎管，松解硬膜外粘连，将棘突修整后中央钻孔，穿入10号丝线，骨块置入已分离的棘突间，将丝线自分离的棘突钻孔穿过，结扎固定。术后伤口置负压引流，颈托固定3个月。
2 结果
2.1 疗效 全部病例经随访2～8 a，平均5.2 a。采用北医三院制定的标准进行疗效评估[1]。前入路手术46例中，优(改善率≥80%)20例，占43.5%；良( 改善率<80%，≥50%)18例，占39.1%；有效(改善率<50%，≥5%)6例，占13.0%；无效(改善率<5%)2例，占4.3%，优良率82.6%，有效率95.6%。后入路椎板成形术10例中，优6例，占60%；良3例，占30%；有效1例，占10%；优良率90%，有效率100%。
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2.2 并发症 本组病例无发生神经根和脊髓损伤，无喉上神经及喉返神经损伤，无植骨块脱出及再“关门”等并发症。有1例后路椎板成形术时损伤硬脊膜。
3 讨论
脊髓型颈椎病常呈隐匿性发病，早期脊髓发生功能性血循环障碍，减压后脊髓功能尚可恢复；若突出物很大或前后压迫脊髓太久，则脊髓发生变性，不论手术与否，脊髓功能均难恢复。蔡钦林[2]的动物实验通过对慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的观察，发现脊髓病理变化有一个从可逆性损害到不可逆性损害的过程，为脊髓型颈椎病的早期减压提供了一定的理论依据。因此，争取早日诊断，尤其对MRI上发现颈髓受压和受损者，如无手术禁忌证，尽早选择正确的前路或后路减压手术，防止神经损害的发展，促进康复，可得到较好的治疗效果。
本组病例前路减压、椎间植骨融合术46例，优良率82.6%；后路椎板成形术10例，优良率90 % ，手术治疗的主要目的是解除压迫。前入路手术具有减压和稳定脊柱两种作用，手术暴露容易，操作较简单，出血少，创伤小，能直接、彻底切除压迫脊髓的椎间盘和骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎间植骨，除去脊髓不稳的动力因素，术后功能受到干扰较小；与双开门手术一样，前路不要求直视下看到椎管内病变，手术范围有限度；颈椎前路手术适应证为病变累及一个或两个椎间盘合并轻度发育椎管狭窄脊髓腹侧受压者。后路手术能直视下将增厚或骨化的黄韧带直接切除减压，还可因脊髓向后移位而兼有显著的相对减压效果；同时伸颈结构得到较好的保留，成形时，椎板两侧的侧沟保留其内侧皮质，不会损伤神经根及静脉丛[3]；但后路椎板成形手术有脊髓损伤、再“关门”以及神经根牵张损害等并发症；后路手术适应证为3个节段以上病变及严重椎管狭窄、脊髓背侧受压、OPLL症，MRI显示脊髓腹背两侧均严重受压呈串珠样改变者。对于脊髓型颈椎病的手术治疗，前后路手术各有其适应证，应根据病变主要位于脊髓腹侧或背侧加以决定，二者虽不能互相取代却有互补，只要适应证选择合理，均可获得良好疗效。
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对前入路手术，应在局麻下进行，患者术程清醒，便于观察，避免神经脊髓损伤。显露过程须解剖清楚，防止血管神经及颈内其他组织结构损伤。为彻底减压，务必将椎体后部边缘的骨赘刮除干净，刮除骨赘时，手法应轻柔，可用锐利小刮匙紧贴骨质进行，由后向前刮，潜行扩大圆形骨槽底四周，以成底宽口小之骨窗，充分减压，严禁强烈震荡。对突出物与硬膜粘连紧密者，不可用力撕拉及勉强切除，可在周围加以游离，使其“漂浮”在硬膜表面，也可达到减压作用。减压完成后于头、足牵引下植骨，植骨块大小应该修剪合适，使之稳固[4]。
对后路颈椎板双侧开门成形术，亦在局麻下进行。用高速微型电钻磨削完成两侧侧沟，避免将器械伸入到椎板下进入椎管，铰链式掀开椎板前，注意分离硬膜外粘连，不可将椎板直接拉开，以免撕破硬膜，如术中发现损伤硬膜，应予缝合或明胶海绵覆盖；本组病例有1例术后才发现脑脊液漏，经拔除引流管，抬高床尾等处理而治愈。用高速微型电钻沿棘突中线切开时，要求准确居中；掀起椎板时两侧用力要均匀，应逐节段减压。术中注意不可将铰链侧椎板磨断，否则掀起椎板时，其坠入椎管致脊髓损伤，如发现椎板切断游离或椎管扩大之两端椎板游离时，须将游离之椎板切除，不必勉强行椎管扩大成形术，以防发生脊髓损伤。虽然椎管矢状径的增加是缓解脊髓受压的一个重要因素，但也应该避免过度开门以防止绞链椎板断裂[5]，而Hirabayashi[6]报道椎管矢状径扩大4～5 mm就足以获得良好的效果。另一方面，也要预防开门后再“关门”，因此，我们在术中将椎板外板磨透，棘突修整后作为植骨块，用10号丝线将骨块两端分别与劈开的棘突根部固定，术后颈托固定3个月。
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参考文献
1 殷华符.脊髓型颈椎病的外科治疗.中华骨科杂志，1991，11： 177
2 蔡钦林.慢性压迫性颈脊髓病超微病理变化的实验研究.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(6)：254。
3 姜长明.保留伸颈结构的椎板成形术.中国脊椎脊髓杂志，1995，5(3)：13 4
4 Ripa DR. Series of ninety-two traumatic cervical spine injuries stabilized with anterior ASII plate fusion technique. Spine, 1991, 16(3S):S46[ ZK)〗
5 Wang JM. A new method of stabilising the elevated laminae in op en-door laminoplasty using an anchor system. J Bone Joint Surg [Br], 1998, 80 -B:1005
6 Hirabayashi K. Expansive open-door laminoplasty for cervical sp ine stenotic myelopathy. Spine, 1983, 8:693, http://www.100md.com