应激性溃疡
作者：张一楚
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：
应激性溃疡 严重创伤、大手术、休克和多器官功能衰竭等情况下，引起急性胃粘膜多发性浅表糜烂和溃疡称为应激性溃疡。病灶多位于胃底，也可见于十二指肠、食管、空肠等处。临床上主要表现为上消化道出血。文献中有各种不同名称如急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡等，国内仍沿用“应激性溃疡”的名称，但这些名称均不能确切表明本病特点。国外文献根据内窥镜发现称之为“有关应激的粘膜损伤Stress Related Mucosal Damage SRMD”或“有关应激的糜烂综合征Stress Related Erosive Syndrome SRES”，较为确切。
与应激有关的粘膜损伤危险因素有脓毒血症、多器官功能衰竭、严重颅脑创伤、严重灼伤、低血压和凝血病等。不同原因引起的应激性溃疡有不同命名。严重灼伤引起的急性胃十二指肠溃疡称为Curling溃疡，由于普遍应用抗酸剂和H2受体拮抗剂，出血和穿孔并发症已很少见。严重颅脑创伤、颅内肿瘤和颅脑手术引起的溃疡称为Cushing溃疡，其特点是单发性的较深溃疡，穿孔是主要并发症。系胃酸和胃蛋白酶分泌过多所致。酒精和非类固醇抗炎制剂导致的胃粘膜损害，与应激性溃疡在内窥镜和组织学上表现一致，病因和发病机制则不相同。此外，应激性因素可使原有慢性胃十二指肠溃疡急性活动，甚至出血，这不属于应激性溃疡范畴，处理与预后全然不同，因此鉴别诊断甚为重要。
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一、发病情况
应激性溃疡如无症状，临床不易诊断而被忽视，对严重创伤、大面积灼伤、重症监护病人进行胃镜检查，绝大多数发现有胃粘膜出血、糜烂，甚至有报道其发生率可高达100%。临床上有明显消化道出血者仅5%～10%，大量出血占2%～5%，说明病灶穿透粘膜肌层。一般发生在损伤后72小时内，部分在3～5天，大量出血多在5天后。
二、发病机制
应激性溃疡的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。目前认为是多种因素综合作用的结果，主要是胃粘膜抗酸能力的降低，而不是胃酸分泌量增加。
(一)胃酸分泌 应激性溃疡发生的首要条件是胃腔内有H+存在，但高胃酸分泌并不是主要因素。在不同应激状况下，胃酸分泌可增强或减弱。多数情况下胃酸分泌受抑制。胃粘膜屏障功能削弱，返流入粘膜内H+量增加，导致粘膜糜烂溃疡形成。由于脑干与丘脑部分受损，刺激副交感神经中枢或抑制交感神经中枢，胃酸分泌增加，胃内pH降低。脑外伤并发的应激性溃疡，往往较大较深，可能与此机制有关，应用抑酸剂治疗有效，可予证实。
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(二)胃粘膜局部缺血 胃粘膜血流量减少引起局部缺血性损伤，是应激性溃疡的基本病理生理特点。在休克等应激状态下，机体发生一系列神经内分泌变化，交感神经兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放，使胃肠道血管平滑肌收缩，胃粘膜血流量减少。
1.血管内皮细胞释放血管活性物质如一氧化氮、内皮素-1(Endothelin-1)影响微血管的渗透性，使白细胞粘附于微循环系统，形成微循环功能不全。
2.胃粘膜缺血影响胃粘膜能量代谢，能量缺失使胃粘膜内ATP与高能磷酸盐水平下降，削弱了粘膜抗损伤能力，胃底部粘膜的能量缺失较胃窦部或肝脏、肌肉等其他组织严重，这可以解释胃底部粘膜易于糜烂出血。
3.胃粘膜缺血使胃粘膜血流清除和中和H+能力下降，H+在组织中积蓄引起粘膜酸化，溃疡形成。
4.胃粘膜在泌酸同时，也释放HCO-3，保护胃粘膜。粘膜局部缺血时，粘膜表面细胞分泌HCO-3下降，中和进入粘膜细胞内H+的能力下降，胃粘膜易受损害。
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(三)胃粘膜渗透屏障 胃粘膜具有防止腔内胃酸侵入组织的独特功能称为胃粘膜渗透屏障，粘膜表面细胞的脂蛋白是屏障的组成部分。在应激因素作用下，胃粘膜屏障受到损害，对H+、Na+及HCO-3的通透性增加，胃内大量H+渗入粘膜层引起组胺释放、血液渗出、局部淤血等变化。重危病人在禁食和饥饿状态下，胃粘膜内的主要成分氨基己糖明显减少，十二指肠内容物和胆汁返流，胆盐对粘膜的破坏，加重应激时胃粘膜损害。
(四)全身酸碱平衡失调 胃粘膜维持其中性pH值，不仅依靠粘膜血流率，也依靠灌注胃的动脉血pH值，静脉输注重碳酸盐可防止出血性休克与局部胆盐造成的粘膜损害。
近来研究发现血小板活化因子(PAF)和其他介质如氧自由基、前列腺素、白三烯(LTC)、血栓素(TXB)等相互作用，参与了多种原因所致应激性溃疡的发病过程。胃泌素、表皮生长因子则可保护胃粘膜免遭各种致溃疡因素的损害，并增加粘膜细胞的增殖。
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三、临床表现
在应激性因素作用下，突然出现呕血或黑便以至休克，应考虑应激性溃疡的可能性。出血往往是应激性溃疡的主要临床表现，以往并无溃疡病或门静脉高压病史。须排除由凝血缺陷或全身性凝血病变引起的原因。少量出血经胃酸作用，可呈黑褐色或咖啡色。很少有上腹部疼痛或不适，偶尔穿孔并发急性腹膜炎。胃镜检查可见胃粘膜广泛性糜烂，多发的粘膜溃疡，与胃十二指肠溃疡，急性胃炎等不难区别。胃镜检查如不能确定出血原因和出血部位，选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影，在胃粘膜区可见多个造影剂外渗影。
四、治疗
一般首先在严密观察下采用非手术治疗。胃肠减压，观察出血量和出血速度，选用合适抗生素控制感染。给予止血药，纠正凝血障碍。输血输液维持酸碱平衡，防治休克。加强营养支持，积极治疗原发病。
近十年来，对应激性溃疡发病机制进行了深入研究，加强预防措施，临床表现为上消化道大出血致失血症状者大为减少，一旦胃液中出现咖啡色或鲜红色血性液，即使生命体征稳定，也应重视并积极治疗。
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(一)非手术治疗
1.放置胃管，引流冲洗。选用直径较粗胃管，插入胃内，抽取胃液测定pH值，充分引流冲洗，以等渗盐水洗胃，如pH值很低，则给予等渗碳酸氢钠液冲洗，直至返流液清晰。其目的是清除胃内潴留胃液，减少逆弥散的氢离子；清除胃内血凝块，防止胃扩张；去除十二指肠内容物返流而致胆盐和胰液对胃粘膜的损害；注入胃管内的药物可不被稀释与胃粘膜直接接触。必须指出，胃粘膜缺血是应激性溃疡发病的主要因素，使用去甲肾上腺素等血管收缩药物或冰水洗胃，可加重胃粘膜损害，不宜采用。
2.药物应用。胃管内给予胃粘膜保护剂如氢氧化铝、硫糖铝。注入凝血酶1～2万U/次行局部止血。静脉内应用H2受体拮抗剂如甲氰咪呱、雷尼替丁或法莫替丁，抑制胃酸分泌，减轻H+对粘膜的损害。静脉内注射质子泵抑制剂奥美拉唑(Omeprazole),抑制H+分泌入胃腔，效果较好。生长抑素(Somatostatin)是内源性胃肠道多肽，抑制胃酸分泌，减少胃肠粘膜的门静脉血流，保护胃粘膜免受应激损害，能有效控制应激性溃疡出血。前列腺素(Prostaglandin)是一组长链饱和脂肪酸，具有抑制基础胃酸分泌和刺激后最大胃酸分泌作用，促进粘膜细胞分泌粘液，使粘膜表层血流增加，HCO-3渗出增加，减少粘膜损伤，有较好治疗效果。
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3.动脉内治疗。选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，除检查出血部位外，尚可给予栓塞和血管收缩药物，如垂体后叶素(Vasopresin)，必须准确选择出血的分支，达到立即止血效果。
4.胃镜治疗。胃镜检查出病变部位后，给予电凝或激光凝固止血，但对多处弥散性出血，很难达到效果。
(二)手术治疗
1.手术指征。虽然选择手术时机并无统一意见，但一般认为经多种非手术治疗而出血仍持续或复发，出血量甚大，或出血合并穿孔，即应考虑手术。胃镜复查发现溃疡较深，难以愈合或粘膜有较大多发性活动性出血灶，不但据此决定手术，也可选择合适的术式。
2.手术方式。理想的手术方式应是手术损伤最小，有效控制出血，手术死亡率最低，手术并发症最少，再发出血机会少。迄今尚无合适的首选手术方式。应根据病人全身情况、主要病变部位及病因、特别是内窥镜检查结果全面综合考虑。通常应用的手术方式有出血点缝扎止血，迷走神经切断术加幽门成形术，迷走神经干切断术加部分胃切除术，胃大部切除术，全胃切除术。对广泛出血的病变，Richardson和Auut采用胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左、右动脉于根部结扎的胃去血管手术(Devascularization)，整个胃的血供来自胃短动脉，并无胃坏死，再出血率低。
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五、预防
应激性溃疡并发大出血，死亡率较高。近来对其发病机制认识有所加深，常积极采用预防措施以降低大出血发生。治疗原发病，去除应激因素。纠正休克，改善机体微循环灌注和组织供氧。预防控制感染。维持水、电解质、酸碱平衡，保持血pH值不影响胃粘膜pH值变化。及早予以营养支持，早期进食可中和腔内胃酸，促进粘液分泌及粘膜上皮更新；对不能进食病人，肠内营养也能促进胃肠道恢复，改善胃粘膜血流，保护胃粘膜渗透屏障，防止粘膜内酸中毒。肠外营养中补充谷氨酰胺，为胃粘膜提供能量，有利于胃粘膜生长。此外，有效胃肠减压、H2受体拮抗剂、抗酸剂和硫糖铝、前列腺素E的应用，可改善粘膜微血管收缩及血小板聚集，也可以应用生长抑素抑制胃酸分泌。近年来，认识到应激性溃疡发生时胃酸分泌并不是主要原因，胃粘膜局部缺血，粘膜屏障受损，粘膜内H+返流才是主要因素。所以目前对是否应常规用预防性药物已有不同看法。此外，抑酸剂和H2受体拮抗剂应用后，胃内环境碱化，有利于革兰阴性杆菌生长，而病人常因插鼻胃管、虚弱、应用镇静剂等原因，妨碍咳嗽发射，特别是ICU机械通气病人胃排空障碍和胆汁返流，胆汁提高胃内pH值，有利于胃内细菌过度繁殖，这些因素均导致肺部感染发生率增高。目前认为并非所有ICU病人都需要预防性用药，应选择高危因素的病人如休克、脓毒血症、呼吸衰竭、严重灼伤、多发性创伤、头部损伤、器官移植、凝血病等常规接受预防治疗。每天评估病情，临床情况改善则应停止使用。文献报道多选用硫糖铝作为预防性用药，其应激性溃疡和医源性肺炎的发生率均较低。
作者简介：本刊编委。原上海第二医科大学附属新华医院院长。上海第二医科大学外科学教授，上海第二医科大学附属新华医院外科教研组主任，博士生导师，现任中华医学会外科学会委员，上海医学会外科学会常委。外科理论与实践、中国实用外科杂志、上海医学等八种杂志的副主编或编委。1988～1990年在美国哈佛大学麻省总医院、斯坦福大学医学院和MayoClinic作访问学者。专长：胃肠道外科和乳腺外科。
(收稿：1999-06-18), 百拇医药
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院
关键词：
应激性溃疡 严重创伤、大手术、休克和多器官功能衰竭等情况下，引起急性胃粘膜多发性浅表糜烂和溃疡称为应激性溃疡。病灶多位于胃底，也可见于十二指肠、食管、空肠等处。临床上主要表现为上消化道出血。文献中有各种不同名称如急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡等，国内仍沿用“应激性溃疡”的名称，但这些名称均不能确切表明本病特点。国外文献根据内窥镜发现称之为“有关应激的粘膜损伤Stress Related Mucosal Damage SRMD”或“有关应激的糜烂综合征Stress Related Erosive Syndrome SRES”，较为确切。
与应激有关的粘膜损伤危险因素有脓毒血症、多器官功能衰竭、严重颅脑创伤、严重灼伤、低血压和凝血病等。不同原因引起的应激性溃疡有不同命名。严重灼伤引起的急性胃十二指肠溃疡称为Curling溃疡，由于普遍应用抗酸剂和H2受体拮抗剂，出血和穿孔并发症已很少见。严重颅脑创伤、颅内肿瘤和颅脑手术引起的溃疡称为Cushing溃疡，其特点是单发性的较深溃疡，穿孔是主要并发症。系胃酸和胃蛋白酶分泌过多所致。酒精和非类固醇抗炎制剂导致的胃粘膜损害，与应激性溃疡在内窥镜和组织学上表现一致，病因和发病机制则不相同。此外，应激性因素可使原有慢性胃十二指肠溃疡急性活动，甚至出血，这不属于应激性溃疡范畴，处理与预后全然不同，因此鉴别诊断甚为重要。
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一、发病情况
应激性溃疡如无症状，临床不易诊断而被忽视，对严重创伤、大面积灼伤、重症监护病人进行胃镜检查，绝大多数发现有胃粘膜出血、糜烂，甚至有报道其发生率可高达100%。临床上有明显消化道出血者仅5%～10%，大量出血占2%～5%，说明病灶穿透粘膜肌层。一般发生在损伤后72小时内，部分在3～5天，大量出血多在5天后。
二、发病机制
应激性溃疡的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。目前认为是多种因素综合作用的结果，主要是胃粘膜抗酸能力的降低，而不是胃酸分泌量增加。
(一)胃酸分泌 应激性溃疡发生的首要条件是胃腔内有H+存在，但高胃酸分泌并不是主要因素。在不同应激状况下，胃酸分泌可增强或减弱。多数情况下胃酸分泌受抑制。胃粘膜屏障功能削弱，返流入粘膜内H+量增加，导致粘膜糜烂溃疡形成。由于脑干与丘脑部分受损，刺激副交感神经中枢或抑制交感神经中枢，胃酸分泌增加，胃内pH降低。脑外伤并发的应激性溃疡，往往较大较深，可能与此机制有关，应用抑酸剂治疗有效，可予证实。
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(二)胃粘膜局部缺血 胃粘膜血流量减少引起局部缺血性损伤，是应激性溃疡的基本病理生理特点。在休克等应激状态下，机体发生一系列神经内分泌变化，交感神经兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放，使胃肠道血管平滑肌收缩，胃粘膜血流量减少。
1.血管内皮细胞释放血管活性物质如一氧化氮、内皮素-1(Endothelin-1)影响微血管的渗透性，使白细胞粘附于微循环系统，形成微循环功能不全。
2.胃粘膜缺血影响胃粘膜能量代谢，能量缺失使胃粘膜内ATP与高能磷酸盐水平下降，削弱了粘膜抗损伤能力，胃底部粘膜的能量缺失较胃窦部或肝脏、肌肉等其他组织严重，这可以解释胃底部粘膜易于糜烂出血。
3.胃粘膜缺血使胃粘膜血流清除和中和H+能力下降，H+在组织中积蓄引起粘膜酸化，溃疡形成。
4.胃粘膜在泌酸同时，也释放HCO-3，保护胃粘膜。粘膜局部缺血时，粘膜表面细胞分泌HCO-3下降，中和进入粘膜细胞内H+的能力下降，胃粘膜易受损害。
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(三)胃粘膜渗透屏障 胃粘膜具有防止腔内胃酸侵入组织的独特功能称为胃粘膜渗透屏障，粘膜表面细胞的脂蛋白是屏障的组成部分。在应激因素作用下，胃粘膜屏障受到损害，对H+、Na+及HCO-3的通透性增加，胃内大量H+渗入粘膜层引起组胺释放、血液渗出、局部淤血等变化。重危病人在禁食和饥饿状态下，胃粘膜内的主要成分氨基己糖明显减少，十二指肠内容物和胆汁返流，胆盐对粘膜的破坏，加重应激时胃粘膜损害。
(四)全身酸碱平衡失调 胃粘膜维持其中性pH值，不仅依靠粘膜血流率，也依靠灌注胃的动脉血pH值，静脉输注重碳酸盐可防止出血性休克与局部胆盐造成的粘膜损害。
近来研究发现血小板活化因子(PAF)和其他介质如氧自由基、前列腺素、白三烯(LTC)、血栓素(TXB)等相互作用，参与了多种原因所致应激性溃疡的发病过程。胃泌素、表皮生长因子则可保护胃粘膜免遭各种致溃疡因素的损害，并增加粘膜细胞的增殖。
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三、临床表现
在应激性因素作用下，突然出现呕血或黑便以至休克，应考虑应激性溃疡的可能性。出血往往是应激性溃疡的主要临床表现，以往并无溃疡病或门静脉高压病史。须排除由凝血缺陷或全身性凝血病变引起的原因。少量出血经胃酸作用，可呈黑褐色或咖啡色。很少有上腹部疼痛或不适，偶尔穿孔并发急性腹膜炎。胃镜检查可见胃粘膜广泛性糜烂，多发的粘膜溃疡，与胃十二指肠溃疡，急性胃炎等不难区别。胃镜检查如不能确定出血原因和出血部位，选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影，在胃粘膜区可见多个造影剂外渗影。
四、治疗
一般首先在严密观察下采用非手术治疗。胃肠减压，观察出血量和出血速度，选用合适抗生素控制感染。给予止血药，纠正凝血障碍。输血输液维持酸碱平衡，防治休克。加强营养支持，积极治疗原发病。
近十年来，对应激性溃疡发病机制进行了深入研究，加强预防措施，临床表现为上消化道大出血致失血症状者大为减少，一旦胃液中出现咖啡色或鲜红色血性液，即使生命体征稳定，也应重视并积极治疗。
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(一)非手术治疗
1.放置胃管，引流冲洗。选用直径较粗胃管，插入胃内，抽取胃液测定pH值，充分引流冲洗，以等渗盐水洗胃，如pH值很低，则给予等渗碳酸氢钠液冲洗，直至返流液清晰。其目的是清除胃内潴留胃液，减少逆弥散的氢离子；清除胃内血凝块，防止胃扩张；去除十二指肠内容物返流而致胆盐和胰液对胃粘膜的损害；注入胃管内的药物可不被稀释与胃粘膜直接接触。必须指出，胃粘膜缺血是应激性溃疡发病的主要因素，使用去甲肾上腺素等血管收缩药物或冰水洗胃，可加重胃粘膜损害，不宜采用。
2.药物应用。胃管内给予胃粘膜保护剂如氢氧化铝、硫糖铝。注入凝血酶1～2万U/次行局部止血。静脉内应用H2受体拮抗剂如甲氰咪呱、雷尼替丁或法莫替丁，抑制胃酸分泌，减轻H+对粘膜的损害。静脉内注射质子泵抑制剂奥美拉唑(Omeprazole),抑制H+分泌入胃腔，效果较好。生长抑素(Somatostatin)是内源性胃肠道多肽，抑制胃酸分泌，减少胃肠粘膜的门静脉血流，保护胃粘膜免受应激损害，能有效控制应激性溃疡出血。前列腺素(Prostaglandin)是一组长链饱和脂肪酸，具有抑制基础胃酸分泌和刺激后最大胃酸分泌作用，促进粘膜细胞分泌粘液，使粘膜表层血流增加，HCO-3渗出增加，减少粘膜损伤，有较好治疗效果。
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3.动脉内治疗。选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，除检查出血部位外，尚可给予栓塞和血管收缩药物，如垂体后叶素(Vasopresin)，必须准确选择出血的分支，达到立即止血效果。
4.胃镜治疗。胃镜检查出病变部位后，给予电凝或激光凝固止血，但对多处弥散性出血，很难达到效果。
(二)手术治疗
1.手术指征。虽然选择手术时机并无统一意见，但一般认为经多种非手术治疗而出血仍持续或复发，出血量甚大，或出血合并穿孔，即应考虑手术。胃镜复查发现溃疡较深，难以愈合或粘膜有较大多发性活动性出血灶，不但据此决定手术，也可选择合适的术式。
2.手术方式。理想的手术方式应是手术损伤最小，有效控制出血，手术死亡率最低，手术并发症最少，再发出血机会少。迄今尚无合适的首选手术方式。应根据病人全身情况、主要病变部位及病因、特别是内窥镜检查结果全面综合考虑。通常应用的手术方式有出血点缝扎止血，迷走神经切断术加幽门成形术，迷走神经干切断术加部分胃切除术，胃大部切除术，全胃切除术。对广泛出血的病变，Richardson和Auut采用胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左、右动脉于根部结扎的胃去血管手术(Devascularization)，整个胃的血供来自胃短动脉，并无胃坏死，再出血率低。
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五、预防
应激性溃疡并发大出血，死亡率较高。近来对其发病机制认识有所加深，常积极采用预防措施以降低大出血发生。治疗原发病，去除应激因素。纠正休克，改善机体微循环灌注和组织供氧。预防控制感染。维持水、电解质、酸碱平衡，保持血pH值不影响胃粘膜pH值变化。及早予以营养支持，早期进食可中和腔内胃酸，促进粘液分泌及粘膜上皮更新；对不能进食病人，肠内营养也能促进胃肠道恢复，改善胃粘膜血流，保护胃粘膜渗透屏障，防止粘膜内酸中毒。肠外营养中补充谷氨酰胺，为胃粘膜提供能量，有利于胃粘膜生长。此外，有效胃肠减压、H2受体拮抗剂、抗酸剂和硫糖铝、前列腺素E的应用，可改善粘膜微血管收缩及血小板聚集，也可以应用生长抑素抑制胃酸分泌。近年来，认识到应激性溃疡发生时胃酸分泌并不是主要原因，胃粘膜局部缺血，粘膜屏障受损，粘膜内H+返流才是主要因素。所以目前对是否应常规用预防性药物已有不同看法。此外，抑酸剂和H2受体拮抗剂应用后，胃内环境碱化，有利于革兰阴性杆菌生长，而病人常因插鼻胃管、虚弱、应用镇静剂等原因，妨碍咳嗽发射，特别是ICU机械通气病人胃排空障碍和胆汁返流，胆汁提高胃内pH值，有利于胃内细菌过度繁殖，这些因素均导致肺部感染发生率增高。目前认为并非所有ICU病人都需要预防性用药，应选择高危因素的病人如休克、脓毒血症、呼吸衰竭、严重灼伤、多发性创伤、头部损伤、器官移植、凝血病等常规接受预防治疗。每天评估病情，临床情况改善则应停止使用。文献报道多选用硫糖铝作为预防性用药，其应激性溃疡和医源性肺炎的发生率均较低。
作者简介：本刊编委。原上海第二医科大学附属新华医院院长。上海第二医科大学外科学教授，上海第二医科大学附属新华医院外科教研组主任，博士生导师，现任中华医学会外科学会委员，上海医学会外科学会常委。外科理论与实践、中国实用外科杂志、上海医学等八种杂志的副主编或编委。1988～1990年在美国哈佛大学麻省总医院、斯坦福大学医学院和MayoClinic作访问学者。专长：胃肠道外科和乳腺外科。
(收稿：1999-06-18), 百拇医药