肠道血管畸形所致下消化道出血的诊断和治疗
作者：吴志勇 焦哲 陈治平
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院外科
关键词：下消化道出血；血管畸形
上海医学990809 【摘要】 目的 探讨肠道血管病变致下消化道出血的诊断和治疗。方法 对19例肠道血管病变所致的下消化道出血的诊断和治疗进行回顾性分析。结果 17例患者行肠系膜上动脉(SMA)造影24次，第一次SMA造影发现肠道血管病变者为88.2%(15/17)。9例非手术治疗。10例手术治疗者共行15次手术，其中3例行2次手术，1例行3次手术。最后手术方式：右半结肠切除术5例，左半结肠切除术1例，空肠部分切除术4例。结论 选择性SMA造影是诊断肠道血管畸形所致出血的最佳方法，在急性大出血时可作为首选。术中仔细探查，配合内窥镜检查和美蓝定位是提高手术效果的关键。
Diagnosis and treatment of lower gastrointestinal
, http://www.100md.com
tract bleeding caused by vascular malformation
WU Zhiyong,JIAO Zhe,CHEN Zhiping
Department of Surgery,Ren Ji Hospital,Shanghai Second Medical University ,200001
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosi s and treatment of lower gastrointestinal tract bleeding caused by vascular malf ormation. Methods 19 patients with lower gastrointestinal tract bleeding caused by vascular malformation were retrospectively reviewed. Results Selective superior mesenteric artery (SMA) angiography was performed in 17 cases for 24 times.Accurate diagnosis of intestinal vascular malformation by the SMA anjiography was 88.2% (15/17 cases).9 patients were con servatively treated,surgery was performed in 10 patients for 14 times.Re-operation was und e rtaken in 3 patients,and 3 operations in one patient.Operative procedures:right hemicolectomy in 5 cases,left hemicolectomy in 1,and partial jejunectomy in 4.Conclusion SMA angiography is the best procedure in diagnosis o f lower gastrointestinal tract bleeding caused by vascular malformation.SMA angi ography shou ld be primarily undertaken in patients with massive active bleeding.Careful exam ination du ring operation combined with intraoperative endoscopic study and injection of et hylene blue for localization of the lesion,play a key role in improvement of ef fectiveness of surgery.(Shanghai Med J,1999,22:475-477)
, 百拇医药
【Key words】 Lower gastrointestinal tract bleeding Vascular malformation
肠道血管畸形引起下消化道出血的诊断和处理十分棘手。我院自1990年1月～1999年5月共收治下消化道出血99例，其中19例为血管畸形。本文总结这19例的诊治经验，探讨如何进一步提高诊治效果。
临床资料
一、一般资料
患者男10例，女9例，年龄30～77岁，中位年龄62岁。其中16例有黑粪，1例偶有果酱样便，2例大出血者为血水样便。无呕血史。病史最长6年，最短48小时。除2例外，均因下消化道出血住院3次或3次以上(包括外院)。
二、诊断方法
, http://www.100md.com 除2例(其中1例有尿毒症)急性下消化道大出血外，17例均行胃镜检查，3例分别发现胃窦小息肉、十二指肠球部溃疡瘢痕和胃窦炎。行纤维结肠镜检查18例，2例见盲肠、升结肠处粘膜下血管增多、扩张，1例尿毒症伴急性下消化道大出血患者，行急诊肠镜检查，在直肠-乙状结肠交界处发现直径约0.3cm的血管痣样病灶，无活动性出血。
胃肠钡餐检查17例，均无明显与血管病变有关的征象发现。气钡双重灌肠造影15例，发现结肠功能紊乱和降结肠、乙状结肠多发性憩室各1例。小肠插管气钡双重造影11例，发现1例“血管病变”、3例末端回肠炎。
除1例拒绝造影和1例急诊手术外，17例患者均行肠系膜上动脉(SMA)或/和腹腔动脉、肠系膜下动脉造影或数字减影血管造影。17例共行24次血管造影。10例手术中，7例行2次血管造影。因病灶细微不易识别而于术前2次造影者2例。因此，第1次血管造影即诊断为血管病变者占88%(15/17例)。第1次术后再出血，需行再手术前造影3例。第1次剖腹未发现明显病变，因继续出血需再手术，术前行造影1例。1例术前诊断为升结肠处动-静脉瘘(AVS)，术后出血停止，行随访造影。
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单光子发射电子计算机断层扫描(ECT)检查2例，均诊断为下消化道出血。
三、治疗
患者对手术有顾虑而行药物治疗者9例，均因反复出血而反复住院治疗。
10例手术治疗，共施行14次手术。其中2例2次手术，1例外院剖腹探查未发现病灶，术后5年中反复出血，转入我院。1例病理证实为“回肠炎症伴溃疡”，21个月后又出血，再手术，病理诊断：“空肠血管畸形”。1例外院手术探查阴性，在我院第2次手术行右半结肠和回肠憩室切除，术后7个月再出血，在我院第3次手术，空肠部分切除，病理检查发现空肠“粘膜下层及浅肌层内大量管径大小、管壁厚薄不一的血管”，诊断为“血管畸形”。10例最后的手术方式是：右半结肠切除术5例，左半结肠切除术1例，空肠部分切除术4例。病理诊断均为“肠道血管畸形”。
10例手术(多次手术者在最后一次手术后)中，9例术后未再出血。1例尿毒症伴急性下消化道大出血(该患者正行隔日或每周2次血液透析)，行包括憩室在内的空肠部分切除术。病理切片见粘膜下、肌层内血管增多、扩张、管径大小不一、管壁厚薄不一。但术后又发生大出血。再次行SMA-DSA，注射76%泛影葡胺40ml，发现升结肠起始部的小动脉密集、结构紊乱、粗细不一，以及静脉早期显影。用明胶海绵行回结肠动脉分支栓塞。栓塞后第2天大便即转黄，但第5天后又有大量鲜血便，自动出院。
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讨论
一、肠道血管畸形出血的诊断
下消化道出血的病因和定位诊断，尤其是肠道血管畸形的诊断和定位，迄今对消化内科、放射科和普外科医师是一种严峻的挑战。
消化道钡餐检查，包括上消化道、小肠插管和肛门插管气钡双重对比造影，对诊断肠道血管病变无任何价值，但可排除肿瘤、憩室或肠炎等疾病。
胃镜检查可排除胃、十二指肠疾病引起的黑便。小肠镜有可能诊断近端空肠的血管性病变，如可发现粘膜和粘膜下层静脉及毛细血管呈网状扩张样改变等，特别是青年患者，血管发育异常通常在曲氏韧带远侧20～80cm内[1]。老年患者血管发育异常多发生在右半结肠，但纤维结肠镜的诊断率仅在30%～50%[3]。结肠血管畸形的镜下表现为直径0.5～1.0cm的蓝灰色半球状或扁平状隆起，质地柔软，有囊性感；有的则表现为粘膜下出血点或粘膜上圆形或星状红斑[2]，或粘膜、粘膜下层血管扩张增多。赵桂兰等[3]报道其纤维结肠镜诊断结肠血管畸形的准确率达42.8%。本组纤维结肠镜检查17例，仅2例诊断为结肠血管畸形，且血管病变的部位与手术结果不一致。1例肠镜发现降结肠-乙状结肠交界处血管畸形，而手术发现在盲肠、升结肠，右半结肠切除后出血停止。1例结肠脾曲血管异常，但手术证实是空肠血管畸形。因此，应不断积累经验提高纤维结肠镜对肠道血管畸形的诊断水平。
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当活动性肠道出血时，99mTc标记红细胞ECT检查，可以发现红细胞浓集现象，揭示有出血存在。一般认为该检查不能明确出血的原因和部位，仅适合筛选检查。但Suzman等[4]回顾性分析224例下消化道出血用ECT检查中，56.3%可显示出血，42.9%可定位。因此，只要应用适当，ECT是指导因下消化道出血行肠切除的安全有效的手段，并可作为急性下消化道出血的首选诊断方法。Rantis等[5]发现99mTc标记红细胞ECT扫描的定位准确率达72.7%。本组中2例行ECT检查，提示下消化道出血，但定位结果并未得到手术证实。
选择性肠系膜动脉造影是目前诊断肠道血管病变最好的方法，阳性率可达75%～90%，它对于出血的定位和病因诊断均有特殊的价值，而且在非出血期也能显示异常血管。其X线表现为[6]：(1)动-静脉瘘和动脉期静脉早显：动静脉瘘出现在动脉早期，呈“双轨征”，提示动-静脉间有交通。引流静脉早显出现在动脉相晚期和静脉相早期。(2)局部异常增多的血管丛：动脉期显示末梢血管的密集排列或杵状扩张；血管结构紊乱呈蔓状或乱麻状改变。(3)局部染色浓密：出现在动脉期或实质期，而且持续时间较长。(4)静脉期显示系膜缘肠壁内静脉扩张、迂曲、造影剂消退迟缓，提示粘膜下静脉扩张。本组选择性肠系膜动脉造影15/17例(88%)有不同程度的上述表现。
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本组3例在第1次手术前2次血管造影，原因是第1次造影未能发现明显病变或病变细微不能肯定，且经其它各种检查均未发现其它病变而高度疑为肠道血管畸形者。在第2次造影时我们将76%泛影葡胺增至40ml(通常用量为20ml)，速度7～8ml/s，对可疑病变血管行超选择性造影，如此可获得高质量的造影照片，易于发现细微的血管病变。在急性下消化道大出血时，只要患者的血流动力学稳定，可首选急诊血管造影，因它不但可发现血管畸形所致的出血，还能显示肿瘤等其它疾病所致的出血。范隆华等[6]在血管畸形所致的下消化道出血患者，将造影的导引钢丝软头端剪断推送至末梢血管标记定位方法值得借鉴。
二、肠道血管畸形出血的治疗
本组中慢性少量出血均可用药物止血，但反复再出血。虽有报道认为，介入栓塞治疗血管病变所致的下消化道出血安全有效[7]。但本组1例在用明胶海绵微粒栓塞后第5天再次大出血，因此，对本法需积累更多的经验。对内窥镜下注射硬化剂、电凝止血或激光照射止血等非手术疗法，文献报道鲜见，有待深入研究。
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手术治疗在肠道血管畸形所致的下消化道出血中具有极其重要的地位。我们认为，对反复发生出血者应积极行手术治疗，手术方法为切除病变肠段。本组10例手术中，需行2次手术者3例，3次手术者1例。4例再手术中有2例在第1或第2次手术后病理诊断为“肠壁血管畸形”，最后一次手术切除的肠段，病理仍诊断为“肠壁血管畸形”，提示虽然应用各种检查方法获得血管病变的术前诊断和定位，但在前一次手术时未将病变部位切除或血管畸形的部位可能有多处。本组中3例同时存在盲肠、升结肠和空肠多处血管畸形。因此，不管术前定位是否明确，必须十分重视术中仔细探查。
提高手术探查质量可使手术治疗的效果更确切。术中探查首先是在光照下一厘米一厘米仔细检视全部小肠和大肠。如未发现与术前定位一致的病变肠段，或急诊手术未行术前定位诊断时，需行术中小肠镜和结肠镜检查。此外，经可疑的病变肠段的动脉注射美蓝有助于诊断和定位。陈治平等[8，9]经可疑病变肠段的动脉插入一细塑料管，注射由肝素盐水稀释的美蓝溶液5ml，发现局部粘膜迅速着色，如肠管无病损则着色迅即消褪，而有病变的肠粘膜染蓝区消退明显延迟。这可能是局部小静脉和毛细血管的严重扩张和瘀血的病理特征。如有粘膜破损时，美蓝直接使粘膜染色，有利于对那些血管造影或纤维结肠镜难以确诊的患者作出定位，并为术后组织切片提供了明确的目标，提高病理诊断率。因此，在某些病例值得应用。
, 百拇医药
参考文献
1 吴志勇，黄安，邝耀麟.少见原因的下消化道出血三例报告.实用外科杂志，1989，9：213.
2 王正康，陈平，鲁瑶，等.急性下消化道出血的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19：84.
3 赵桂兰，彭淑牖，周凡.肠道血管病变致下消化道出血的诊断和治疗.中华普通外科杂志，1997，12：260.
4 Suzman MS,Talmaor M,Jennis R,et al.Accurate localization and surgical managem ent of active lower gastrointestinal hemorrhage with technetium-labeled erythro cyte scintigraphy.Ann surg,1996,224:29.
, 百拇医药
5 Rantis PC Jr,Harford FJ,Wagner RH,et al.Technetium-labeled red blood cell s cintigraphy:is it useful in acute lower gastrointestinal bleeding?Int J Colorect al Dis,1995,10:210.
6 范隆华，陈福真，杨珏，等.肠动静脉畸形的诊断和标记定位.中华普通外科杂志，1998 ，13：41.
7 童仕伦，甘万崇，余开焕，等.选择性腹腔动脉造影及介入栓塞在下消化道出血中的应用 价值.中国实用外科杂志，1999，19：89.
8 陈治平，桑剑星，唐思聪，等.下消化道出血的易忽略原因.上海第二医学院学报，1986 ，6：337.
9 陈治平，朱人玮，吴志勇，等.结肠血管畸形的诊断和术中定位.中华外科杂志，1988，2 6：214.
(收稿：1999-06-17), http://www.100md.com
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院外科
关键词：下消化道出血；血管畸形
上海医学990809 【摘要】 目的 探讨肠道血管病变致下消化道出血的诊断和治疗。方法 对19例肠道血管病变所致的下消化道出血的诊断和治疗进行回顾性分析。结果 17例患者行肠系膜上动脉(SMA)造影24次，第一次SMA造影发现肠道血管病变者为88.2%(15/17)。9例非手术治疗。10例手术治疗者共行15次手术，其中3例行2次手术，1例行3次手术。最后手术方式：右半结肠切除术5例，左半结肠切除术1例，空肠部分切除术4例。结论 选择性SMA造影是诊断肠道血管畸形所致出血的最佳方法，在急性大出血时可作为首选。术中仔细探查，配合内窥镜检查和美蓝定位是提高手术效果的关键。
Diagnosis and treatment of lower gastrointestinal
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tract bleeding caused by vascular malformation
WU Zhiyong,JIAO Zhe,CHEN Zhiping
Department of Surgery,Ren Ji Hospital,Shanghai Second Medical University ,200001
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnosi s and treatment of lower gastrointestinal tract bleeding caused by vascular malf ormation. Methods 19 patients with lower gastrointestinal tract bleeding caused by vascular malformation were retrospectively reviewed. Results Selective superior mesenteric artery (SMA) angiography was performed in 17 cases for 24 times.Accurate diagnosis of intestinal vascular malformation by the SMA anjiography was 88.2% (15/17 cases).9 patients were con servatively treated,surgery was performed in 10 patients for 14 times.Re-operation was und e rtaken in 3 patients,and 3 operations in one patient.Operative procedures:right hemicolectomy in 5 cases,left hemicolectomy in 1,and partial jejunectomy in 4.Conclusion SMA angiography is the best procedure in diagnosis o f lower gastrointestinal tract bleeding caused by vascular malformation.SMA angi ography shou ld be primarily undertaken in patients with massive active bleeding.Careful exam ination du ring operation combined with intraoperative endoscopic study and injection of et hylene blue for localization of the lesion,play a key role in improvement of ef fectiveness of surgery.(Shanghai Med J,1999,22:475-477)
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【Key words】 Lower gastrointestinal tract bleeding Vascular malformation
肠道血管畸形引起下消化道出血的诊断和处理十分棘手。我院自1990年1月～1999年5月共收治下消化道出血99例，其中19例为血管畸形。本文总结这19例的诊治经验，探讨如何进一步提高诊治效果。
临床资料
一、一般资料
患者男10例，女9例，年龄30～77岁，中位年龄62岁。其中16例有黑粪，1例偶有果酱样便，2例大出血者为血水样便。无呕血史。病史最长6年，最短48小时。除2例外，均因下消化道出血住院3次或3次以上(包括外院)。
二、诊断方法
, http://www.100md.com 除2例(其中1例有尿毒症)急性下消化道大出血外，17例均行胃镜检查，3例分别发现胃窦小息肉、十二指肠球部溃疡瘢痕和胃窦炎。行纤维结肠镜检查18例，2例见盲肠、升结肠处粘膜下血管增多、扩张，1例尿毒症伴急性下消化道大出血患者，行急诊肠镜检查，在直肠-乙状结肠交界处发现直径约0.3cm的血管痣样病灶，无活动性出血。
胃肠钡餐检查17例，均无明显与血管病变有关的征象发现。气钡双重灌肠造影15例，发现结肠功能紊乱和降结肠、乙状结肠多发性憩室各1例。小肠插管气钡双重造影11例，发现1例“血管病变”、3例末端回肠炎。
除1例拒绝造影和1例急诊手术外，17例患者均行肠系膜上动脉(SMA)或/和腹腔动脉、肠系膜下动脉造影或数字减影血管造影。17例共行24次血管造影。10例手术中，7例行2次血管造影。因病灶细微不易识别而于术前2次造影者2例。因此，第1次血管造影即诊断为血管病变者占88%(15/17例)。第1次术后再出血，需行再手术前造影3例。第1次剖腹未发现明显病变，因继续出血需再手术，术前行造影1例。1例术前诊断为升结肠处动-静脉瘘(AVS)，术后出血停止，行随访造影。
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单光子发射电子计算机断层扫描(ECT)检查2例，均诊断为下消化道出血。
三、治疗
患者对手术有顾虑而行药物治疗者9例，均因反复出血而反复住院治疗。
10例手术治疗，共施行14次手术。其中2例2次手术，1例外院剖腹探查未发现病灶，术后5年中反复出血，转入我院。1例病理证实为“回肠炎症伴溃疡”，21个月后又出血，再手术，病理诊断：“空肠血管畸形”。1例外院手术探查阴性，在我院第2次手术行右半结肠和回肠憩室切除，术后7个月再出血，在我院第3次手术，空肠部分切除，病理检查发现空肠“粘膜下层及浅肌层内大量管径大小、管壁厚薄不一的血管”，诊断为“血管畸形”。10例最后的手术方式是：右半结肠切除术5例，左半结肠切除术1例，空肠部分切除术4例。病理诊断均为“肠道血管畸形”。
10例手术(多次手术者在最后一次手术后)中，9例术后未再出血。1例尿毒症伴急性下消化道大出血(该患者正行隔日或每周2次血液透析)，行包括憩室在内的空肠部分切除术。病理切片见粘膜下、肌层内血管增多、扩张、管径大小不一、管壁厚薄不一。但术后又发生大出血。再次行SMA-DSA，注射76%泛影葡胺40ml，发现升结肠起始部的小动脉密集、结构紊乱、粗细不一，以及静脉早期显影。用明胶海绵行回结肠动脉分支栓塞。栓塞后第2天大便即转黄，但第5天后又有大量鲜血便，自动出院。
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讨论
一、肠道血管畸形出血的诊断
下消化道出血的病因和定位诊断，尤其是肠道血管畸形的诊断和定位，迄今对消化内科、放射科和普外科医师是一种严峻的挑战。
消化道钡餐检查，包括上消化道、小肠插管和肛门插管气钡双重对比造影，对诊断肠道血管病变无任何价值，但可排除肿瘤、憩室或肠炎等疾病。
胃镜检查可排除胃、十二指肠疾病引起的黑便。小肠镜有可能诊断近端空肠的血管性病变，如可发现粘膜和粘膜下层静脉及毛细血管呈网状扩张样改变等，特别是青年患者，血管发育异常通常在曲氏韧带远侧20～80cm内[1]。老年患者血管发育异常多发生在右半结肠，但纤维结肠镜的诊断率仅在30%～50%[3]。结肠血管畸形的镜下表现为直径0.5～1.0cm的蓝灰色半球状或扁平状隆起，质地柔软，有囊性感；有的则表现为粘膜下出血点或粘膜上圆形或星状红斑[2]，或粘膜、粘膜下层血管扩张增多。赵桂兰等[3]报道其纤维结肠镜诊断结肠血管畸形的准确率达42.8%。本组纤维结肠镜检查17例，仅2例诊断为结肠血管畸形，且血管病变的部位与手术结果不一致。1例肠镜发现降结肠-乙状结肠交界处血管畸形，而手术发现在盲肠、升结肠，右半结肠切除后出血停止。1例结肠脾曲血管异常，但手术证实是空肠血管畸形。因此，应不断积累经验提高纤维结肠镜对肠道血管畸形的诊断水平。
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当活动性肠道出血时，99mTc标记红细胞ECT检查，可以发现红细胞浓集现象，揭示有出血存在。一般认为该检查不能明确出血的原因和部位，仅适合筛选检查。但Suzman等[4]回顾性分析224例下消化道出血用ECT检查中，56.3%可显示出血，42.9%可定位。因此，只要应用适当，ECT是指导因下消化道出血行肠切除的安全有效的手段，并可作为急性下消化道出血的首选诊断方法。Rantis等[5]发现99mTc标记红细胞ECT扫描的定位准确率达72.7%。本组中2例行ECT检查，提示下消化道出血，但定位结果并未得到手术证实。
选择性肠系膜动脉造影是目前诊断肠道血管病变最好的方法，阳性率可达75%～90%，它对于出血的定位和病因诊断均有特殊的价值，而且在非出血期也能显示异常血管。其X线表现为[6]：(1)动-静脉瘘和动脉期静脉早显：动静脉瘘出现在动脉早期，呈“双轨征”，提示动-静脉间有交通。引流静脉早显出现在动脉相晚期和静脉相早期。(2)局部异常增多的血管丛：动脉期显示末梢血管的密集排列或杵状扩张；血管结构紊乱呈蔓状或乱麻状改变。(3)局部染色浓密：出现在动脉期或实质期，而且持续时间较长。(4)静脉期显示系膜缘肠壁内静脉扩张、迂曲、造影剂消退迟缓，提示粘膜下静脉扩张。本组选择性肠系膜动脉造影15/17例(88%)有不同程度的上述表现。
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本组3例在第1次手术前2次血管造影，原因是第1次造影未能发现明显病变或病变细微不能肯定，且经其它各种检查均未发现其它病变而高度疑为肠道血管畸形者。在第2次造影时我们将76%泛影葡胺增至40ml(通常用量为20ml)，速度7～8ml/s，对可疑病变血管行超选择性造影，如此可获得高质量的造影照片，易于发现细微的血管病变。在急性下消化道大出血时，只要患者的血流动力学稳定，可首选急诊血管造影，因它不但可发现血管畸形所致的出血，还能显示肿瘤等其它疾病所致的出血。范隆华等[6]在血管畸形所致的下消化道出血患者，将造影的导引钢丝软头端剪断推送至末梢血管标记定位方法值得借鉴。
二、肠道血管畸形出血的治疗
本组中慢性少量出血均可用药物止血，但反复再出血。虽有报道认为，介入栓塞治疗血管病变所致的下消化道出血安全有效[7]。但本组1例在用明胶海绵微粒栓塞后第5天再次大出血，因此，对本法需积累更多的经验。对内窥镜下注射硬化剂、电凝止血或激光照射止血等非手术疗法，文献报道鲜见，有待深入研究。
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手术治疗在肠道血管畸形所致的下消化道出血中具有极其重要的地位。我们认为，对反复发生出血者应积极行手术治疗，手术方法为切除病变肠段。本组10例手术中，需行2次手术者3例，3次手术者1例。4例再手术中有2例在第1或第2次手术后病理诊断为“肠壁血管畸形”，最后一次手术切除的肠段，病理仍诊断为“肠壁血管畸形”，提示虽然应用各种检查方法获得血管病变的术前诊断和定位，但在前一次手术时未将病变部位切除或血管畸形的部位可能有多处。本组中3例同时存在盲肠、升结肠和空肠多处血管畸形。因此，不管术前定位是否明确，必须十分重视术中仔细探查。
提高手术探查质量可使手术治疗的效果更确切。术中探查首先是在光照下一厘米一厘米仔细检视全部小肠和大肠。如未发现与术前定位一致的病变肠段，或急诊手术未行术前定位诊断时，需行术中小肠镜和结肠镜检查。此外，经可疑的病变肠段的动脉注射美蓝有助于诊断和定位。陈治平等[8，9]经可疑病变肠段的动脉插入一细塑料管，注射由肝素盐水稀释的美蓝溶液5ml，发现局部粘膜迅速着色，如肠管无病损则着色迅即消褪，而有病变的肠粘膜染蓝区消退明显延迟。这可能是局部小静脉和毛细血管的严重扩张和瘀血的病理特征。如有粘膜破损时，美蓝直接使粘膜染色，有利于对那些血管造影或纤维结肠镜难以确诊的患者作出定位，并为术后组织切片提供了明确的目标，提高病理诊断率。因此，在某些病例值得应用。
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参考文献
1 吴志勇，黄安，邝耀麟.少见原因的下消化道出血三例报告.实用外科杂志，1989，9：213.
2 王正康，陈平，鲁瑶，等.急性下消化道出血的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19：84.
3 赵桂兰，彭淑牖，周凡.肠道血管病变致下消化道出血的诊断和治疗.中华普通外科杂志，1997，12：260.
4 Suzman MS,Talmaor M,Jennis R,et al.Accurate localization and surgical managem ent of active lower gastrointestinal hemorrhage with technetium-labeled erythro cyte scintigraphy.Ann surg,1996,224:29.
, 百拇医药
5 Rantis PC Jr,Harford FJ,Wagner RH,et al.Technetium-labeled red blood cell s cintigraphy:is it useful in acute lower gastrointestinal bleeding?Int J Colorect al Dis,1995,10:210.
6 范隆华，陈福真，杨珏，等.肠动静脉畸形的诊断和标记定位.中华普通外科杂志，1998 ，13：41.
7 童仕伦，甘万崇，余开焕，等.选择性腹腔动脉造影及介入栓塞在下消化道出血中的应用 价值.中国实用外科杂志，1999，19：89.
8 陈治平，桑剑星，唐思聪，等.下消化道出血的易忽略原因.上海第二医学院学报，1986 ，6：337.
9 陈治平，朱人玮，吴志勇，等.结肠血管畸形的诊断和术中定位.中华外科杂志，1988，2 6：214.
(收稿：1999-06-17), http://www.100md.com