电击伤并溺水致心跳呼吸停止抢救经验
作者：卢振 徐祖建
单位：318050 浙江省台州路桥第一医院
关键词：
电击伤并溺水致心跳呼吸停止抢救经验 电击伤与溺水，均为临床常见的意外急症。近几年来我们救治电击伤并溺水致心跳呼吸停止39例，其中14例获得成功，现将抢救体会报道如下。
临床资料
本组14例，男11例，女3例，年龄15～42岁，平均27岁。14例患者均是在工作或生活中不慎触电后再溺水致使心跳呼吸停止，10例经就地心肺复苏成功后送本院，4例未经任何处理送至本院；事件发生后到开始心肺复苏的时间为3～25分钟，平均15分钟。复苏开始到复苏成功，时间为8～120分钟，平均38分钟。14例患者均抢救成功，其中4例遗留不同程度的智力障碍，4例中3例为未就地进行心肺复苏者。现回顾2例。
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例1，患者，女，28岁。因用电捕鱼，不慎触电落于水中，数分钟后家人发觉切断电源，救起患者，发觉其面色青紫，呼之不应，约20分钟被家人送至本院急诊。查体，深昏迷，压眶反射消失，测血压为0，两侧瞳孔0.4厘米，对光反射消失，呼吸心跳停止，心电图为一直线。考虑为“电击伤并溺水致心跳呼吸停止”急行口对口人工呼吸，胸外心脏按压，立即建立2条静脉通道，分别滴注5%NaHCO3和多巴胺。约10分钟后，心电图提示窦性心动过速，测血压5.3/4.0kPa。稍后给予气管插管，机控呼吸，半小时后测血压11.7/7.3kPa，约2小时后患者出现自主呼吸，随改机控呼吸为间歇指令呼吸。此时，患者出现躁动、惊叫，立即静注安定10mg，肌注鲁米那0.1g；然后快速静脉滴注20%人血白蛋白5.0g、20%甘露醇125ml静脉推注。此后血压逐渐升至16/10.6kPa，呼吸平稳。逐步停用多巴胺，撤除呼吸机。但患者仍呼之不应，时有惊叫，燥动，继续给予人血白蛋白，甘露醇、地塞米松、鲁米那等治疗，约24小时后，患者神志转清。继续对症支持治疗5天，患者病情稳定，但思维反应能力，较患病前明显迟钝。出院后随访半年，患者除智力较病前稍减退外余皆正常。
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例2，患者，男，32岁，因修水泵触电，摔倒于水池塘中，数分钟后家人发觉切断电源，将患者拖至岸边，当地医生查心跳无，偶有呼吸，急行口对口人工呼吸和胸外心脏按压；约20分钟，我院医师到，查心跳、呼吸全无，心电图示一条直线，继续行心肺复苏，并迅速静滴5%碳酸氢钠250ml，依次静脉注射尼可刹米0.75g，洛贝林6mg，地塞米松10mg后，再将尼可刹米0.375×5支和洛贝林3mg×5支加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，约30分钟，患者出现自主呼吸，两肺可闻及明显的中小水泡音，但心电图提示心室纤颤，中止人工呼吸，继续胸外心脏按压，并静脉注射利多卡因100mg，肾上腺素2mg，10分钟后查心电图仍为室颤。故再静脉滴注5%碳酸氢钠125ml，同时静脉注射利多卡因50mg，肾上腺素4mg；10分钟后仍无心跳，心电图提示粗室颤，继续上述抢救，并给予肾上腺素5mg加入5%葡萄糖250ml中静滴维持。此时，发觉患者自主呼吸变慢变弱，口唇发绀，故再次给予口对口人工呼吸，坚持胸外心脏按压。10余分钟后，自主呼吸变得规则有力，停止人工呼吸，查体发现患者紫绀明显好转，瞳孔缩小，心搏规则有力，两肺仍闻及中小水泡音，心电图提示室性自主心律，心率56次/分，测血压6.67/4.0kPa，神志仍不清。故再给予静脉注射5%碳酸氢钠125ml，多巴胺60mg静滴维持，由救护车护送，20分钟后被收治本院监护病房。查血压8.0/6.67kPa，心电图提示室性自主心律，但呼吸变浅变慢；急行气管插管，给予呼吸机同步人工呼吸。依次使用20%人血白蛋白，20%甘露醇和地塞米松，约2小时后，患者呼吸趋于平稳，心律转为窦性，测血压为12/8kPa，遂停用呼吸机。但患者时有惊叫，抽搐；经使用鲁米那后逐渐安静，约5小时后患者呼之能应，由于生命体征稳定，仅两肺下可闻及少许湿性罗音，故拔除气管插管。次日继续给予人血白蛋白、20%甘露醇、地塞米松及鲁米那等治疗。第3天患者一般情况明显好转，并能确切回答问题，心肺无异常，但四肢皮下可见少许直径2～5mm的瘀点，家人诉曾有过2次鼻衄。急查血小板70×109/L，4小时后再查血小板为20×109/L，且3P试验阳性，考虑为“急性播散性血管内凝血”，迅速静脉补充浓缩血小板12单位，并给予低分子肝素2000U静注，1次/8小时，经此治疗2天，出血症状基本控制，血小板回升至60×109/L，随遂用肝素，5天后血小板达200×109L，出院后随访一年情况如常。
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讨论
本组资料均是在触电并溺水出现心跳、呼吸停止。通过成功地抢救14例患者，我们认为：①如遇这种情况，强调现场抢救的重要性。切不可轻易放弃抢救[1]。例2就是通过就地进行近2个小时的抢救，才得以完全康复；而例1虽抢救成功，但由于延误有效的心肺复苏时间，致使脑缺血、缺氧过久而引起脑细胞不可逆性的损害，遗留下智力障碍。②抢救中无需盲目大剂量的使用肾上腺素[2]，原则上应在心电图证实室颤存在的情况下，再给予使用。③在建立有效的循环和稳定的呼吸情况下，尽早使用鲁米那减少脑细胞的氧耗，并及时清除氧自由基达到保护脑细胞的作用[3]。④依次使用白蛋白、甘露醇、地塞米松治疗是由于白蛋白可迅速提高血浆胶体渗透压，有效减轻脑水肿；而甘露醇可使组织水分向血浆转移，使脑灌注增加，同时甘露醇还可清除氧自由基，保护缺血期的脑组织[4]；地塞米松则通过稳定溶酶体酶，抑制溶酶体蛋白酶——心肌抑制因子的产生，防止血小板聚集和微血栓形成，以及降低血管对某些血管活性物质的敏感性，维持中枢神经系统的正常功能，从而有利于心肺复苏，尤其是脑复苏。⑤电击伤并溺水时，由于缺氧、酸中毒、电击伤直接损伤血管内皮和溺水造成的溶血等多种因素，常易引起急性播散性血管内凝血的发生，所以临床上在初步的心肺复苏成功后，除了注意防止肾功能衰竭、感染等外，还应密切注意防止急性播散性血管内凝血。
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参考文献
1 王一镗.心肺复苏的最近进展.中国危重病急救医学，1996，3：41.
2 王德炳，张树基主编.危重急症的诊断与治疗.北京：中国科学技术出版社，1995.667-680.
3 陈修主编.心血管药理学.北京：人民卫生出版社，1989.84-85.
4 Kassel NF. Effects of monitol on cerebral blood flow with normal intr acranial pressure. Cereb Vasc Dis, 1981,3:2.
(收稿：1999-03-12，修回：1999-05-04), 百拇医药
单位：318050 浙江省台州路桥第一医院
关键词：
电击伤并溺水致心跳呼吸停止抢救经验 电击伤与溺水，均为临床常见的意外急症。近几年来我们救治电击伤并溺水致心跳呼吸停止39例，其中14例获得成功，现将抢救体会报道如下。
临床资料
本组14例，男11例，女3例，年龄15～42岁，平均27岁。14例患者均是在工作或生活中不慎触电后再溺水致使心跳呼吸停止，10例经就地心肺复苏成功后送本院，4例未经任何处理送至本院；事件发生后到开始心肺复苏的时间为3～25分钟，平均15分钟。复苏开始到复苏成功，时间为8～120分钟，平均38分钟。14例患者均抢救成功，其中4例遗留不同程度的智力障碍，4例中3例为未就地进行心肺复苏者。现回顾2例。
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例1，患者，女，28岁。因用电捕鱼，不慎触电落于水中，数分钟后家人发觉切断电源，救起患者，发觉其面色青紫，呼之不应，约20分钟被家人送至本院急诊。查体，深昏迷，压眶反射消失，测血压为0，两侧瞳孔0.4厘米，对光反射消失，呼吸心跳停止，心电图为一直线。考虑为“电击伤并溺水致心跳呼吸停止”急行口对口人工呼吸，胸外心脏按压，立即建立2条静脉通道，分别滴注5%NaHCO3和多巴胺。约10分钟后，心电图提示窦性心动过速，测血压5.3/4.0kPa。稍后给予气管插管，机控呼吸，半小时后测血压11.7/7.3kPa，约2小时后患者出现自主呼吸，随改机控呼吸为间歇指令呼吸。此时，患者出现躁动、惊叫，立即静注安定10mg，肌注鲁米那0.1g；然后快速静脉滴注20%人血白蛋白5.0g、20%甘露醇125ml静脉推注。此后血压逐渐升至16/10.6kPa，呼吸平稳。逐步停用多巴胺，撤除呼吸机。但患者仍呼之不应，时有惊叫，燥动，继续给予人血白蛋白，甘露醇、地塞米松、鲁米那等治疗，约24小时后，患者神志转清。继续对症支持治疗5天，患者病情稳定，但思维反应能力，较患病前明显迟钝。出院后随访半年，患者除智力较病前稍减退外余皆正常。
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例2，患者，男，32岁，因修水泵触电，摔倒于水池塘中，数分钟后家人发觉切断电源，将患者拖至岸边，当地医生查心跳无，偶有呼吸，急行口对口人工呼吸和胸外心脏按压；约20分钟，我院医师到，查心跳、呼吸全无，心电图示一条直线，继续行心肺复苏，并迅速静滴5%碳酸氢钠250ml，依次静脉注射尼可刹米0.75g，洛贝林6mg，地塞米松10mg后，再将尼可刹米0.375×5支和洛贝林3mg×5支加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，约30分钟，患者出现自主呼吸，两肺可闻及明显的中小水泡音，但心电图提示心室纤颤，中止人工呼吸，继续胸外心脏按压，并静脉注射利多卡因100mg，肾上腺素2mg，10分钟后查心电图仍为室颤。故再静脉滴注5%碳酸氢钠125ml，同时静脉注射利多卡因50mg，肾上腺素4mg；10分钟后仍无心跳，心电图提示粗室颤，继续上述抢救，并给予肾上腺素5mg加入5%葡萄糖250ml中静滴维持。此时，发觉患者自主呼吸变慢变弱，口唇发绀，故再次给予口对口人工呼吸，坚持胸外心脏按压。10余分钟后，自主呼吸变得规则有力，停止人工呼吸，查体发现患者紫绀明显好转，瞳孔缩小，心搏规则有力，两肺仍闻及中小水泡音，心电图提示室性自主心律，心率56次/分，测血压6.67/4.0kPa，神志仍不清。故再给予静脉注射5%碳酸氢钠125ml，多巴胺60mg静滴维持，由救护车护送，20分钟后被收治本院监护病房。查血压8.0/6.67kPa，心电图提示室性自主心律，但呼吸变浅变慢；急行气管插管，给予呼吸机同步人工呼吸。依次使用20%人血白蛋白，20%甘露醇和地塞米松，约2小时后，患者呼吸趋于平稳，心律转为窦性，测血压为12/8kPa，遂停用呼吸机。但患者时有惊叫，抽搐；经使用鲁米那后逐渐安静，约5小时后患者呼之能应，由于生命体征稳定，仅两肺下可闻及少许湿性罗音，故拔除气管插管。次日继续给予人血白蛋白、20%甘露醇、地塞米松及鲁米那等治疗。第3天患者一般情况明显好转，并能确切回答问题，心肺无异常，但四肢皮下可见少许直径2～5mm的瘀点，家人诉曾有过2次鼻衄。急查血小板70×109/L，4小时后再查血小板为20×109/L，且3P试验阳性，考虑为“急性播散性血管内凝血”，迅速静脉补充浓缩血小板12单位，并给予低分子肝素2000U静注，1次/8小时，经此治疗2天，出血症状基本控制，血小板回升至60×109/L，随遂用肝素，5天后血小板达200×109L，出院后随访一年情况如常。
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讨论
本组资料均是在触电并溺水出现心跳、呼吸停止。通过成功地抢救14例患者，我们认为：①如遇这种情况，强调现场抢救的重要性。切不可轻易放弃抢救[1]。例2就是通过就地进行近2个小时的抢救，才得以完全康复；而例1虽抢救成功，但由于延误有效的心肺复苏时间，致使脑缺血、缺氧过久而引起脑细胞不可逆性的损害，遗留下智力障碍。②抢救中无需盲目大剂量的使用肾上腺素[2]，原则上应在心电图证实室颤存在的情况下，再给予使用。③在建立有效的循环和稳定的呼吸情况下，尽早使用鲁米那减少脑细胞的氧耗，并及时清除氧自由基达到保护脑细胞的作用[3]。④依次使用白蛋白、甘露醇、地塞米松治疗是由于白蛋白可迅速提高血浆胶体渗透压，有效减轻脑水肿；而甘露醇可使组织水分向血浆转移，使脑灌注增加，同时甘露醇还可清除氧自由基，保护缺血期的脑组织[4]；地塞米松则通过稳定溶酶体酶，抑制溶酶体蛋白酶——心肌抑制因子的产生，防止血小板聚集和微血栓形成，以及降低血管对某些血管活性物质的敏感性，维持中枢神经系统的正常功能，从而有利于心肺复苏，尤其是脑复苏。⑤电击伤并溺水时，由于缺氧、酸中毒、电击伤直接损伤血管内皮和溺水造成的溶血等多种因素，常易引起急性播散性血管内凝血的发生，所以临床上在初步的心肺复苏成功后，除了注意防止肾功能衰竭、感染等外，还应密切注意防止急性播散性血管内凝血。
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参考文献
1 王一镗.心肺复苏的最近进展.中国危重病急救医学，1996，3：41.
2 王德炳，张树基主编.危重急症的诊断与治疗.北京：中国科学技术出版社，1995.667-680.
3 陈修主编.心血管药理学.北京：人民卫生出版社，1989.84-85.
4 Kassel NF. Effects of monitol on cerebral blood flow with normal intr acranial pressure. Cereb Vasc Dis, 1981,3:2.
(收稿：1999-03-12，修回：1999-05-04), 百拇医药