肌钙蛋白T对急性心肌梗死的诊断与预后判断
作者：裘培恒 赵美华 陆秋芬 许之民 杨洁颖
单位：裘培恒(200081 上海市第四人民医院心内科)；赵美华、陆秋芬、许之民、杨洁颖(上海第二医科大学附属新华医院)
关键词：
上海医学990820 在我国冠心病的发病率逐年增加。血清酶学测定是早期诊断急性心肌梗死(AMI)和判断预后的重要方法之一。肌钙蛋白T(TnT)是晚近发展起来的一种新型的、比CK、CK-MB对心肌损伤有更高灵敏度和更高特异性的分子水平检测AMI的方法[1～7]。本文通过观察AMI血清TnT浓度变化及与CK、CK-MB比较，对其在AMI的诊断敏感性及预后判断方面进行探讨。
材料与方法
一、病例选择
, 百拇医药
自1997年5月至1997年10月住院患者，依据国际心脏病学会和协会及WHO的缺血性心脏病的命名及诊断标准[8]确诊AMI35例，男性26例，女性9例，年龄48～87岁(平均65岁±12岁)。梗死部位：前壁13例(其中包括广泛前壁2例，广泛前壁+侧壁2例，前壁+高侧壁1例，前壁+下壁3例)，下壁14例(其中包括下壁+右室4例，下壁+后壁2例)，前间壁5例(其中包括前间壁+侧壁1例，前间壁+右室1例)，高侧壁1例，非Q波AMI2例。8例患者分别于住院第2天～第16天因AMI并发症死亡。
二、采血方法
AMI患者入院后，即刻静脉采血检测，以后每隔4小时静脉采血一次，发病24小时后每天静脉采血一次，3天后隔天静脉采血一次，直至恢复正常，部分血清TnT持续升高者间歇性静脉采血至心肌梗死发病后8周。
三、分析方法
, 百拇医药
采用ELISA测定血清TnT，正常值上限为0.4ng/ml，试剂盒购自BoehringerMannheim公司，检测仪器：BoehringerMannheim公司ES300全自动酶免疫分析系统。CK、CK-MB测定为NAC-act法，CK正常值上限(37℃)为269U/L，CK-MB正常值上限(37℃)为25U/L。试剂盒购自Beckman公司，检测仪器：BeckmansynchronCX4systems复合自动生化分析仪。
四、统计学处理
数据用均数±标准差(
±s)表示，计数资料采用卡方检验，P<0.05为统计学差异显著。
结果
一、AMI患者血清TnT及CK、CK-MB的浓度
, 百拇医药
所有35例AMI患者在起病后24小时内(以持续胸痛开始时间为准)，TnT浓度均超过诊断界限值(>0.4ng/ml)，平均增高倍数为21.7±17.6，敏感性为100%。CK浓度有8例正常(<269U/L)，27例平均增高倍数为11.3±6.9，敏感性为77.1%。CK-MB浓度有6例正常(<25U/L)，29例平均增高倍数为5.5±4.0，敏感性为82.9%。TnT与CK、CK-MB两组比较差异有显著性(P<0.005)。
二、AMI患者血清TnT及CK、CK-MB动态变化见表1
表1 AMI患者血清TnT及CK、CK-MB动态变化
TnT
n=35
CK
n=35
, 百拇医药
CK-MB
n=35
病程中
正常(%)
0
8例(22.9)
6例(17.1)
恢复正常
时间(%)
5～10天
18例(51.4)
24～48小时
3例(8.6)
, http://www.100md.com
24～48小时
11例(31.4)
>10～15天
8例(22.9)
>48～72小时
6例(17.1)
>48～72小时
13例(37.1)
2周后
3例(8.6)
>72～96小时
15例(42.9)
, 百拇医药
>72～96小时
3例(8.6)
>96小时
1例(2.9)
未恢复正常
者死亡(%)
6例(17.1)
2例(5.7)
2例(5.7)
另外，有11例患者分别在发病2～24小时入院时CK、CK-MB测定正常，而TnT已呈阳性反应，另1例AMI患者住院期间发生再梗死，在CK、CK-MB升高以前3小时，已有TnT再次升高。
, 百拇医药
三、AMI患者血清TnT监测与预后
在35例AMI患者中，有8例在住院治疗期间死亡，其中1例为再梗死，3例为室速、室颤，2例为梗死后心衰，2例为心脏停搏。8例患者中有2例分别于入院后第2、第3天死亡，血清TnT与CK、CK-MB均未恢复正常，其余6例死亡前血清CK、CK-MB均已恢复正常。2例于第11天、第14天TnT恢复正常而分别于第13天、第16天死亡。其余6例TnT持续升高(1.24～10.63ng/ml)。在存活的27例患者中，有3例在梗死后2周血清TnT持续增高，1例随访至8周后才恢复正常。这3例患者中，2例经心脏超声检查证实为室壁瘤，另1例于梗死后2个月出现心衰再次入院。其余AMI患者预后良好。讨论
肌钙蛋白是近年发展起来的反应心肌损伤的血清标志物。肌钙蛋白是由结构和功能各不相同的三种亚单位TnT、TnI、TnC组成一个参与肌肉收缩的钙激活调节过程的蛋白复合物，其中TnT与TnI亚单位在心肌与骨胳肌具有独特的氨基酸排列顺序，由不同的基因调控[1]。应用免疫学方法可以将心脏来源的TnT及TnI与骨胳肌来源的TnT及TnI分开[2，3]，TnT浓度细胞内外差别很大，在正常人血清中不能测到[4～7]。本文通过观察35例AMI患者血清TnT、CK、CK-MB变化，发现所有35例AMI患者在起病24小时以后，血清TnT值均高于诊断界限值，敏感性为100%，而CK、CK-MB敏感性分别为77.1%和82.9%。部分患者在CK、CK-MB升高以前，TnT已呈阳性反应。多数患者CK-MB在72小时恢复正常，CK恢复正常时间略晚，而TnT大多在2周甚至更长时间恢复正常。TnT增高倍数明显高于CK、CK-MB。说明TnT比经典酶学标志CK、CK-MB具有更高的敏感性，且诊断时间窗要宽得多，是AMI极早期、晚期诊断的有力的实验室指标[5]。
, 百拇医药
TnT作为一种高度特异的心肌结构蛋白，对AMI的预后具有重要的意义。Peter等人[5]对240例AMI患者随访3年，在随访中，TnT≥0.2ng/ml则有心脏性死亡的高度危险性和致命或非致命的再梗死发生。长期随访中，TnT早期出现阳性和持续存在，死亡率增加，在我们的死亡病例中，也观察到了这一点。出现心脏并发症的3例AMI患者，血清TnT持续时间也超过2周。因此，AMI血清TnT持续升高或居高不降者，提示心肌组织有持续性缺血坏死，有发生心脏并发症及猝死的危险，应当引起临床医师的高度重视。
参考文献
1 JesseEA,Geza SB, Victor GDR, et al. Cardiac troponin I A marker with high specificity for cardiac injury. Circulation, 1993,88:101-106.
, http://www.100md.com
2 Katus HA, Looser S, Hallermayer K, et al. Development and in vitro cha rcterization of a new immunoassay of cardiac troponin T. Clin Chem, 1992, 38:386 .
3 Katus HA, Remppis A, Scheffold T, et al. Intracellular compartmentatio n of cardiac troponin T and its release kinetics in patient with reperfused and noreperfused myocardial infarction. Am J Cardial, 1991,67:1360.
4 Katus HA, Remppis A, Franz J, et al. Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction. Circulation, 1991,83:902-912.[ ZK)〗
, http://www.100md.com
5 Peter S, Paul C, David M, et al. Prognostic significance of admission troponin T concentrations in patients with myocardial infarction. Circulation, 1 996,94:1291-1297.
6 Stewart WH, Birnie D, Docherty A. Troponin T and myocardial damage. Ca rdiol, 1993,11:16-21.
7 Christian WH, Jan R, Willie G, et al. The prognostic value of serum tr oponin T in unstable angina. N Engl J Med, 1992,327:146-150.
8 Nomenclature and Criteria for diagnosis of ischemic heart disease: Rep ort of the joint international society and federation of cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature. Circulatio n, 1979,59:607.
(收稿：1998-12-03,修回：1999-04-10), 百拇医药
单位：裘培恒(200081 上海市第四人民医院心内科)；赵美华、陆秋芬、许之民、杨洁颖(上海第二医科大学附属新华医院)
关键词：
上海医学990820 在我国冠心病的发病率逐年增加。血清酶学测定是早期诊断急性心肌梗死(AMI)和判断预后的重要方法之一。肌钙蛋白T(TnT)是晚近发展起来的一种新型的、比CK、CK-MB对心肌损伤有更高灵敏度和更高特异性的分子水平检测AMI的方法[1～7]。本文通过观察AMI血清TnT浓度变化及与CK、CK-MB比较，对其在AMI的诊断敏感性及预后判断方面进行探讨。
材料与方法
一、病例选择
, 百拇医药
自1997年5月至1997年10月住院患者，依据国际心脏病学会和协会及WHO的缺血性心脏病的命名及诊断标准[8]确诊AMI35例，男性26例，女性9例，年龄48～87岁(平均65岁±12岁)。梗死部位：前壁13例(其中包括广泛前壁2例，广泛前壁+侧壁2例，前壁+高侧壁1例，前壁+下壁3例)，下壁14例(其中包括下壁+右室4例，下壁+后壁2例)，前间壁5例(其中包括前间壁+侧壁1例，前间壁+右室1例)，高侧壁1例，非Q波AMI2例。8例患者分别于住院第2天～第16天因AMI并发症死亡。
二、采血方法
AMI患者入院后，即刻静脉采血检测，以后每隔4小时静脉采血一次，发病24小时后每天静脉采血一次，3天后隔天静脉采血一次，直至恢复正常，部分血清TnT持续升高者间歇性静脉采血至心肌梗死发病后8周。
三、分析方法
, 百拇医药
采用ELISA测定血清TnT，正常值上限为0.4ng/ml，试剂盒购自BoehringerMannheim公司，检测仪器：BoehringerMannheim公司ES300全自动酶免疫分析系统。CK、CK-MB测定为NAC-act法，CK正常值上限(37℃)为269U/L，CK-MB正常值上限(37℃)为25U/L。试剂盒购自Beckman公司，检测仪器：BeckmansynchronCX4systems复合自动生化分析仪。
四、统计学处理
数据用均数±标准差(
±s)表示，计数资料采用卡方检验，P<0.05为统计学差异显著。结果
一、AMI患者血清TnT及CK、CK-MB的浓度
, 百拇医药
所有35例AMI患者在起病后24小时内(以持续胸痛开始时间为准)，TnT浓度均超过诊断界限值(>0.4ng/ml)，平均增高倍数为21.7±17.6，敏感性为100%。CK浓度有8例正常(<269U/L)，27例平均增高倍数为11.3±6.9，敏感性为77.1%。CK-MB浓度有6例正常(<25U/L)，29例平均增高倍数为5.5±4.0，敏感性为82.9%。TnT与CK、CK-MB两组比较差异有显著性(P<0.005)。
二、AMI患者血清TnT及CK、CK-MB动态变化见表1
表1 AMI患者血清TnT及CK、CK-MB动态变化
TnT
n=35
CK
n=35
, 百拇医药
CK-MB
n=35
病程中
正常(%)
0
8例(22.9)
6例(17.1)
恢复正常
时间(%)
5～10天
18例(51.4)
24～48小时
3例(8.6)
, http://www.100md.com
24～48小时
11例(31.4)
>10～15天
8例(22.9)
>48～72小时
6例(17.1)
>48～72小时
13例(37.1)
2周后
3例(8.6)
>72～96小时
15例(42.9)
, 百拇医药
>72～96小时
3例(8.6)
>96小时
1例(2.9)
未恢复正常
者死亡(%)
6例(17.1)
2例(5.7)
2例(5.7)
另外，有11例患者分别在发病2～24小时入院时CK、CK-MB测定正常，而TnT已呈阳性反应，另1例AMI患者住院期间发生再梗死，在CK、CK-MB升高以前3小时，已有TnT再次升高。
, 百拇医药
三、AMI患者血清TnT监测与预后
在35例AMI患者中，有8例在住院治疗期间死亡，其中1例为再梗死，3例为室速、室颤，2例为梗死后心衰，2例为心脏停搏。8例患者中有2例分别于入院后第2、第3天死亡，血清TnT与CK、CK-MB均未恢复正常，其余6例死亡前血清CK、CK-MB均已恢复正常。2例于第11天、第14天TnT恢复正常而分别于第13天、第16天死亡。其余6例TnT持续升高(1.24～10.63ng/ml)。在存活的27例患者中，有3例在梗死后2周血清TnT持续增高，1例随访至8周后才恢复正常。这3例患者中，2例经心脏超声检查证实为室壁瘤，另1例于梗死后2个月出现心衰再次入院。其余AMI患者预后良好。讨论
肌钙蛋白是近年发展起来的反应心肌损伤的血清标志物。肌钙蛋白是由结构和功能各不相同的三种亚单位TnT、TnI、TnC组成一个参与肌肉收缩的钙激活调节过程的蛋白复合物，其中TnT与TnI亚单位在心肌与骨胳肌具有独特的氨基酸排列顺序，由不同的基因调控[1]。应用免疫学方法可以将心脏来源的TnT及TnI与骨胳肌来源的TnT及TnI分开[2，3]，TnT浓度细胞内外差别很大，在正常人血清中不能测到[4～7]。本文通过观察35例AMI患者血清TnT、CK、CK-MB变化，发现所有35例AMI患者在起病24小时以后，血清TnT值均高于诊断界限值，敏感性为100%，而CK、CK-MB敏感性分别为77.1%和82.9%。部分患者在CK、CK-MB升高以前，TnT已呈阳性反应。多数患者CK-MB在72小时恢复正常，CK恢复正常时间略晚，而TnT大多在2周甚至更长时间恢复正常。TnT增高倍数明显高于CK、CK-MB。说明TnT比经典酶学标志CK、CK-MB具有更高的敏感性，且诊断时间窗要宽得多，是AMI极早期、晚期诊断的有力的实验室指标[5]。
, 百拇医药
TnT作为一种高度特异的心肌结构蛋白，对AMI的预后具有重要的意义。Peter等人[5]对240例AMI患者随访3年，在随访中，TnT≥0.2ng/ml则有心脏性死亡的高度危险性和致命或非致命的再梗死发生。长期随访中，TnT早期出现阳性和持续存在，死亡率增加，在我们的死亡病例中，也观察到了这一点。出现心脏并发症的3例AMI患者，血清TnT持续时间也超过2周。因此，AMI血清TnT持续升高或居高不降者，提示心肌组织有持续性缺血坏死，有发生心脏并发症及猝死的危险，应当引起临床医师的高度重视。
参考文献
1 JesseEA,Geza SB, Victor GDR, et al. Cardiac troponin I A marker with high specificity for cardiac injury. Circulation, 1993,88:101-106.
, http://www.100md.com
2 Katus HA, Looser S, Hallermayer K, et al. Development and in vitro cha rcterization of a new immunoassay of cardiac troponin T. Clin Chem, 1992, 38:386 .
3 Katus HA, Remppis A, Scheffold T, et al. Intracellular compartmentatio n of cardiac troponin T and its release kinetics in patient with reperfused and noreperfused myocardial infarction. Am J Cardial, 1991,67:1360.
4 Katus HA, Remppis A, Franz J, et al. Diagnostic efficiency of troponin T measurements in acute myocardial infarction. Circulation, 1991,83:902-912.[ ZK)〗
, http://www.100md.com
5 Peter S, Paul C, David M, et al. Prognostic significance of admission troponin T concentrations in patients with myocardial infarction. Circulation, 1 996,94:1291-1297.
6 Stewart WH, Birnie D, Docherty A. Troponin T and myocardial damage. Ca rdiol, 1993,11:16-21.
7 Christian WH, Jan R, Willie G, et al. The prognostic value of serum tr oponin T in unstable angina. N Engl J Med, 1992,327:146-150.
8 Nomenclature and Criteria for diagnosis of ischemic heart disease: Rep ort of the joint international society and federation of cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature. Circulatio n, 1979,59:607.
(收稿：1998-12-03,修回：1999-04-10), 百拇医药