内镜微波凝固技术在上消化道内支架安装术中的应用
作者：江伟骏 潘冠华 茅爱武
单位：200050 上海市同仁医院
关键词：
内镜微波凝固技术在上消化道内支架安装术中的应用 我院自1997年1月起应用内镜微波凝固技术(EMCT)，为5例晚期上消化道肿瘤致完全梗阻失去手术机会，且常规支架术中未能放入扩张器的病人进行了8次内支架安装术，梗阻疏通率达100%，支架安装成功率71%，未发生支架移位、出血、穿孔、堵塞、溃疡等并发症，有效地解除了上消化道恶性梗阻，术后都能正常进食，是一种简便、安全、有效的新方法。
材料和方法
一、材料
(一)上海医疗器械五厂生产的MOI-I多功能微波治疗仪一台，针状、球状头端的同轴电缆各一根(直径2.6mm，内针伸出2.0mm)，通电后微波发振周波为2450MHz，波长为12cm，电缆头端微波输出功率为80～100W，OLYMPUSGIF-XQ型内镜，0.38mm超滑导引钢丝1根，国产镍钛记忆合金支架(带膜)，气囊扩张导管1根，支架推送器，800mAX光机1台。
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(二)1997年1月～1997年8月住院病人5例，其中食管中段癌梗阻、食管-气管瘘1例；食管贲门癌术后，食管吻合口梗阻1例；胰头胰体癌术后，胃肠吻合口梗阻1例；胰头癌姑息术后，十二指肠降部梗阻2例，其中1例微波疏通2次，1例疏通3次，上述均为完全梗阻不能手术的晚期肿瘤病人，常规支架术中未能放入扩张器。
二、方法
将胃镜插至梗阻段上缘，然后由活检孔插入导管注入造影剂观察梗阻情况，退出造影导管，将微波电缆内针(针状)穿越梗阻段潜在腔隙至下缘，遇阻时借助X光机调整电缆方向，确认电缆位于梗阻腔正中位置时开启80～100W微波功率，边灼边退，进行疏通，完全疏通后换用球状电缆内针用提插法灼扩数次，扩大内腔后换用超滑导丝，退出胃镜，沿导引钢丝送入气囊扩张导管进行扩张，退出气囊扩张导管，沿导引钢丝送入套有支架的推送器，定位准确后释放支架，再注入造影剂显示支架通畅程度，不满意可再次行支架内气囊导管扩张。
, http://www.100md.com 结果
一、治疗后情况
5位病人进行8次微波疏通，疏通率100%，进行8次内支架安装术，4例1次成功，1例因推送器故障第3次置管才成功，置管成功率71%，术后梗阻段通畅，呕吐、吞咽困难、腹痛消失，恢复正常饮食，体重增加，营养改善，无恶液质，生活质量提高，近期治疗有效率100%。
二、并发症
仅1例病人安装支架后出现胸闷症状，经对症治疗处理后消失，其余病人无出血、穿孔、支架移位、溃疡、堵塞等并发症。
三、预后
1例十二指肠支架安装术后存活已12个月，1例食管-气管瘘支架术后存活已6个月，都能正常进食；1例胰头癌十二指肠支架术后存活1个月；1例胰头胰体癌术后安装支架后存活3个月；1例食管贲门癌术后食管吻合口支架术后存活1个月，死亡原因皆为肿瘤广泛转移，多脏器衰竭，肺部感染。
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讨论
近年来随着内镜技术的发展，对于上消化道肿瘤所致恶性梗阻采用了包括气囊管、硅胶扩张器、微波、激光、热探头、高频电等方法的多种镜下介入治疗[1]，而且均取得一定疗效。上消化道梗阻有60%可采取非手术治疗，安装内支架作为一种新的治疗手段，Neuhaus等[2]、许国铭等[3]、Simonetti等[4]、Choi等[5]报告应用支架治疗上消化道肿瘤梗阻，食管-气管瘘病人取得了良好的临床疗效，应用日趋广泛，但据报道，支架安装的早期及晚期并发症的发生率为22%[6]，如何避免并发症值得探讨。上消化道的恶性梗阻内支架安装首要条件是能放入导丝和扩张器进行梗阻段的扩张，由于所选病人均为晚期肿瘤所致完全性梗阻病变，已失去手术机会，并因梗阻段质地坚韧，管腔基本闭塞，无法放入导丝和扩张器进行扩张后安放支架，因此，利用微波凝固的特点，先用微波电缆内针进行疏通，然后才能置入导丝和扩张器进行扩张和安装内支架。我们应用EMCT操作的体会是首先借助X光机和体位变动调整微波内针方向，以穿越梗阻段到达远端，推进遇阻时用力轻柔，勿暴力盲插，否则易出血和穿孔；然后借助X光机确定微波内针(针状)处于梗阻腔正中时方能开启微波功率，可避免偏位烧灼致穿孔，由远端向近端，边灼边退进行疏通，完全疏通后换用球状电缆内针，用提插法反复灼扩数次，边灼边退的速度宜慢，不然，粘附于内针的坏死组织可被撕脱，造成出血，灼扩的微波功率不能太大，以80～100W为宜，最后在疏通清除坏死组织确保无出血后，再进行扩张和支架安装。术后支架扩张充分后再进食，饮食从温热流质逐步过渡到少渣半流质，并使用粘膜保护剂、制酸剂，可防止管腔阻塞和溃疡发生。微波产生的生物效应能使肿瘤组织萎缩脱落坏死。微波热能达到42～44°C时，能抑制DNA复制、RNA转录和蛋白合成，有效地破坏肿瘤组织[7]，降低了管腔的再阻塞。利用EMCT在支架安装中具有止血、凝固、破坏肿瘤组织的优点，对常规不能安装支架的晚期肿瘤完全性梗阻的病人，用内针疏通梗阻段管腔后，也能安装，并使安装支架安全、简便、成功率高，而且使支架安装术中出血、穿孔、溃疡、阻塞、支架移位等并发症大大降低，近期疗效显著，从而延长了病人的生存期，明显提高生存质量，为动脉插管介入治疗创造了条件，并使支架安装有更广泛的适应证。
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参考文献
1 许国铭.消化疾病介入治疗.第1版，上海：上海科学技术文献出版社，1991，56.
2 Neuhaus H, Classen M, Hoffmann W, et al, Implantation of self-expanding esop hageal metal stent for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy, 1992, 24:40 5.
3 许国铭，李兆申.金属支架治疗食管狭窄.中华消化杂志，1996，16：139.
4 Pocek M, Maspes F, Masala S, et al. Palliative treatment of neoplastic strict ures by self-expanding nitinol strecker stent. Eur Radiol, 1996, 6:230.
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5 Choi KC, Sohn MH, Kim CS. Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carc inoma: paliation with a covered Gianturco stent. Radiol, 1996, 199:65.
6 Spinelli P, Cerrai FG, Ciuffi M, et al.: Endoscopic stent placement for cance r of the lower esophagus and gastric cardia. Gastrointest Endosc, 1994, 40:455
7 钱鸿森.微波加热技术及其应用.第1版，哈尔滨：黑龙江科技出版社，1985.
(收稿：1998-06-25 修回：1998-10-09), http://www.100md.com
单位：200050 上海市同仁医院
关键词：
内镜微波凝固技术在上消化道内支架安装术中的应用 我院自1997年1月起应用内镜微波凝固技术(EMCT)，为5例晚期上消化道肿瘤致完全梗阻失去手术机会，且常规支架术中未能放入扩张器的病人进行了8次内支架安装术，梗阻疏通率达100%，支架安装成功率71%，未发生支架移位、出血、穿孔、堵塞、溃疡等并发症，有效地解除了上消化道恶性梗阻，术后都能正常进食，是一种简便、安全、有效的新方法。
材料和方法
一、材料
(一)上海医疗器械五厂生产的MOI-I多功能微波治疗仪一台，针状、球状头端的同轴电缆各一根(直径2.6mm，内针伸出2.0mm)，通电后微波发振周波为2450MHz，波长为12cm，电缆头端微波输出功率为80～100W，OLYMPUSGIF-XQ型内镜，0.38mm超滑导引钢丝1根，国产镍钛记忆合金支架(带膜)，气囊扩张导管1根，支架推送器，800mAX光机1台。
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(二)1997年1月～1997年8月住院病人5例，其中食管中段癌梗阻、食管-气管瘘1例；食管贲门癌术后，食管吻合口梗阻1例；胰头胰体癌术后，胃肠吻合口梗阻1例；胰头癌姑息术后，十二指肠降部梗阻2例，其中1例微波疏通2次，1例疏通3次，上述均为完全梗阻不能手术的晚期肿瘤病人，常规支架术中未能放入扩张器。
二、方法
将胃镜插至梗阻段上缘，然后由活检孔插入导管注入造影剂观察梗阻情况，退出造影导管，将微波电缆内针(针状)穿越梗阻段潜在腔隙至下缘，遇阻时借助X光机调整电缆方向，确认电缆位于梗阻腔正中位置时开启80～100W微波功率，边灼边退，进行疏通，完全疏通后换用球状电缆内针用提插法灼扩数次，扩大内腔后换用超滑导丝，退出胃镜，沿导引钢丝送入气囊扩张导管进行扩张，退出气囊扩张导管，沿导引钢丝送入套有支架的推送器，定位准确后释放支架，再注入造影剂显示支架通畅程度，不满意可再次行支架内气囊导管扩张。
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一、治疗后情况
5位病人进行8次微波疏通，疏通率100%，进行8次内支架安装术，4例1次成功，1例因推送器故障第3次置管才成功，置管成功率71%，术后梗阻段通畅，呕吐、吞咽困难、腹痛消失，恢复正常饮食，体重增加，营养改善，无恶液质，生活质量提高，近期治疗有效率100%。
二、并发症
仅1例病人安装支架后出现胸闷症状，经对症治疗处理后消失，其余病人无出血、穿孔、支架移位、溃疡、堵塞等并发症。
三、预后
1例十二指肠支架安装术后存活已12个月，1例食管-气管瘘支架术后存活已6个月，都能正常进食；1例胰头癌十二指肠支架术后存活1个月；1例胰头胰体癌术后安装支架后存活3个月；1例食管贲门癌术后食管吻合口支架术后存活1个月，死亡原因皆为肿瘤广泛转移，多脏器衰竭，肺部感染。
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讨论
近年来随着内镜技术的发展，对于上消化道肿瘤所致恶性梗阻采用了包括气囊管、硅胶扩张器、微波、激光、热探头、高频电等方法的多种镜下介入治疗[1]，而且均取得一定疗效。上消化道梗阻有60%可采取非手术治疗，安装内支架作为一种新的治疗手段，Neuhaus等[2]、许国铭等[3]、Simonetti等[4]、Choi等[5]报告应用支架治疗上消化道肿瘤梗阻，食管-气管瘘病人取得了良好的临床疗效，应用日趋广泛，但据报道，支架安装的早期及晚期并发症的发生率为22%[6]，如何避免并发症值得探讨。上消化道的恶性梗阻内支架安装首要条件是能放入导丝和扩张器进行梗阻段的扩张，由于所选病人均为晚期肿瘤所致完全性梗阻病变，已失去手术机会，并因梗阻段质地坚韧，管腔基本闭塞，无法放入导丝和扩张器进行扩张后安放支架，因此，利用微波凝固的特点，先用微波电缆内针进行疏通，然后才能置入导丝和扩张器进行扩张和安装内支架。我们应用EMCT操作的体会是首先借助X光机和体位变动调整微波内针方向，以穿越梗阻段到达远端，推进遇阻时用力轻柔，勿暴力盲插，否则易出血和穿孔；然后借助X光机确定微波内针(针状)处于梗阻腔正中时方能开启微波功率，可避免偏位烧灼致穿孔，由远端向近端，边灼边退进行疏通，完全疏通后换用球状电缆内针，用提插法反复灼扩数次，边灼边退的速度宜慢，不然，粘附于内针的坏死组织可被撕脱，造成出血，灼扩的微波功率不能太大，以80～100W为宜，最后在疏通清除坏死组织确保无出血后，再进行扩张和支架安装。术后支架扩张充分后再进食，饮食从温热流质逐步过渡到少渣半流质，并使用粘膜保护剂、制酸剂，可防止管腔阻塞和溃疡发生。微波产生的生物效应能使肿瘤组织萎缩脱落坏死。微波热能达到42～44°C时，能抑制DNA复制、RNA转录和蛋白合成，有效地破坏肿瘤组织[7]，降低了管腔的再阻塞。利用EMCT在支架安装中具有止血、凝固、破坏肿瘤组织的优点，对常规不能安装支架的晚期肿瘤完全性梗阻的病人，用内针疏通梗阻段管腔后，也能安装，并使安装支架安全、简便、成功率高，而且使支架安装术中出血、穿孔、溃疡、阻塞、支架移位等并发症大大降低，近期疗效显著，从而延长了病人的生存期，明显提高生存质量，为动脉插管介入治疗创造了条件，并使支架安装有更广泛的适应证。
, 百拇医药
参考文献
1 许国铭.消化疾病介入治疗.第1版，上海：上海科学技术文献出版社，1991，56.
2 Neuhaus H, Classen M, Hoffmann W, et al, Implantation of self-expanding esop hageal metal stent for palliation of malignant dysphagia. Endoscopy, 1992, 24:40 5.
3 许国铭，李兆申.金属支架治疗食管狭窄.中华消化杂志，1996，16：139.
4 Pocek M, Maspes F, Masala S, et al. Palliative treatment of neoplastic strict ures by self-expanding nitinol strecker stent. Eur Radiol, 1996, 6:230.
, http://www.100md.com
5 Choi KC, Sohn MH, Kim CS. Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carc inoma: paliation with a covered Gianturco stent. Radiol, 1996, 199:65.
6 Spinelli P, Cerrai FG, Ciuffi M, et al.: Endoscopic stent placement for cance r of the lower esophagus and gastric cardia. Gastrointest Endosc, 1994, 40:455
7 钱鸿森.微波加热技术及其应用.第1版，哈尔滨：黑龙江科技出版社，1985.
(收稿：1998-06-25 修回：1998-10-09), http://www.100md.com