Bouveret综合征
作者：李兆申 许国铭 郑松柏
单位：李兆申、许国铭(200433 第二军医大学附属长海医院消化内科)；郑松柏(上海华东医院)
关键词：
Bouveret综合征 Bouveret综合征即胆石性十二指肠梗阻，是一种极少见的病症[1，2]，临床上极易误诊，手术为传统治疗方法，但近年有经内镜治愈的报告。近年我们成功地诊治2例，现总结报告如下。
病例报告
例1：患者女性，67岁。因反复呕吐1周于1997年10月30日入院。患者于1997年10月22日起反复餐后1～2小时呕吐，呕出物为食物及胃液，含少量咖啡色液体及隔日宿食，无粪臭味。伴右上腹部隐痛，无明显放射痛。既往无慢性腹痛史及明确胆石症病史。体格检查：体温、血压正常，巩膜、皮肤无黄染。浅表淋巴结不肿大。心肺未检及异常。上腹部微隆，可见胃型及蠕动波，有明显的震水音。上腹部轻压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未及，全腹未扪及肿块，无移动性浊音，神经系统检查无阳性体征。腹部B超提示胃潴留、胆囊显示不清。胃镜检查发现于十二指肠球部有一巨大黑色异物，约3.0cm×5.0cm嵌顿并梗阻。胃镜下2次试粉碎及取出未成功。于1997年11月7日全麻下行腹腔镜胃切开取石(胃镜辅助下)，术中见十二指肠球部近端幽门扩张、充血水肿，十二指肠球部后上壁胆囊粘连紧密，胃镜提示结石嵌顿于十二指肠球部远端，在腹腔镜导向下见十二指肠球部远端3.0cm×5.0cm巨大结石嵌顿，活动度小，十二指肠球部后壁与胆囊前壁形成3.0cm×5.0cm巨大内瘘。在腹腔镜直窥视下用器械将结石粉碎后分别于胃内或用trocar取出。术后7天患者症状消失，康复后出院。
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例2：患者女性，70岁，因上腹部胀痛伴反复呕吐3天，于1995年10月16日急诊入院。患者于1995年10月8日无明显诱因出现上腹部胀痛，无放射，可忍受，12日始出现餐后2～3小时呕吐，呕吐物为食物及胃内容物，含有隔日宿食，无血液，无粪臭味，无腹泻、黑便，无发热。既往无慢性腹痛及胆石症病史。但1周前有食柿子史。体格检查：体温、血压正常，巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺未见异常。上腹部微隆，隐约可见胃型及胃肠蠕动波，有明显的震水音。上腹部轻度深压痛，无肌卫及反跳痛，全腹部未扪及肿物，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：血常规及肝、肾功能均正常，腹部B超检查示胆囊巨大结石，胃镜检查可见十二指肠球部有巨大黑褐色结石并嵌顿及幽门梗阻，质地较硬，数次内镜碎石、取石均未成功。而行外科剖腹手术探查，术中于十二指肠球部触及一坚硬异物，切开胃窦前壁深入十二指肠取出一鸡蛋大小褐色结石一枚，并见胆囊前壁与十二指肠后壁间有一内瘘。术后10天康复出院，随访至今无特殊不适。
讨论
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Bouveret综合征又称胆石性十二指肠幽门梗阻，是胆石症极少见的并发症。系胆结石经瘘管开口进入肠道嵌顿于十二指肠造成梗阻。在胆石症患者中其发病率为0.3%～0.5%[3]，胆结石进入肠道最常见的途径是通过胆囊-十二指肠瘘，约占60%～80%[4]，另外有5%的病例，其结石经胆总管经扩张的乳头排入肠道，也可经十二指肠乳头旁瘘口排入肠道，较小结石(<2.5cm)进入十二指肠后经肠道可自然排出，若结石较大(>2.5cm)加之十二指肠空肠生理弯曲度较大，或原有十二指肠管狭窄时，则可阻塞于十二指肠引起梗阻，本组2例均为胆囊-十二指肠瘘，其结石阻塞嵌顿于十二指肠升部及十二指肠空肠曲。
本病根据征状和体症很难确诊，且误诊率较高，术前正确诊断率仅为13%～48%，本组2例术前均未确诊，确诊需要辅助检查，直接腹部平片是最直接、最简便的方法，确诊率为23%，可见胆管积气，位于胸12椎体-腰1椎体右侧较大的结石阴影，钡餐检查可使45%的病例确诊，并可见到十二指肠缺损及胆管及分支内积气。上消化道内镜检查确诊率可达60%以上。
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文献报道本综合征93%病例需要外科剖腹手术治疗，可采用肠切开取石术。近年来随着消化内镜技术及腹腔镜手术发展及完善以及体外震波碎石技术的开展，也可采用消化道内镜经口行碎石取石术、腹腔镜与消化道内镜取石手术及体外震波碎石手术[5，6]。本组2例患者起初均曾试用内镜下碎石取石术，但均因为结石较大并嵌顿于十二指肠内，套圈碎石无法将结石套入，未能成功，1例行手术治疗，另1例采用腹腔镜与消化道内镜联合操作，将结石送入胃内，并切开胃壁将结石挤碎后分次取出，效果满意。可见随着内镜技术的发展，将取代本综合征的外科剖腹手术，以减少患者的痛苦及并发症。
参考文献
1 Frattaroli FM, Reggio D, Guadalaxara A, et al. Bouveret's syndrome: c ase report and review of the literature. Hepato-Gastroenterology, 1997, 44:1 019-1021.
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2 智绪亭，寿楠海，孙学英.Bouveret综合征(6例报告).中国普通外科杂志,1996，5：153 -154.
3 王志明，赵小元，李铁钧，等.胆石性肠梗阻.临床外科杂志，1993；1：53-55.
4 Deltz DU. Improving the outcome in gallstone ileus. Am J Surg, 1986, 151:5 7-59.
5 Lopez RL, Toscano J, Iniguez F, et al. Successful endoscopic therapy in a ca se of Bouveret's syndrone. Rev Eap Enferm Dig, 1994, 85:483-495.
6 Sans M, Feu F, Pones J, et al. Duodenal obstruction by biliary lithasis (Bouv eret's syndrome). Gastroenterol-Hepatol, 1996, 19:519-520.
(收稿：1999-02-12 修回：1999-05-31), 百拇医药
单位：李兆申、许国铭(200433 第二军医大学附属长海医院消化内科)；郑松柏(上海华东医院)
关键词：
Bouveret综合征 Bouveret综合征即胆石性十二指肠梗阻，是一种极少见的病症[1，2]，临床上极易误诊，手术为传统治疗方法，但近年有经内镜治愈的报告。近年我们成功地诊治2例，现总结报告如下。
病例报告
例1：患者女性，67岁。因反复呕吐1周于1997年10月30日入院。患者于1997年10月22日起反复餐后1～2小时呕吐，呕出物为食物及胃液，含少量咖啡色液体及隔日宿食，无粪臭味。伴右上腹部隐痛，无明显放射痛。既往无慢性腹痛史及明确胆石症病史。体格检查：体温、血压正常，巩膜、皮肤无黄染。浅表淋巴结不肿大。心肺未检及异常。上腹部微隆，可见胃型及蠕动波，有明显的震水音。上腹部轻压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未及，全腹未扪及肿块，无移动性浊音，神经系统检查无阳性体征。腹部B超提示胃潴留、胆囊显示不清。胃镜检查发现于十二指肠球部有一巨大黑色异物，约3.0cm×5.0cm嵌顿并梗阻。胃镜下2次试粉碎及取出未成功。于1997年11月7日全麻下行腹腔镜胃切开取石(胃镜辅助下)，术中见十二指肠球部近端幽门扩张、充血水肿，十二指肠球部后上壁胆囊粘连紧密，胃镜提示结石嵌顿于十二指肠球部远端，在腹腔镜导向下见十二指肠球部远端3.0cm×5.0cm巨大结石嵌顿，活动度小，十二指肠球部后壁与胆囊前壁形成3.0cm×5.0cm巨大内瘘。在腹腔镜直窥视下用器械将结石粉碎后分别于胃内或用trocar取出。术后7天患者症状消失，康复后出院。
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例2：患者女性，70岁，因上腹部胀痛伴反复呕吐3天，于1995年10月16日急诊入院。患者于1995年10月8日无明显诱因出现上腹部胀痛，无放射，可忍受，12日始出现餐后2～3小时呕吐，呕吐物为食物及胃内容物，含有隔日宿食，无血液，无粪臭味，无腹泻、黑便，无发热。既往无慢性腹痛及胆石症病史。但1周前有食柿子史。体格检查：体温、血压正常，巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺未见异常。上腹部微隆，隐约可见胃型及胃肠蠕动波，有明显的震水音。上腹部轻度深压痛，无肌卫及反跳痛，全腹部未扪及肿物，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：血常规及肝、肾功能均正常，腹部B超检查示胆囊巨大结石，胃镜检查可见十二指肠球部有巨大黑褐色结石并嵌顿及幽门梗阻，质地较硬，数次内镜碎石、取石均未成功。而行外科剖腹手术探查，术中于十二指肠球部触及一坚硬异物，切开胃窦前壁深入十二指肠取出一鸡蛋大小褐色结石一枚，并见胆囊前壁与十二指肠后壁间有一内瘘。术后10天康复出院，随访至今无特殊不适。
讨论
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Bouveret综合征又称胆石性十二指肠幽门梗阻，是胆石症极少见的并发症。系胆结石经瘘管开口进入肠道嵌顿于十二指肠造成梗阻。在胆石症患者中其发病率为0.3%～0.5%[3]，胆结石进入肠道最常见的途径是通过胆囊-十二指肠瘘，约占60%～80%[4]，另外有5%的病例，其结石经胆总管经扩张的乳头排入肠道，也可经十二指肠乳头旁瘘口排入肠道，较小结石(<2.5cm)进入十二指肠后经肠道可自然排出，若结石较大(>2.5cm)加之十二指肠空肠生理弯曲度较大，或原有十二指肠管狭窄时，则可阻塞于十二指肠引起梗阻，本组2例均为胆囊-十二指肠瘘，其结石阻塞嵌顿于十二指肠升部及十二指肠空肠曲。
本病根据征状和体症很难确诊，且误诊率较高，术前正确诊断率仅为13%～48%，本组2例术前均未确诊，确诊需要辅助检查，直接腹部平片是最直接、最简便的方法，确诊率为23%，可见胆管积气，位于胸12椎体-腰1椎体右侧较大的结石阴影，钡餐检查可使45%的病例确诊，并可见到十二指肠缺损及胆管及分支内积气。上消化道内镜检查确诊率可达60%以上。
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文献报道本综合征93%病例需要外科剖腹手术治疗，可采用肠切开取石术。近年来随着消化内镜技术及腹腔镜手术发展及完善以及体外震波碎石技术的开展，也可采用消化道内镜经口行碎石取石术、腹腔镜与消化道内镜取石手术及体外震波碎石手术[5，6]。本组2例患者起初均曾试用内镜下碎石取石术，但均因为结石较大并嵌顿于十二指肠内，套圈碎石无法将结石套入，未能成功，1例行手术治疗，另1例采用腹腔镜与消化道内镜联合操作，将结石送入胃内，并切开胃壁将结石挤碎后分次取出，效果满意。可见随着内镜技术的发展，将取代本综合征的外科剖腹手术，以减少患者的痛苦及并发症。
参考文献
1 Frattaroli FM, Reggio D, Guadalaxara A, et al. Bouveret's syndrome: c ase report and review of the literature. Hepato-Gastroenterology, 1997, 44:1 019-1021.
, http://www.100md.com
2 智绪亭，寿楠海，孙学英.Bouveret综合征(6例报告).中国普通外科杂志,1996，5：153 -154.
3 王志明，赵小元，李铁钧，等.胆石性肠梗阻.临床外科杂志，1993；1：53-55.
4 Deltz DU. Improving the outcome in gallstone ileus. Am J Surg, 1986, 151:5 7-59.
5 Lopez RL, Toscano J, Iniguez F, et al. Successful endoscopic therapy in a ca se of Bouveret's syndrone. Rev Eap Enferm Dig, 1994, 85:483-495.
6 Sans M, Feu F, Pones J, et al. Duodenal obstruction by biliary lithasis (Bouv eret's syndrome). Gastroenterol-Hepatol, 1996, 19:519-520.
(收稿：1999-02-12 修回：1999-05-31), 百拇医药