脑分水岭梗塞临床特征的研究
作者：韩海平 袁荣萍 张 涛
单位：韩海平、张涛：宁夏自治区医院神经内科 750021；袁荣萍：宁夏灵武农场职工医院内科 751400
关键词：分水岭；脑梗塞；分型；临床特征
宁夏医学杂志/990804 【摘要】 目的 研究脑分水岭区梗塞(CWI)的临床特征。方法 对78例经颅脑CT或MRI确诊的CWI从发病因素、CT及MRI显示的病灶特征、临床症状体征的特点进行研究。结果 体循环低血压、颈动脉狭窄或闭塞和微栓塞是CWI的主要原因。CWI在CT或MRI显示的病灶形态为楔形。其中皮层型46例(58.9%)，皮层下型32例(41.1%)。结论 CWI是一类特殊的脑梗塞，有自己的好发因素、独特的病灶部位和形态以及特征性的症状体征，不同于脑血栓形成和腔隙性脑梗塞，值得临床重视。
Clinical features of cerebral watrshed infarctions
, http://www.100md.com
Han Haiping,Yuan Rongping,Zhang Tao (Dept.of Neurology， Ningxia People's Hosp.,Yinchuan)
【Abstract】 Objectives To study the clinical features of cerebral watershed infarctions(CWI). Methods 78patients of CWI confirmed by cerebral CT or MRI were studied on their causes, features of focuses,clinical symptoms and signs.Results Hypotonia of circulatory system,stenosis or colsure of carotid artery and tiny embolization are the main reasons of CWI.The shape of CWI showed on CT or MRI is often coniform. 46(58.9%)patients are of cerebral cortex type and the other 32(41.1%)patients belong to cerebral subcortical type.Conclusions Unlike cerebral thrombosis and lacunar cerebral infarctions,CWI is a special kind of cerebral infarctions which has it's own susceptable causes,unique site and shape of focuses, characteristic symptoms and signs
, 百拇医药
【Key words】 Watershed;Cerebral infarctions;Tupe;Clinical features
分水岭梗塞是指相邻血管供应区之间边缘带的局限性损害，分水岭梗塞可以发生在脑、心、肾等器官，其中以脑为最多见，称之为脑分水岭梗塞(cercbral watershedinfarct CWI)。CWI主要位于大的皮层动脉供血区之间，基底节区小动脉供血区之间的边缘带脑组织，随着颅脑CT及MRI的广泛应用，可以明确显示其病灶形态，为研究CWI的临床特征提供了可靠帮助。本文对78例CWI的临床特征进行了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：所有资料均为我院1996～1998年的住院病人，全部由颅脑CT或MRI证实。男58例，女20例，男女之比约为3：1，年龄最大78岁，最小42岁，平均62岁。
, 百拇医药 1.2 发病因素
1.2.1 体循环低血压：发病前或发病时有血压明显降低者(舒张压下降>2.7kPa)28例(37.2%)。其中加大服用降压药者13例，ECG示心肌缺血或心率失常者11例，有输液反应者2例，原因不明者3例。
1.2.2 动脉狭窄：共检出10例(12.8%)。其中3例行脑血管数字减影(DSA)均为颈内动脉狭窄，7例行磁共振血管成像(MRA)检查，4例颈内动脉狭窄，1例颈外动脉狭窄，1例颈动脉畸形，1例基底动脉狭窄。
1.2.3 动脉硬化：有眼底动脉硬化36例(46.1%)。
1.2.4 血脂：有血脂增高者27例(34.6%)，其中胆固醇增高15例，甘油三脂增高8例，两者均增高者4例。
1.2.5 糖尿病：有明确糖尿病史者8例(10.3%)。
, 百拇医药
1.3 CT分型(见附表)
附表 CWI的CT分型、供应血管及病灶部位
供应血管
病灶部位
例数
%
皮层型
46
58.9
前型
ACA MCA
额中回前部
, 百拇医药 25
后型
MCA PCA
颞顶枕交界处
19
全型
ACA MCA PCA
额中回前、后
2
中央回上部
顶叶上部
皮层下型
32
, 百拇医药
41.1
前型
Heubner A LSA
内囊前肢周围
6
上型
LSA MCA
侧脑室体旁
9
后型
脉络膜前ALSA
内囊后肢周围
11
, 百拇医药
丘脑深肢A
外侧型
LSA Insular A
壳核周围
6
注： ACA-大脑前动脉，MCA-大脑中动脉，PCA-大脑后动脉，LSA-豆纹动脉
1.4 临床表现：CWI的临床表现依据梗塞的分水岭区的供应血管不同而各异，主要有下面几个方面。
1.4.1 皮层前型：以肢体瘫痪为主要表现，25例均有不同程度的肢体瘫痪，其次为运动性失语19例，病灶均在优势半球，智能减退15例，以记忆力、计算力和综合分析判断能力障碍为主。
1.4.2 皮层后型：以偏盲15例和皮层性感觉障碍12例为主，其偏盲多伴有黄斑回避，病灶在优势半球可出现感觉性失语6例，单纯失读2例和情感淡漠4例。
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1.4.3 皮层全型：可有混合性失语2例，注意障碍，注视麻痹等。
1.4.4 皮层下前型：表现为中枢性面舌瘫5例，3例伴有轻偏瘫，可有言语障碍。
1.4.5 皮层下上型：以轻偏瘫9例和偏身感觉障碍7例为主。
1.4.6 皮层下后型：偏身感觉障碍10例，偏身运动障碍8例，伴言语障碍5例。
1.4.7 皮层下外侧型：偏身感觉障碍5例，偏身运动障碍5例，中枢性面瘫4例，言语障碍4例。
2 讨论
脑分水岭梗塞(CWI)近年来日益受到临床研究的重视，因为无论从病因、病机、病理还是临床特征上来讲，它都不同于过去的脑血栓形成和脑栓塞。据Turvik报道CWI占脑梗塞的10.0%，本组报告的78例CWI占同期814例脑梗塞的9.6%，与文献报道基本一致。[1]。对CWI的病因众说纷纭，目前较为公认的是体循环低血压、颈动脉狭窄或闭塞及微栓塞学说。体循环低血压是CWI最常见的原因，脑血液循环虽然是体循环的一部分，但又有其特殊性，其位置最高，对缺氧最敏感，而分水岭区距心脏又最远，所以该区脑血流灌注最易受体循环血压或有效循环血量的影响。本组资料血压明显降低者29例(37.2%)，说明体循环低血压与CWI的发生有着密切的关系。Adams(1966)研究因心血管意外而死亡的病人，病理解剖发现：血压突然下降导致脑分水岭区损害；血压突然下降后维持一定时期低血压会导致脑分水岭区轻微损害，脑皮层神经细胞呈广泛消失；血压缓慢而持久降低则会导致脑皮层神经细胞全部消失[2]。幸存者经颅脑CT证实均为脑分水岭区缺血或梗塞。降低猴的体循环血压，可成功地制成CWI动物模型[3]。脑的大动脉特别是颈动脉狭窄或闭塞在CWI的发病中极为重要，在脑大动脉闭塞的基础上，发生体循环低血压更易导致CWI的发生。本组资料中10例(12.8%)经DSA或MIA证实有颈动脉狭窄。微栓塞的形成在CWI的发生中也有着重要的作用，本组资料11例(14.1%)有心肌缺血或心律失常、36例(46.1%)有眼底动脉硬化、27例(34.6%)有血脂增高，也支持了这一学说。脑分水岭区梗塞的CT和MRI改变有独特的不同于其他梗塞的特点。本组资料皮层型46例(58.9%)多于皮层下型32例(41.1%)。皮层区的梗塞病灶呈楔形，底端朝向脑膜，尖端朝向脑室，而皮层下梗塞病灶多呈条状、三角形或椭圆形，长径>2.5cm，多位于侧脑室额角、侧脑室体旁、外囊和基底节区。
, 百拇医药
脑分水岭区梗塞的症状和体征因部位的不同而有着不同的特征。皮层前型25例，以偏瘫、经皮层运动性失读(优势半球侧CWI)和智能障碍为主，而舌面瘫较少见。皮层后型19例，以偏盲、皮层性感觉障碍、经皮层感觉性失语-情感淡漠-单纯失语(优势半球侧CWI)为主，而偏瘫少见。皮层全型2例，以经皮层混合性失语、精神性注视麻痹、视觉失调和视觉性注意障碍。皮层下前型6例，以中枢性舌面瘫为主，可有轻偏瘫和言语障碍。皮层下上型9例，以偏瘫和偏身感觉障碍为主。皮层下后型11例，以偏瘫、偏身感觉障碍和言语障碍为主。皮层下外侧型6例，以面瘫、偏身运动感觉障碍为主。尽管皮层下型的各型各有特点，但因症状和体征重叠性较大，加之此处的CWI常为多发病灶，使症状和体征缺乏特异性，因此我们认为Kashihara的这种分型在临床上无太大的实用价值[4]。此外，临床医师经常将一些腔隙性脑梗塞也归入皮层下脑分水岭区梗塞，而我们认为本病与腔隙性脑梗塞在CT或MRI上显示的病灶明显不同，不应该混为一谈，这一点与谢淑萍等的观点一致[5]。幕下的脑分水岭区梗塞以小脑分水岭梗塞多见，位于小脑下动脉与小脑后下动脉供血交界处，在小脑下面。PET能在未出现临床症状前发现CWI区的缺血，为临床早期预防CWI的发生提供了可靠依据。积极治疗颈动脉疾病和心脏病可降低CWI的发生。脑分水岭区梗塞的治疗与其他脑梗塞相同。CWI的预后较好。在本组78例中仅6例疗效不理想。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] Turvik A.Thepathopgenesisof walershedin the brain.Stroke，1984，15：221
[2] Fisher CM，Mcquillen JB.Bilaterol cortical Border-Zone infarction a
psendobain slemstroke.Arch Neurol，1981，38：62
[3] Decrojx PH，Graveleau M，Masson J.Infarction in the territory of the anterior
choroidal artery.Brain，1986，109：1071
[4] Kashihara M.Capsular infarction.Neuroradioli，1985，27：240
[5] 谢淑萍，庞式琪，魏岗之.脑分水岭梗塞研究.中华神经精神科杂志，1995，28：67
责编：马兴忠
收稿：1999—04—05, 百拇医药
单位：韩海平、张涛：宁夏自治区医院神经内科 750021；袁荣萍：宁夏灵武农场职工医院内科 751400
关键词：分水岭；脑梗塞；分型；临床特征
宁夏医学杂志/990804 【摘要】 目的 研究脑分水岭区梗塞(CWI)的临床特征。方法 对78例经颅脑CT或MRI确诊的CWI从发病因素、CT及MRI显示的病灶特征、临床症状体征的特点进行研究。结果 体循环低血压、颈动脉狭窄或闭塞和微栓塞是CWI的主要原因。CWI在CT或MRI显示的病灶形态为楔形。其中皮层型46例(58.9%)，皮层下型32例(41.1%)。结论 CWI是一类特殊的脑梗塞，有自己的好发因素、独特的病灶部位和形态以及特征性的症状体征，不同于脑血栓形成和腔隙性脑梗塞，值得临床重视。
Clinical features of cerebral watrshed infarctions
, http://www.100md.com
Han Haiping,Yuan Rongping,Zhang Tao (Dept.of Neurology， Ningxia People's Hosp.,Yinchuan)
【Abstract】 Objectives To study the clinical features of cerebral watershed infarctions(CWI). Methods 78patients of CWI confirmed by cerebral CT or MRI were studied on their causes, features of focuses,clinical symptoms and signs.Results Hypotonia of circulatory system,stenosis or colsure of carotid artery and tiny embolization are the main reasons of CWI.The shape of CWI showed on CT or MRI is often coniform. 46(58.9%)patients are of cerebral cortex type and the other 32(41.1%)patients belong to cerebral subcortical type.Conclusions Unlike cerebral thrombosis and lacunar cerebral infarctions,CWI is a special kind of cerebral infarctions which has it's own susceptable causes,unique site and shape of focuses, characteristic symptoms and signs
, 百拇医药
【Key words】 Watershed;Cerebral infarctions;Tupe;Clinical features
分水岭梗塞是指相邻血管供应区之间边缘带的局限性损害，分水岭梗塞可以发生在脑、心、肾等器官，其中以脑为最多见，称之为脑分水岭梗塞(cercbral watershedinfarct CWI)。CWI主要位于大的皮层动脉供血区之间，基底节区小动脉供血区之间的边缘带脑组织，随着颅脑CT及MRI的广泛应用，可以明确显示其病灶形态，为研究CWI的临床特征提供了可靠帮助。本文对78例CWI的临床特征进行了分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：所有资料均为我院1996～1998年的住院病人，全部由颅脑CT或MRI证实。男58例，女20例，男女之比约为3：1，年龄最大78岁，最小42岁，平均62岁。
, 百拇医药 1.2 发病因素
1.2.1 体循环低血压：发病前或发病时有血压明显降低者(舒张压下降>2.7kPa)28例(37.2%)。其中加大服用降压药者13例，ECG示心肌缺血或心率失常者11例，有输液反应者2例，原因不明者3例。
1.2.2 动脉狭窄：共检出10例(12.8%)。其中3例行脑血管数字减影(DSA)均为颈内动脉狭窄，7例行磁共振血管成像(MRA)检查，4例颈内动脉狭窄，1例颈外动脉狭窄，1例颈动脉畸形，1例基底动脉狭窄。
1.2.3 动脉硬化：有眼底动脉硬化36例(46.1%)。
1.2.4 血脂：有血脂增高者27例(34.6%)，其中胆固醇增高15例，甘油三脂增高8例，两者均增高者4例。
1.2.5 糖尿病：有明确糖尿病史者8例(10.3%)。
, 百拇医药
1.3 CT分型(见附表)
附表 CWI的CT分型、供应血管及病灶部位
供应血管
病灶部位
例数
%
皮层型
46
58.9
前型
ACA MCA
额中回前部
, 百拇医药 25
后型
MCA PCA
颞顶枕交界处
19
全型
ACA MCA PCA
额中回前、后
2
中央回上部
顶叶上部
皮层下型
32
, 百拇医药
41.1
前型
Heubner A LSA
内囊前肢周围
6
上型
LSA MCA
侧脑室体旁
9
后型
脉络膜前ALSA
内囊后肢周围
11
, 百拇医药
丘脑深肢A
外侧型
LSA Insular A
壳核周围
6
注： ACA-大脑前动脉，MCA-大脑中动脉，PCA-大脑后动脉，LSA-豆纹动脉
1.4 临床表现：CWI的临床表现依据梗塞的分水岭区的供应血管不同而各异，主要有下面几个方面。
1.4.1 皮层前型：以肢体瘫痪为主要表现，25例均有不同程度的肢体瘫痪，其次为运动性失语19例，病灶均在优势半球，智能减退15例，以记忆力、计算力和综合分析判断能力障碍为主。
1.4.2 皮层后型：以偏盲15例和皮层性感觉障碍12例为主，其偏盲多伴有黄斑回避，病灶在优势半球可出现感觉性失语6例，单纯失读2例和情感淡漠4例。
, http://www.100md.com
1.4.3 皮层全型：可有混合性失语2例，注意障碍，注视麻痹等。
1.4.4 皮层下前型：表现为中枢性面舌瘫5例，3例伴有轻偏瘫，可有言语障碍。
1.4.5 皮层下上型：以轻偏瘫9例和偏身感觉障碍7例为主。
1.4.6 皮层下后型：偏身感觉障碍10例，偏身运动障碍8例，伴言语障碍5例。
1.4.7 皮层下外侧型：偏身感觉障碍5例，偏身运动障碍5例，中枢性面瘫4例，言语障碍4例。
2 讨论
脑分水岭梗塞(CWI)近年来日益受到临床研究的重视，因为无论从病因、病机、病理还是临床特征上来讲，它都不同于过去的脑血栓形成和脑栓塞。据Turvik报道CWI占脑梗塞的10.0%，本组报告的78例CWI占同期814例脑梗塞的9.6%，与文献报道基本一致。[1]。对CWI的病因众说纷纭，目前较为公认的是体循环低血压、颈动脉狭窄或闭塞及微栓塞学说。体循环低血压是CWI最常见的原因，脑血液循环虽然是体循环的一部分，但又有其特殊性，其位置最高，对缺氧最敏感，而分水岭区距心脏又最远，所以该区脑血流灌注最易受体循环血压或有效循环血量的影响。本组资料血压明显降低者29例(37.2%)，说明体循环低血压与CWI的发生有着密切的关系。Adams(1966)研究因心血管意外而死亡的病人，病理解剖发现：血压突然下降导致脑分水岭区损害；血压突然下降后维持一定时期低血压会导致脑分水岭区轻微损害，脑皮层神经细胞呈广泛消失；血压缓慢而持久降低则会导致脑皮层神经细胞全部消失[2]。幸存者经颅脑CT证实均为脑分水岭区缺血或梗塞。降低猴的体循环血压，可成功地制成CWI动物模型[3]。脑的大动脉特别是颈动脉狭窄或闭塞在CWI的发病中极为重要，在脑大动脉闭塞的基础上，发生体循环低血压更易导致CWI的发生。本组资料中10例(12.8%)经DSA或MIA证实有颈动脉狭窄。微栓塞的形成在CWI的发生中也有着重要的作用，本组资料11例(14.1%)有心肌缺血或心律失常、36例(46.1%)有眼底动脉硬化、27例(34.6%)有血脂增高，也支持了这一学说。脑分水岭区梗塞的CT和MRI改变有独特的不同于其他梗塞的特点。本组资料皮层型46例(58.9%)多于皮层下型32例(41.1%)。皮层区的梗塞病灶呈楔形，底端朝向脑膜，尖端朝向脑室，而皮层下梗塞病灶多呈条状、三角形或椭圆形，长径>2.5cm，多位于侧脑室额角、侧脑室体旁、外囊和基底节区。
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脑分水岭区梗塞的症状和体征因部位的不同而有着不同的特征。皮层前型25例，以偏瘫、经皮层运动性失读(优势半球侧CWI)和智能障碍为主，而舌面瘫较少见。皮层后型19例，以偏盲、皮层性感觉障碍、经皮层感觉性失语-情感淡漠-单纯失语(优势半球侧CWI)为主，而偏瘫少见。皮层全型2例，以经皮层混合性失语、精神性注视麻痹、视觉失调和视觉性注意障碍。皮层下前型6例，以中枢性舌面瘫为主，可有轻偏瘫和言语障碍。皮层下上型9例，以偏瘫和偏身感觉障碍为主。皮层下后型11例，以偏瘫、偏身感觉障碍和言语障碍为主。皮层下外侧型6例，以面瘫、偏身运动感觉障碍为主。尽管皮层下型的各型各有特点，但因症状和体征重叠性较大，加之此处的CWI常为多发病灶，使症状和体征缺乏特异性，因此我们认为Kashihara的这种分型在临床上无太大的实用价值[4]。此外，临床医师经常将一些腔隙性脑梗塞也归入皮层下脑分水岭区梗塞，而我们认为本病与腔隙性脑梗塞在CT或MRI上显示的病灶明显不同，不应该混为一谈，这一点与谢淑萍等的观点一致[5]。幕下的脑分水岭区梗塞以小脑分水岭梗塞多见，位于小脑下动脉与小脑后下动脉供血交界处，在小脑下面。PET能在未出现临床症状前发现CWI区的缺血，为临床早期预防CWI的发生提供了可靠依据。积极治疗颈动脉疾病和心脏病可降低CWI的发生。脑分水岭区梗塞的治疗与其他脑梗塞相同。CWI的预后较好。在本组78例中仅6例疗效不理想。
, http://www.100md.com
3 参考文献
[1] Turvik A.Thepathopgenesisof walershedin the brain.Stroke，1984，15：221
[2] Fisher CM，Mcquillen JB.Bilaterol cortical Border-Zone infarction a
psendobain slemstroke.Arch Neurol，1981，38：62
[3] Decrojx PH，Graveleau M，Masson J.Infarction in the territory of the anterior
choroidal artery.Brain，1986，109：1071
[4] Kashihara M.Capsular infarction.Neuroradioli，1985，27：240
[5] 谢淑萍，庞式琪，魏岗之.脑分水岭梗塞研究.中华神经精神科杂志，1995，28：67
责编：马兴忠
收稿：1999—04—05, 百拇医药