原发性胆囊癌54例临床分析
作者：于松宁 马建国 王佐正
单位：宁夏医学院附属医院肝胆外科 750004
关键词：
宁夏医学杂志/990814 近年来，随着影像学及内镜广泛应用于肝胆外科临床，原发性胆囊癌的诊断及治疗水平有所提高。但由于患者就诊时大多属于晚期，故预后较差。现就我院1986年1月～1999年1月，13年间经手术证实的原发性胆囊癌54例分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组病人54例，其中男性21例，女性33例，年龄34～77岁，平均年龄55.5岁。男女之比0.64:1。
1.2 主诉及临床表现：以右上腹痛就诊22例(40.7%),其余依次为梗阻性黄疸18例(33.3%)，上腹部肿块13例(24.1%),另有1例(1.9%)以急性胆囊炎并穿孔、弥漫性腹膜炎就诊。
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1.3 影像学检查及术前诊断：54例均行B超检查，其中46例发现胆囊内实质性光团后方不伴声影，胆囊壁增厚或隆起性病变。B超诊断符合率为85.2%，合并胆囊结石28例(51.9%)。17例行CT检查(平扫+增强)其中15例提示胆囊内低回声占位或胆囊壁异常增厚，胆囊轮廓不清。
1.4 术式及临床分期：根据Nevin临床分期法[1]，结合术中所见：Ⅰ期(粘膜层内原位癌)4例(7.4%)；Ⅱ期(侵入粘膜和肌层)6例(11.1%)；Ⅲ期(侵及胆囊全层)14(25.9%)；Ⅳ期(侵犯胆囊壁全层伴淋巴结转移)16例(29.6%)；Ⅴ期(侵犯或转移至肝脏及其它部位)14例(25.9%)。
1.5 术式选择：完整胆囊切除或加肝十二指肠韧带骨骼化12例，胆囊并肝床楔形切除(深达2cm)14例，肝内外胆管置管内或外引流20例，剖腹探查取活检8例，手术切除率48.1%。
1.6 病理诊断：本组54例均送病检，其中腺癌47例，高中分化腺癌18例，低分化腺癌29例；腺磷癌7例。
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1.7 预后：Ⅰ期4例，生存期3～4年；Ⅱ期6例，生存期1～3年；Ⅲ期14例，生存期6月～1年；Ⅳ期16例，生存期4～10月；Ⅴ期14例，生存期1～6月。本组54&127;例生存期均未超过5年。
2 讨论
2.1 胆囊结石与原发性胆囊癌的关系：胆囊癌病因尚不清楚，目前认为胆囊结石是胆囊癌的一个重要致病因素。综合国内外学者的报告，胆囊癌合并胆囊结石约占25%～95%，多数50%～70%之间。本组病例中合并胆囊结石28例，占51.9%。其致病机理可能与胆囊结石患者胆囊炎长期、反复的发作，结石的机械性刺激及胆囊粘膜慢性炎症，使粘膜上皮在反复损伤─再生修复的过程中出现上皮异型化，进而癌变[2]。本组1例66岁女性，发现胆囊结石16年，长期药物排石无效，以梗阻性黄疸就诊，术中诊断为胆囊癌Ⅲ期，已无手术切除可能性。鉴于此，我们认为有下列情况者应尽早行胆囊切除术，以期降低胆囊癌的发病率：(1)50岁以上女性胆囊结石患者，症状反复发作。(2)胆囊结石病史长，尤为10年以上。(3)充满型结石或胆囊萎缩。(4)、B超及(或)CT提示胆囊壁局限性增厚者。(5)既往有胆囊结石病史，近期上腹部疼痛为持续性，且伴有精神差、食欲不振、体重下降者。
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2.2 影像学检查在胆囊癌早期诊断中的作用：胆囊癌无特殊临床症状，当出现明显临床表现(如右上腹疼痛、黄胆及左上腹包块等)已属晚期，故早期诊断、及时治疗对预后影响极大。有文献报告早期诊断、治疗的病例，5年生存率可达95%以上[3]。而早期诊断主要依据影像学检查。B超检查因其普及、经济、无损伤，同时准确率高，应列为首选，多显示为胆囊粘膜隆起性病变，局限于粘膜层或肌层。本组病例中经B超确诊的为85.2%。但B超易受腹壁肥厚、肠道积气的影响，因此补充CT(平扫+增强)检查既可弥补其不足，更可确定胆囊与肝脏和肝门与周围组织的关系，对制定手术方案具有重要意义。有文献显示CT对胆囊不可切除阳性预测值为89%，可切除预测值为80%。故对诊断有疑问或制定手术方案，CT检查均有重要意义。
2.3 原发性胆囊癌的治疗原则：尽管原发性胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，中位生存期只有3个月，1年和5年生存期分别为14%和5%[4]，但近年来对胆囊癌根治性手术的开展，5年生存率已有明显提高，国外曾有报道根治术后总体5年生存率为65%[5]。故对Nevin临床分期Ⅲ级以下的胆囊癌积极行根治术仍是必要的。而对于无法根治性切除的晚期病例，则考虑行姑息性胆管内外引流术对提高患者生存质量、延长生命亦有帮助。同时，根据条件进行综合治疗，如区域性灌注化疗、中医药治疗、免疫治疗等，以期提高胆囊癌患者术后生存率。
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3 参考文献
[1] Nevin JE. Carcinoma of sallb-ladder. Cancer，1976.37:141
[2] 吕明德，等.原发性胆囊癌与胆囊结石的关系(附84例分析)中国实用外科杂志，1995，1：16
[3] 刘绪国，等 胆囊癌的诊断，中国实用外科杂志1993，11：689
[4] Cubertafond p.et al. Surgical treatment of 724 car. Cinoma of the Galloladder
Ann Surg 1994，219：275
[5] Shiri Y. et al. Redical surgery for gallBadder carcinoma. Aun Surg. 1992,216; 565
责编：马兴忠
收稿：1999—06—13, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院肝胆外科 750004
关键词：
宁夏医学杂志/990814 近年来，随着影像学及内镜广泛应用于肝胆外科临床，原发性胆囊癌的诊断及治疗水平有所提高。但由于患者就诊时大多属于晚期，故预后较差。现就我院1986年1月～1999年1月，13年间经手术证实的原发性胆囊癌54例分析报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组病人54例，其中男性21例，女性33例，年龄34～77岁，平均年龄55.5岁。男女之比0.64:1。
1.2 主诉及临床表现：以右上腹痛就诊22例(40.7%),其余依次为梗阻性黄疸18例(33.3%)，上腹部肿块13例(24.1%),另有1例(1.9%)以急性胆囊炎并穿孔、弥漫性腹膜炎就诊。
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1.3 影像学检查及术前诊断：54例均行B超检查，其中46例发现胆囊内实质性光团后方不伴声影，胆囊壁增厚或隆起性病变。B超诊断符合率为85.2%，合并胆囊结石28例(51.9%)。17例行CT检查(平扫+增强)其中15例提示胆囊内低回声占位或胆囊壁异常增厚，胆囊轮廓不清。
1.4 术式及临床分期：根据Nevin临床分期法[1]，结合术中所见：Ⅰ期(粘膜层内原位癌)4例(7.4%)；Ⅱ期(侵入粘膜和肌层)6例(11.1%)；Ⅲ期(侵及胆囊全层)14(25.9%)；Ⅳ期(侵犯胆囊壁全层伴淋巴结转移)16例(29.6%)；Ⅴ期(侵犯或转移至肝脏及其它部位)14例(25.9%)。
1.5 术式选择：完整胆囊切除或加肝十二指肠韧带骨骼化12例，胆囊并肝床楔形切除(深达2cm)14例，肝内外胆管置管内或外引流20例，剖腹探查取活检8例，手术切除率48.1%。
1.6 病理诊断：本组54例均送病检，其中腺癌47例，高中分化腺癌18例，低分化腺癌29例；腺磷癌7例。
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1.7 预后：Ⅰ期4例，生存期3～4年；Ⅱ期6例，生存期1～3年；Ⅲ期14例，生存期6月～1年；Ⅳ期16例，生存期4～10月；Ⅴ期14例，生存期1～6月。本组54&127;例生存期均未超过5年。
2 讨论
2.1 胆囊结石与原发性胆囊癌的关系：胆囊癌病因尚不清楚，目前认为胆囊结石是胆囊癌的一个重要致病因素。综合国内外学者的报告，胆囊癌合并胆囊结石约占25%～95%，多数50%～70%之间。本组病例中合并胆囊结石28例，占51.9%。其致病机理可能与胆囊结石患者胆囊炎长期、反复的发作，结石的机械性刺激及胆囊粘膜慢性炎症，使粘膜上皮在反复损伤─再生修复的过程中出现上皮异型化，进而癌变[2]。本组1例66岁女性，发现胆囊结石16年，长期药物排石无效，以梗阻性黄疸就诊，术中诊断为胆囊癌Ⅲ期，已无手术切除可能性。鉴于此，我们认为有下列情况者应尽早行胆囊切除术，以期降低胆囊癌的发病率：(1)50岁以上女性胆囊结石患者，症状反复发作。(2)胆囊结石病史长，尤为10年以上。(3)充满型结石或胆囊萎缩。(4)、B超及(或)CT提示胆囊壁局限性增厚者。(5)既往有胆囊结石病史，近期上腹部疼痛为持续性，且伴有精神差、食欲不振、体重下降者。
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2.2 影像学检查在胆囊癌早期诊断中的作用：胆囊癌无特殊临床症状，当出现明显临床表现(如右上腹疼痛、黄胆及左上腹包块等)已属晚期，故早期诊断、及时治疗对预后影响极大。有文献报告早期诊断、治疗的病例，5年生存率可达95%以上[3]。而早期诊断主要依据影像学检查。B超检查因其普及、经济、无损伤，同时准确率高，应列为首选，多显示为胆囊粘膜隆起性病变，局限于粘膜层或肌层。本组病例中经B超确诊的为85.2%。但B超易受腹壁肥厚、肠道积气的影响，因此补充CT(平扫+增强)检查既可弥补其不足，更可确定胆囊与肝脏和肝门与周围组织的关系，对制定手术方案具有重要意义。有文献显示CT对胆囊不可切除阳性预测值为89%，可切除预测值为80%。故对诊断有疑问或制定手术方案，CT检查均有重要意义。
2.3 原发性胆囊癌的治疗原则：尽管原发性胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，中位生存期只有3个月，1年和5年生存期分别为14%和5%[4]，但近年来对胆囊癌根治性手术的开展，5年生存率已有明显提高，国外曾有报道根治术后总体5年生存率为65%[5]。故对Nevin临床分期Ⅲ级以下的胆囊癌积极行根治术仍是必要的。而对于无法根治性切除的晚期病例，则考虑行姑息性胆管内外引流术对提高患者生存质量、延长生命亦有帮助。同时，根据条件进行综合治疗，如区域性灌注化疗、中医药治疗、免疫治疗等，以期提高胆囊癌患者术后生存率。
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3 参考文献
[1] Nevin JE. Carcinoma of sallb-ladder. Cancer，1976.37:141
[2] 吕明德，等.原发性胆囊癌与胆囊结石的关系(附84例分析)中国实用外科杂志，1995，1：16
[3] 刘绪国，等 胆囊癌的诊断，中国实用外科杂志1993，11：689
[4] Cubertafond p.et al. Surgical treatment of 724 car. Cinoma of the Galloladder
Ann Surg 1994，219：275
[5] Shiri Y. et al. Redical surgery for gallBadder carcinoma. Aun Surg. 1992,216; 565
责编：马兴忠
收稿：1999—06—13, 百拇医药