围产期心肌病3例误诊分析
作者：杨垠蔚
单位：宁夏彭阳县医院 756500
关键词：
宁夏医学杂志/990848 1 病情介绍
患者1，女，24岁。心悸、气短、乏力2月，加重伴浮肿8天。第一胎正常产后5月。查体：T 37.8℃，P 106次/分，R 30次/分，BP15/10kPa。抬入病房，精神差，浮肿貌，神清，颈静脉怒张。双肺呼吸音低，可听到散在小水泡音，心尖搏动弥散，心界向两侧增大，心率126次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可听到Ⅲ～Ⅳ级收缩期吹风样杂音，脉搏短绌，肝大右肋缘下4cm，剑突下6cm，有轻度压痛，肝颈静脉回流征(+)。腰骶部、双下肢明显凹陷性水肿，膝反射减弱。化验Hb 135g/L，N 0.80，L 0.20，ESR 25mm/h，ASO<400U，肝功正常。X线显示心脏普遍性增大，以左心室为主，肺瘀血。ECG报告异位心律，快速房颤，心室率128次/分。入院诊断为风湿热，二尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ级，心房颤动。给予吸氧、强心、利尿、青霉素、肠溶阿斯匹林、强的松等治疗病情缓解，后反复发作几次，治疗效果差，去上级医院作超声心动图报告扩张型心肌病，诊断为围产期心肌病，4年后因顽固性心衰治疗无效死亡。
, 百拇医药
患者2，女，30岁。头晕，心悸，浮肿20天，加重3天。G2P1孕38周。查体：P118次/分，BP20/13.5kPa。扶入病房，神清，面部略浮肿，心脏略向两侧扩大，心率118次/分，律齐，心音略低钝，心尖部可听到舒张奔马律，腹隆软，肝大右肋缘下1cm，剑突下3cm，触痛明显，肝颈静脉回流征(+)，宫底在剑突下5cm，胎心音有力140次/分，双下肢中度凹陷性水肿。化验血常规、肝功、尿素氮正常；尿蛋白(-)。ECG报告窦性心律118次/分，ST-T异常。入院诊断为妊娠高血压综合征，心功能Ⅱ级。给予硫酸镁、能量合剂、安体舒通等治疗后略减轻，继续往院剖宫产一正常女婴，术后1周病情加重，血压17/10.5kPa，心尖部出现Ⅲ级收缩期杂音，以后又发作数次，作超声心动图检查，确诊为围产期心肌病，近2年病情缓解稳定。
患者3，女，23岁。发热，食欲不振，皮肤黄染17天，咳嗽、呼吸费力6天。第一胎正常产后3月。查体：T 38℃，P 24次/分，P 120次/分，BP12/kPa。扶入病房，精神萎靡，神清，皮肤粘膜轻度黄染，眼睑浮肿，双下肺呼吸音低，左下肺可听到少量中、小水泡音，心界不大，心率120次 /分，律齐，心尖部Ⅱ+级收缩期杂音，肝大右肋缘下3cm，剑突下4cm，触痛明显，双下肢轻度浮肿。化验Hb 155g/L，WBC 12.4×109/L，N 0.78，L 0.22，血清总胆红素25μmol/L，直接胆红素7μmol/L，间接胆红素18μmol/L，麝香草酚浊度8单位，谷丙转氨酶103单位(赖氏法)，总蛋白77g/L，白蛋白50g/L，球蛋白27g/L，抗HAV-IgM(-)，HBsAg(-)。X线报告左下肺炎症。ECG报告预激综合征。B超显示肝脏弥漫性肿大。入院诊断为急性病毒性肝炎，左下肺炎，预激综合征。给予病毒唑、保肝、抗炎等治疗7天，病情加重，咳泡沫样血痰，阵发性呼吸困难，心尖Ⅲ级收缩期杂音，X线报告心影增大，肺水肿，重新确定诊断为围产期心肌病，心功能Ⅲ级，预激综合征，左下肺炎。经相应治疗半月后病情缓解，复查肝功能正常，去上级医院作超声心动图证实为围产期心肌病。患者自患病以来，情绪低落，不能完全配合治疗，病情反复加重3次，半年后死亡。
, 百拇医药
2 教训分析
围产期心肌病是指在妊娠过程中，多在妊娠最末1个月或6个月内，首次发生在累及心肌为主的一种心脏病。迄今病因未明。本文3例误诊原因：(1)对本病认识不够。临床医生经常首先考虑到常见病及多发病，而对病史，特别是对女性患者生育史重视不够。(2)临床表现缺乏特异性，对症状体征分析不足。患者1的表现酷似风湿热，而风湿热多见于儿童，病前常有A组溶血性链球菌感染史，患者2以孕38周，出现水肿、高血压，容易想到妊高征，但该病常有蛋白尿，随着妊娠终止或分娩后病情明显好转或痊愈；例3首先表现为消化道及呼吸道症状，而以黄疸为首发症状报告很少，病毒性肝炎的特点是发热时间短，黄疸出现早，多为中度发热，很少超过1周，黄疸多在病后3～4天出现，且黄疸出现后自觉症状有所缓解。(3)辅助检查不够。由于缺乏医疗设备，经济条件差，3例均未及时作超声心动图检查，又对其它检查结果片面了解，是造成误诊的主要原因。患者3肝功能异常是由于心力衰竭引起瘀血性肝肿大所致。
责编：马兴忠
收稿：1999—05—24, 百拇医药
单位：宁夏彭阳县医院 756500
关键词：
宁夏医学杂志/990848 1 病情介绍
患者1，女，24岁。心悸、气短、乏力2月，加重伴浮肿8天。第一胎正常产后5月。查体：T 37.8℃，P 106次/分，R 30次/分，BP15/10kPa。抬入病房，精神差，浮肿貌，神清，颈静脉怒张。双肺呼吸音低，可听到散在小水泡音，心尖搏动弥散，心界向两侧增大，心率126次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可听到Ⅲ～Ⅳ级收缩期吹风样杂音，脉搏短绌，肝大右肋缘下4cm，剑突下6cm，有轻度压痛，肝颈静脉回流征(+)。腰骶部、双下肢明显凹陷性水肿，膝反射减弱。化验Hb 135g/L，N 0.80，L 0.20，ESR 25mm/h，ASO<400U，肝功正常。X线显示心脏普遍性增大，以左心室为主，肺瘀血。ECG报告异位心律，快速房颤，心室率128次/分。入院诊断为风湿热，二尖瓣关闭不全，心功能Ⅳ级，心房颤动。给予吸氧、强心、利尿、青霉素、肠溶阿斯匹林、强的松等治疗病情缓解，后反复发作几次，治疗效果差，去上级医院作超声心动图报告扩张型心肌病，诊断为围产期心肌病，4年后因顽固性心衰治疗无效死亡。
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患者2，女，30岁。头晕，心悸，浮肿20天，加重3天。G2P1孕38周。查体：P118次/分，BP20/13.5kPa。扶入病房，神清，面部略浮肿，心脏略向两侧扩大，心率118次/分，律齐，心音略低钝，心尖部可听到舒张奔马律，腹隆软，肝大右肋缘下1cm，剑突下3cm，触痛明显，肝颈静脉回流征(+)，宫底在剑突下5cm，胎心音有力140次/分，双下肢中度凹陷性水肿。化验血常规、肝功、尿素氮正常；尿蛋白(-)。ECG报告窦性心律118次/分，ST-T异常。入院诊断为妊娠高血压综合征，心功能Ⅱ级。给予硫酸镁、能量合剂、安体舒通等治疗后略减轻，继续往院剖宫产一正常女婴，术后1周病情加重，血压17/10.5kPa，心尖部出现Ⅲ级收缩期杂音，以后又发作数次，作超声心动图检查，确诊为围产期心肌病，近2年病情缓解稳定。
患者3，女，23岁。发热，食欲不振，皮肤黄染17天，咳嗽、呼吸费力6天。第一胎正常产后3月。查体：T 38℃，P 24次/分，P 120次/分，BP12/kPa。扶入病房，精神萎靡，神清，皮肤粘膜轻度黄染，眼睑浮肿，双下肺呼吸音低，左下肺可听到少量中、小水泡音，心界不大，心率120次 /分，律齐，心尖部Ⅱ+级收缩期杂音，肝大右肋缘下3cm，剑突下4cm，触痛明显，双下肢轻度浮肿。化验Hb 155g/L，WBC 12.4×109/L，N 0.78，L 0.22，血清总胆红素25μmol/L，直接胆红素7μmol/L，间接胆红素18μmol/L，麝香草酚浊度8单位，谷丙转氨酶103单位(赖氏法)，总蛋白77g/L，白蛋白50g/L，球蛋白27g/L，抗HAV-IgM(-)，HBsAg(-)。X线报告左下肺炎症。ECG报告预激综合征。B超显示肝脏弥漫性肿大。入院诊断为急性病毒性肝炎，左下肺炎，预激综合征。给予病毒唑、保肝、抗炎等治疗7天，病情加重，咳泡沫样血痰，阵发性呼吸困难，心尖Ⅲ级收缩期杂音，X线报告心影增大，肺水肿，重新确定诊断为围产期心肌病，心功能Ⅲ级，预激综合征，左下肺炎。经相应治疗半月后病情缓解，复查肝功能正常，去上级医院作超声心动图证实为围产期心肌病。患者自患病以来，情绪低落，不能完全配合治疗，病情反复加重3次，半年后死亡。
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2 教训分析
围产期心肌病是指在妊娠过程中，多在妊娠最末1个月或6个月内，首次发生在累及心肌为主的一种心脏病。迄今病因未明。本文3例误诊原因：(1)对本病认识不够。临床医生经常首先考虑到常见病及多发病，而对病史，特别是对女性患者生育史重视不够。(2)临床表现缺乏特异性，对症状体征分析不足。患者1的表现酷似风湿热，而风湿热多见于儿童，病前常有A组溶血性链球菌感染史，患者2以孕38周，出现水肿、高血压，容易想到妊高征，但该病常有蛋白尿，随着妊娠终止或分娩后病情明显好转或痊愈；例3首先表现为消化道及呼吸道症状，而以黄疸为首发症状报告很少，病毒性肝炎的特点是发热时间短，黄疸出现早，多为中度发热，很少超过1周，黄疸多在病后3～4天出现，且黄疸出现后自觉症状有所缓解。(3)辅助检查不够。由于缺乏医疗设备，经济条件差，3例均未及时作超声心动图检查，又对其它检查结果片面了解，是造成误诊的主要原因。患者3肝功能异常是由于心力衰竭引起瘀血性肝肿大所致。
责编：马兴忠
收稿：1999—05—24, 百拇医药