中西医结合治疗上消化道出血150例疗效观察
作者：郭凯鸣
单位：广西钦州市中医院，广西 钦州 535000
关键词：
中国中西医结合急救杂志990820 中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)08-0372-02
1990年1月～1998年10月，我院采用中西医结合方法治疗上消化道出血150例，取得较好疗效。报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：150例上消化道出血患者均经纤维胃镜或X线钡餐造影检查确诊。男117例，女33例；年龄17～86岁，其中<20岁8例，20～39岁60例，40～59岁34例，>60岁48例；病程1～5日，平均2日。十二指肠球溃疡83例，胃溃疡28例，复合溃疡10例，糜烂性出血性胃炎18例，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血4例，胃癌4例，残胃胃炎3例。黑粪81例，呕血伴黑粪69例。出血程度〔1〕：轻度出血(<500 ml)45例，平均血红蛋白含量为96.9 g/L；中度出血(500～1 000 ml)31例，平均血红蛋白含量为71.0 g/L；重度出血(>1 000 ml)74例，平均血红蛋白含量为46.2 g/L，其中合并失血致低血容量性休克15例。
, 百拇医药
辨证分型：按文献〔1〕辨证标准分型。①胃中积热型44例：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，粪色黑如漆，口干、口臭，喜冷饮，或胃脘闷胀灼痛，舌红苔黄，脉滑数；②肝火犯胃型25例：吐血鲜红或紫暗物，口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数；③脾虚不摄型66例：吐血暗淡，粪便漆黑稀溏，病情反复，面色白 光白，唇甲淡白，神疲乏力，心悸头晕，舌淡苔薄白，脉细弱；④气衰血脱型15例：吐血倾盆盈碗，粪溏黑，甚则紫红，面色、唇、甲白 光白，眩晕心悸，烦躁口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，意识恍惚或昏迷，舌淡，脉细数无力或微细欲绝。
1.2 治疗方法：
1.2.1 一般处理：安静卧床休息，休克者注意保暖，予冷流质饮食；呕血者禁食(不禁药)6～8小时。患者入院后即口服生理盐水100 ml+去甲肾上腺素8～16 mg，每4小时1次，共用3～6次，并同服云南白药0.5 g。24小时后继续服云南白药，每次0.5 g，每日4次。中、重度出血患者于每次服去甲肾上腺素30分钟后口服凝血酶2 000～4 000 U+生理盐水50 ml，连用2次，服药后适当变动体位。呕血严重者，先予4～5 ℃冷生理盐水1 000～2 000 ml洗胃，再将上述药物从胃管灌入，用法同上。
, 百拇医药
除胃癌及肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血者外，其余患者均予西咪替丁0.4 g+5%葡萄糖生理盐水250 ml静滴，每日2次；每晚睡前口服西咪替丁0.4 g。胃癌患者肌注止血敏0.5 g，每日2次。食管、胃底静脉曲张破裂出血者予缓慢静注垂体后叶素5～10 U+50%葡萄糖10～20 ml，静滴垂体后叶素25 U+5%葡萄糖250 ml，0.1～0.3 U/min，持续12～24小时，出血停止后，减半量维持24小时，再逐渐减量停药。重度出血者配合输血。气衰血脱型休克患者予生脉注射液100 ml+5%葡萄糖150 ml静滴，并行快速输液、输血抢救。
1.2.2 中医辨证治疗：①胃中积热型治以清胃泻火、凉血化瘀、降逆止血。用金匮泻心汤合十灰散加减。方药组成：大黄12 g(后下)，黄芩、黄连、大蓟、侧柏叶、茜草根、山栀子、白茅根、丹皮各10 g，荷叶6 g。②肝火犯胃型治以清肝泻火、清胃化瘀、降逆止血。用丹栀逍遥散加减。方药组成：生地黄、花蕊石各15 g，大黄(后下)、当归、山栀子、丹皮、仙鹤草、藕节各10 g，柴胡6 g，龙胆草9 g。③脾虚不摄型治以补脾益气、温中化瘀、养血止血。用归脾汤合黄土汤加减。方药组成：黄芪、党参、煅瓦楞子、海螵蛸各15 g，白术、当归、熟附子(先煎)、白芨、阿胶(烊化)各10 g，白芍12 g，大黄6 g(后下)。④气衰血脱型治以益气摄血、回阳固脱、化瘀止血。用参附汤与生脉散加味。方药组成：红参、熟附子(先煎)、阿胶(烊化)各10 g，黄芪、麦冬各15 g，五味子、大黄各6 g。以上各型用药皆每日1剂，头煎与二煎混合共煎取300 ml，放凉，分2次服用，每次150 ml，间隔6小时1次。
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1.3 疗效评定标准〔1〕：痊愈：1周内呕血或黑粪停止，粪潜血试验连续3日阴性，出血伴随症状明显改善；显效：1周内呕血或黑粪停止，连续3日粪潜血试验(+)，出血伴随症状有所改善；有效：1周内出血减少，粪潜血试验由强阳性转为(++)，出血伴随症状略有改善；无效：治疗1周出血不止，重度出血经治疗24小时后无好转甚至加重，出血伴随症状无改善或加重。
2 结 果
痊愈110例，显效28例，有效7例，无效5例(4例转外科手术，1例自动出院)，总有效率96.67%。粪潜血阴转时间2～8日，平均3.6日。各证型疗效比较见表1。
表1 各证型患者疗效比较 例(%) 证型
例数(例)
痊愈
, 百拇医药
显效
有效
无效
胃中积热
44
33(75.0)
8(18.2)
2(4.5)
1( 2.3)
肝火犯胃
25
19(76.0)
4(16.0)
, 百拇医药
1(4.0)
1( 4.0)
脾虚不摄
66
49(74.2)
13(19.7)
3(4.6)
1( 1.5)
气衰血脱
15
9(60.0)
3(20.0)
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2(13.3)
3 讨 论
上消化道出血属中医血证中“吐血”、“便血”范畴，出血病机有胃中积热、热伤胃络，肝火犯胃、迫血妄行，脾胃虚弱、气不摄血，出血量大而急，致气衰血脱证。此外，出血之前，多有气滞血瘀；出血之后，离经之血成为瘀血。有人从上消化道出血的内镜资料中发现有不同瘀血表现者占绝大多数〔2〕。故无论何种证型出血，皆存在瘀血阻滞、血不归经之病机。中医辨证分型治疗能切中病机，处方用药针对性强。在此基础上，抓住瘀血阻滞这一共同病机，遵循唐容川“见血休止血，首当祛瘀”的原则，选用大黄、云南白药等活血化瘀止血药，使瘀血去则血能归经，出血自止。大黄为止血妙药，无论虚实，皆可使用；另外大黄能使局部血管收缩，通透性降低，胃蛋白酶活性降低而起到很好的止血作用〔3〕。
中药汤剂须煎服，用药不够及时，给药途径单一。故用中西医结合的方法治疗，先用去甲肾上腺素口服，以收缩粘膜血管，使创面出血减缓或停止，再予凝血酶口服，促使创面形成血凝块，止血更加充分牢固。这两种药必须按时间顺序先后使用，效果才显著。
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西咪替丁睡前给药很重要，可以防止夜间胃酸分泌增加而引发再出血。垂体后叶素必须静滴维持一段时间，否则止血效果不能持久。
反复呕血的患者，说明胃内积血量多，胃因扩张而不易止血，且积血多影响口服止血药发挥作用。故对此类患者，必须先插胃管用冷生理盐水洗胃，既能洗除积血，又能使胃粘膜降温，血管收缩而利于止血。此时，再从胃管灌入止血药则能迅速起效。
生脉注射液能益气敛阴、回阳固脱，有很好的抗休克、增强心功能作用〔4〕，对于气衰血脱型休克患者，首选该药配合快速输液、输血等治疗措施，能及时纠正休克、迅速止血。
中西医结合治疗，辨证论治，针对不同疾病出血机制的不同选用不同治疗方法，达到迅速止血的目的，取得了较好的疗效。本文曾在广西中医药学会1998年全区青年中医药学术会议上交流
作者简介：郭凯鸣(1960)，男(汉族)，广西钦州人，主治医师。已发表论文3篇；1995年获钦州市首批优秀青年科技人才称号，现任广西青年中医药研究会委员。
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参考文献：
〔1〕中华人民共和国卫生部药政局.新药(中药)治疗吐血、黑便(上消化道出血)临床研究指导原则.中国医药学报，1989，4(5)：7375.
〔2〕王仁强.中医药治疗上消化道出血有关问题探讨.中国中医急症，1996，5(1)：2022.
〔3〕焦东海，钱耀贤，杜上鉴，等.单味大黄治疗急性胃十二指肠出血的研究小结.中医杂志，1985，26(10)：3536.
〔4〕黄星垣.中医内科急症证治.第1版.北京：人民卫生出版社，1985.675676.
(收稿日期：1998-12-07 修回日期：1999-06-15), 百拇医药
单位：广西钦州市中医院，广西 钦州 535000
关键词：
中国中西医结合急救杂志990820 中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1008-9691(1999)08-0372-02
1990年1月～1998年10月，我院采用中西医结合方法治疗上消化道出血150例，取得较好疗效。报告如下。
1 病例与方法
1.1 病例：150例上消化道出血患者均经纤维胃镜或X线钡餐造影检查确诊。男117例，女33例；年龄17～86岁，其中<20岁8例，20～39岁60例，40～59岁34例，>60岁48例；病程1～5日，平均2日。十二指肠球溃疡83例，胃溃疡28例，复合溃疡10例，糜烂性出血性胃炎18例，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血4例，胃癌4例，残胃胃炎3例。黑粪81例，呕血伴黑粪69例。出血程度〔1〕：轻度出血(<500 ml)45例，平均血红蛋白含量为96.9 g/L；中度出血(500～1 000 ml)31例，平均血红蛋白含量为71.0 g/L；重度出血(>1 000 ml)74例，平均血红蛋白含量为46.2 g/L，其中合并失血致低血容量性休克15例。
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辨证分型：按文献〔1〕辨证标准分型。①胃中积热型44例：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，粪色黑如漆，口干、口臭，喜冷饮，或胃脘闷胀灼痛，舌红苔黄，脉滑数；②肝火犯胃型25例：吐血鲜红或紫暗物，口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数；③脾虚不摄型66例：吐血暗淡，粪便漆黑稀溏，病情反复，面色白 光白，唇甲淡白，神疲乏力，心悸头晕，舌淡苔薄白，脉细弱；④气衰血脱型15例：吐血倾盆盈碗，粪溏黑，甚则紫红，面色、唇、甲白 光白，眩晕心悸，烦躁口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，意识恍惚或昏迷，舌淡，脉细数无力或微细欲绝。
1.2 治疗方法：
1.2.1 一般处理：安静卧床休息，休克者注意保暖，予冷流质饮食；呕血者禁食(不禁药)6～8小时。患者入院后即口服生理盐水100 ml+去甲肾上腺素8～16 mg，每4小时1次，共用3～6次，并同服云南白药0.5 g。24小时后继续服云南白药，每次0.5 g，每日4次。中、重度出血患者于每次服去甲肾上腺素30分钟后口服凝血酶2 000～4 000 U+生理盐水50 ml，连用2次，服药后适当变动体位。呕血严重者，先予4～5 ℃冷生理盐水1 000～2 000 ml洗胃，再将上述药物从胃管灌入，用法同上。
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除胃癌及肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血者外，其余患者均予西咪替丁0.4 g+5%葡萄糖生理盐水250 ml静滴，每日2次；每晚睡前口服西咪替丁0.4 g。胃癌患者肌注止血敏0.5 g，每日2次。食管、胃底静脉曲张破裂出血者予缓慢静注垂体后叶素5～10 U+50%葡萄糖10～20 ml，静滴垂体后叶素25 U+5%葡萄糖250 ml，0.1～0.3 U/min，持续12～24小时，出血停止后，减半量维持24小时，再逐渐减量停药。重度出血者配合输血。气衰血脱型休克患者予生脉注射液100 ml+5%葡萄糖150 ml静滴，并行快速输液、输血抢救。
1.2.2 中医辨证治疗：①胃中积热型治以清胃泻火、凉血化瘀、降逆止血。用金匮泻心汤合十灰散加减。方药组成：大黄12 g(后下)，黄芩、黄连、大蓟、侧柏叶、茜草根、山栀子、白茅根、丹皮各10 g，荷叶6 g。②肝火犯胃型治以清肝泻火、清胃化瘀、降逆止血。用丹栀逍遥散加减。方药组成：生地黄、花蕊石各15 g，大黄(后下)、当归、山栀子、丹皮、仙鹤草、藕节各10 g，柴胡6 g，龙胆草9 g。③脾虚不摄型治以补脾益气、温中化瘀、养血止血。用归脾汤合黄土汤加减。方药组成：黄芪、党参、煅瓦楞子、海螵蛸各15 g，白术、当归、熟附子(先煎)、白芨、阿胶(烊化)各10 g，白芍12 g，大黄6 g(后下)。④气衰血脱型治以益气摄血、回阳固脱、化瘀止血。用参附汤与生脉散加味。方药组成：红参、熟附子(先煎)、阿胶(烊化)各10 g，黄芪、麦冬各15 g，五味子、大黄各6 g。以上各型用药皆每日1剂，头煎与二煎混合共煎取300 ml，放凉，分2次服用，每次150 ml，间隔6小时1次。
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1.3 疗效评定标准〔1〕：痊愈：1周内呕血或黑粪停止，粪潜血试验连续3日阴性，出血伴随症状明显改善；显效：1周内呕血或黑粪停止，连续3日粪潜血试验(+)，出血伴随症状有所改善；有效：1周内出血减少，粪潜血试验由强阳性转为(++)，出血伴随症状略有改善；无效：治疗1周出血不止，重度出血经治疗24小时后无好转甚至加重，出血伴随症状无改善或加重。
2 结 果
痊愈110例，显效28例，有效7例，无效5例(4例转外科手术，1例自动出院)，总有效率96.67%。粪潜血阴转时间2～8日，平均3.6日。各证型疗效比较见表1。
表1 各证型患者疗效比较 例(%) 证型
例数(例)
痊愈
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显效
有效
无效
胃中积热
44
33(75.0)
8(18.2)
2(4.5)
1( 2.3)
肝火犯胃
25
19(76.0)
4(16.0)
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1(4.0)
1( 4.0)
脾虚不摄
66
49(74.2)
13(19.7)
3(4.6)
1( 1.5)
气衰血脱
15
9(60.0)
3(20.0)
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2(13.3)
3 讨 论
上消化道出血属中医血证中“吐血”、“便血”范畴，出血病机有胃中积热、热伤胃络，肝火犯胃、迫血妄行，脾胃虚弱、气不摄血，出血量大而急，致气衰血脱证。此外，出血之前，多有气滞血瘀；出血之后，离经之血成为瘀血。有人从上消化道出血的内镜资料中发现有不同瘀血表现者占绝大多数〔2〕。故无论何种证型出血，皆存在瘀血阻滞、血不归经之病机。中医辨证分型治疗能切中病机，处方用药针对性强。在此基础上，抓住瘀血阻滞这一共同病机，遵循唐容川“见血休止血，首当祛瘀”的原则，选用大黄、云南白药等活血化瘀止血药，使瘀血去则血能归经，出血自止。大黄为止血妙药，无论虚实，皆可使用；另外大黄能使局部血管收缩，通透性降低，胃蛋白酶活性降低而起到很好的止血作用〔3〕。
中药汤剂须煎服，用药不够及时，给药途径单一。故用中西医结合的方法治疗，先用去甲肾上腺素口服，以收缩粘膜血管，使创面出血减缓或停止，再予凝血酶口服，促使创面形成血凝块，止血更加充分牢固。这两种药必须按时间顺序先后使用，效果才显著。
, http://www.100md.com
西咪替丁睡前给药很重要，可以防止夜间胃酸分泌增加而引发再出血。垂体后叶素必须静滴维持一段时间，否则止血效果不能持久。
反复呕血的患者，说明胃内积血量多，胃因扩张而不易止血，且积血多影响口服止血药发挥作用。故对此类患者，必须先插胃管用冷生理盐水洗胃，既能洗除积血，又能使胃粘膜降温，血管收缩而利于止血。此时，再从胃管灌入止血药则能迅速起效。
生脉注射液能益气敛阴、回阳固脱，有很好的抗休克、增强心功能作用〔4〕，对于气衰血脱型休克患者，首选该药配合快速输液、输血等治疗措施，能及时纠正休克、迅速止血。
中西医结合治疗，辨证论治，针对不同疾病出血机制的不同选用不同治疗方法，达到迅速止血的目的，取得了较好的疗效。本文曾在广西中医药学会1998年全区青年中医药学术会议上交流
作者简介：郭凯鸣(1960)，男(汉族)，广西钦州人，主治医师。已发表论文3篇；1995年获钦州市首批优秀青年科技人才称号，现任广西青年中医药研究会委员。
, http://www.100md.com
参考文献：
〔1〕中华人民共和国卫生部药政局.新药(中药)治疗吐血、黑便(上消化道出血)临床研究指导原则.中国医药学报，1989，4(5)：7375.
〔2〕王仁强.中医药治疗上消化道出血有关问题探讨.中国中医急症，1996，5(1)：2022.
〔3〕焦东海，钱耀贤，杜上鉴，等.单味大黄治疗急性胃十二指肠出血的研究小结.中医杂志，1985，26(10)：3536.
〔4〕黄星垣.中医内科急症证治.第1版.北京：人民卫生出版社，1985.675676.
(收稿日期：1998-12-07 修回日期：1999-06-15), 百拇医药