腹膜外直肠损伤的诊治
作者：吕洪光 武林枫 张震先 王 智 尹旭飞
单位：吕洪光 武林枫 王 智 哈尔滨医科大学第一临床医学院普外一科，150001；张震先 吉林省舒兰市医院普外科；尹旭飞 阿城市医院普外科
关键词：
中国急救医学990817 腹膜外直肠损伤，可导致盆腔腹膜外致命的感染并发症，本文旨在通过我院19例腹膜外直肠损伤的治疗，对其诊治进行探讨。
1 资料与方法
1988年1月～1998年1月我院共收治腹膜外直肠损伤19例，共中枪伤13例，刀刺伤或其他锐物伤6例。19例中男18例，女1例，平均年龄26岁(18～39岁)。所有病人均有血便或大便染血。直肠指诊可触及裂伤10例，乙状结肠镜检发现5例，术中因直肠周围血肿探查发现4例。14例有合并伤，计小肠损伤7例，尿道膀胱损伤4例，骨盆骨折10例，其他损伤2例。直肠损伤评分(RIS)[1]枪伤平均2.4分，刀刺伤组2.3分，无显著差别。
17例行袢或造口转流加改良的骶前间隙引流(PSD)，另加直肠修补(RWR)4例，远端直肠冲洗(DRW)9例，2例刀刺伤未行转流面行RWR及伤道对口引流。
2 结果
发生和直肠损伤相关的并发症发生和直肠损伤相关的并发症4例，直肠周围脓肿3例，其中行DRW组1例，未行DRW组2例，直肠膀胱瘘1例(DRW组)，2例未转流者无并发症。本组死亡1例(5.3%)，死于复合伤后SIRS(炎症反应综合征)引起的MOSF。刀刺伤组无与直肠损伤相关的并发症。
3 讨论
直肠腹膜外损伤在非战时较少见，但诊治不当能引起严重后果。在本组中枪伤较多占直肠腹膜外损伤在非战时较少见，但诊治不当能引起严重后果。在本组中枪伤较多占68%，多集中在1988～1993年间，均为低速枪弹伤，RIS和刀刺伤组无差别(P<0.5)在诊断上受伤部位，血便，直肠指诊染血，可初步诊断，如病人病情稳定可行纤维乙状结肠镜检，可检出8～10 cm的直肠损伤，在术中伤道经过盆腔且有盆腔血肿，在探查其他盆腔损伤时，有时可检出直肠损伤。对于有血便、伤道可能通过盆腔，直肠指诊及乙状结直肠镜未检出伤口，而直肠内染有血迹，强烈怀疑腹膜外直肠损伤者，应按直肠损伤处置[2]。在越战后许多作者认为腹膜外直肠损伤的治疗应包括转流性结肠造瘘，RWR，PSD和DRW[3，4]。但平时腹膜外直肠损伤较高速枪弹所致的战伤为轻，本组中没有发现直肠广泛毁损(RIS，5分)巨大缺损(RIS，4分)的病例，不需行直肠切除、Hartmann's造瘘，而均行袢式造口。袢式造口的优点是操作简单，Ⅱ期闭瘘容易，且已通过钡餐透视检查证实能完全转流[5]。本组转流的17例病人均行改良的PSD，即通过伤道及会阴部置两根对口胶管引流。术后第3、4天起行双氧水冲洗，再以生理盐水加庆大和/或灭滴灵冲洗，数天后(平均8±2天)引流干净后逐渐拔除，取得良好效果。与直肠相关并发症率为21%，较Levy报道[2]的61%为低。本组中出现直肠周围脓肿3例，均为通过伤道的引流管位置不当，未与骶前引流形成对口引流，经重新置管后治愈。现对PSD争论较多，认为平时伤时，PSD并未显出优越性，行PSD与未行PSD组骶前脓肿发生率并无显著差别[2]。我们认为行对口PSD引流术后冲洗能减少骶前感染的危险，如对口引流安置恰当甚至可以杜绝该并发症。17例中行RWR 4例，均是在探查发现膀胱尿道损伤同时发现直肠裂口。RWR实施时有时非常困难，甚至需广泛游离直肠，许多学者对其必要性有争议。多数意见是在合并泌尿道损伤时，应在修复泌尿生殖道时行RWR，以减少泌尿生殖道直肠瘘[6]；再就是在探查盆腔脏器时发现了直肠损伤。都反对为修补直肠损伤而广泛游离盆底及腹膜外直肠。本组行DRW 9例，发生与直肠相关并发症2例(22.2%)，和未行DRW组10例病人的并发症率(20%)无显著差别(P<0.5)DRW要求摆截石位，操作繁琐，多数统计不能显示能减少并发症，在平时伤时作用不大，仅应该在直肠伤重，污染可能性大时应用。本组行2例RWR加伤道对口引流而未行转流术。均为臀部刀刺伤，直肠伤口肛诊可触及在距肛缘4～5 cm；受伤到手术时间短于6小时，经直肠内缝合伤口，伤道置2根对口引流术后冲洗，术后无并发症。Teffery[6，7]曾行6例未转流的RWR，为医源性损伤及枪伤，而无并发症。行RWR而不转流应慎重。要严格限制适应证，应限于直肠损伤位置低，损伤轻(RIS<3)，RWR易实施，受伤时间短而无合并伤者，且应对伤道行对口引流并冲洗。总之，腹膜外直肠损伤平时较少见，但处置不当可发生致命感染。处置原则上多应行转流加改良PSD并术后冲洗，而RWR与DRW并非每个病人所必需，对仅行RWR而不转流者应严格选择适应证。
参考文献
[1]Moore E.E,et al.Organ injury scaling.J.Trauma,1990,30(11):1427.
[2]R.D.Levy, et al.Extraperitoneal rectal gunshot injuries.J Trouma,1995,38(2):273.
[3]Lung.J.A,et al.Wounds of the rectum.Amn Surg,1970,172:985.
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[6]Webster GD,et al.Prostatic membranous urethral injuries:A review of the literature and rational approach to their managemnt.J Urol,1983,130:898.
[7]Tefferey.H,et al.Management of selected rectal injuries by primary repair Am J Surg, 1996,172(11): 575.
收稿：1998-06-27
修回：1998-12-30, 百拇医药