压力反射敏感性与心肌梗死患者的预后

http://www.100md.com 《中国急救医学》 1999年第8期

     作者：葛宗成 喻艳林 王伟华

    单位：葛宗成 喻艳林 王伟华 皖南医学院弋矶山医院急诊科，安微 芜湖 241001

    关键词：

    中国急救医学990816 急性心肌梗死后，交感神经兴奋，迷走神经相对受抑制，可促发室性心律失常，而迷走神经可使心脏电生理稳定^[1]。反应自主神经功能状态的压力反射敏感性能提示心肌梗死患者的预后^[2]。心肌梗死经过一段时间后压力反射敏感性(BRS)有所改变，我们观察了不同阶段心肌梗死病人的BRS和临床的关系来估测急性心肌梗死(AMI)病人的预后。

    1 资料与方法

    1.1 研究对象 1995年1月～1998年9月的住院或门诊AMI以及陈旧性心梗患者。前者25例，年龄42～71岁；后者27例，45～70岁。AMI的诊断标准按WHO的AMI诊断标准，陈旧性心肌梗死患者均有明确的病史或者经心电图和心脏多普勒证实，这些病例均排除了慢性房颤、高血压、糖尿病、脑中风和其它内分泌疾病。左心功能不超过I级(LVEF>40%)。停用心脑血管活性药物1周。AMI患者为发病4～10周，而陈旧性心肌梗死患者在4个月以后。正常对照组21例，40～70岁，24小时动态心电图和平板运动试验心电图无心肌缺血改变和心绞痛症状。

    1.2 BRS测定方法 测定BRS通常有三种技术，我们采用了升高血压的方法。被测者先卧床休息，保持一条静脉通道慢滴生理盐水，约20分钟后，测基础血压，然后做心电图。先测定10个心动周期的R～R间期，取平均值为“基础R～R间期”，静脉缓慢注射盐酸去氧肾上腺素首次剂量0.1 mg，然后测血压，连续测至比基础血压升高2.76～4.0 kPa(20～30 mmHg)即可，否则，休息一刻钟，待血压恢复后，再重复加到0.15 mg，可每次用0.1～0.4 mg，连续测压取最高值，同时在血压最高时做心电图取10个心动周期的R～R间期的平均值作为升压后的R～R间期，在升压时如患者有胸痛、气闷或心电图缺血加重时应停止试验。本两组有2例出现上述情况而停止试验。

    1.3 BRS计算方法

    BRS=(升压后“R～R”-升压前“R～R”)/最高血压-基础血压

    1.4 临床指标 心肌梗死3天的心电图改变导联数，血清心肌酶学改变以及和BRS测定同时在4天内进行的动态心电图，心脏多普勒超声测定的LVEF。

    1.5 统计方法 统计结果为均数±标准差，t检验，P≤0.05，有统计学差异。

    2 结果

    AMI组25例BRS分布范围在1.7～7.1(4.4±1.77)ms/mmHg，而27例陈旧性心肌梗死患者BRS在3.5～22(11.3±7.4)ms/mmHg，正常对照组的BRS在3.2～23(11±8.2)ms/mmHg，AHI组显著低于陈旧性心肌梗死组，而陈旧性心肌梗死组和对照组无明显差异。

    AMI组中的室性心律失常超过LOWN氏分级Ⅲ级以上者有6例，其中猝死2例。该6例中有5例<2.7 ms/mmHg，陈旧性心肌梗死组中有3例室性心律失常在LOWN氏Ⅲ级以上。3例BRS<4.5 md/mmHg，1例猝死，BRS为3.7 ms/mmHg。

    BRS与心肌梗死部位、LVEF、心肌酶学的高低无相关。BRS与室性心律失常的发生有较显著的相关性。

    3 讨论

    Scheartz等研究发现，随着时间的推移，AMI患者的BRS增加，3月后基本上与正常人相同^[3]。本试验AMI组中有6例恶性心律失常，其中2例猝死。6例BRS明显小于同组的其它存活的患者。虽经治疗BRS恢复不明显的患者也有较高的危险，这一点在陈旧性心肌梗死组中的3例BRS<4.5 md/mmHg的患者有1例猝死得到反映。提示了临床上BRS明显小的患者需严密观察和保护，以防止心源性猝死。

    BRS是迷走神经的负荷试验。即迷走神经在血压改变时的反应能力，而HRV则反映了基本和持续的迷走张力^[4]。二项指标反映了自主神经系统的不同方面可以互补，不可替代。

    Fareel对包括BRS、HRS、LVEF、常规心电图的检查进行比较，显示BRS降低的心梗患者，心律失常发生的危险性最大^[5]。有报道用迷走神经兴奋剂或颈动脉窦按摩法来增强迷走神经紧张性可减少室性期前收缩和消除室性期前收缩^[6]。心肌梗死后反射性迷走神经张力异常的患者其发生室性心律失常和心源性猝死的危险性较高，识别这些人群对临床治疗很有价值。该试验为非侵入性试验，简便易行，试验者容易接受，但须排除血压较高、左心功能不全和近期有不稳定性心绞痛的患者。

    参考文献

    [1]Malliani A，Rccordati G,Schwuitz PJ,et al.Nervors actiuty of afferent.Cardiac sympathetil fibetrs with.atrial and venrticular endings.J Physiol,1973，229:457-469.

    [2]范中杰，吴宁.急性心肌梗死患者的压力反射敏感性测定.中华心血管病杂志，1998，26(1)：51-52.

    [3]Schwarts PJ,Vancli E,StrambnBM，et al.Autonomic mechanisms and sudden death;new insight from analysis and sudden death;new insight from analysis of baroreceptor,reflexes in consciuos dogs with and without myocardial infarction.J.Am Coll Cardiol,1988,78:969.

    [4]邬松林.压力反射敏感性和心脏性猝死.心血管病学进展，1997，18：6.

    [5]Farrell To,Odemuyiwa D,Bschir Y,et al.Progmostic.Value of baroeflex sensitivity testing after acute myocardial infarction.Br Heart J,1992,67:129.

    [6]张光主，陈肇熙.迷走神经对缺血心脏的保护作用.心血管病学进展，1991，1：24-26.

    收稿：1999-01-12

    修回：1999-03-20, http://www.100md.com

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/08/01/49/960.htm