硬膜外麻醉下剖宫产仰卧位低血压综合征229例临床分析
作者：左春梅 赵晓红
单位：左春梅 赵晓红 解放军第二一一医院妇产科，哈尔滨 150080
关键词：
中国急救医学990812 仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome,SHS)指妊娠晚期孕妇取仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心率加快及不同程度血压下降等休克表现，收缩压可下降4 kPa或下降至10.66 kPa以下，当转为侧卧位后，上述症状减轻或消失。随血压下降胎儿也受到影响，可发生急性胎儿宫内窘迫及新生儿窒息，严重者可危及母儿生命。本文回顾性分析SHS 229例临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我院从1994年10月～1998年12月行剖宫产术1315例，全部采用硬膜外麻醉，其中急诊剖宫产834例，择期剖宫产481例。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 产妇取仰卧位时出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心率加快及血压下降，当转为侧卧位后上述症状减轻或消失。
2 结果
2.1 SHS发生率 共发生SHS 229例(17.41%)，其中急诊占34例(4.01%)，择期占195例(40.5%)，择期明显多于急诊(P<0.05)。在229例SHS中，巨大儿35例(15.28%)，双胎妊娠6例(2.62%)，妊高征28例(12.23%)，合并有心功能不全11例(4.8%)，其余149例(65.1%)。
2.2 治疗 所有病例均经吸氧，倾斜手术台，向左侧或右侧推移子宫，补液等使血压回升，18例(7.86%)经以上措施效果不佳时，经麻黄素15～20 mg静注，并迅速娩出胎儿而使SHS治愈。
, 百拇医药
2.3 SHS对新生儿的影响 Apgar评分1分钟9～10分198例，6～7分21例，6分以下10例。SHS潜伏期(指从取仰卧位时起到本征出现的时间)最短的病例可在1分钟后发生，最长者达24分钟，大多在5～12分钟左右发病。Apgar评分在6分以下的10例中有7例SHS潜伏期在3分钟之内，经抢救5分钟后新生儿Apgar评分均为10分，无1例新生儿致残或死亡。
2.4 统计学处理 率的检验用χ2检验。
3 讨论
仰卧位时妊娠子宫体水平压向脊柱，对下腔静脉产生明显的机械性压迫，严重时可完全阻断下腔静脉，使下肢及盆腔静脉血回流受影响，回心血量减少，右房压力下降，心搏量下降，从而引起血压下降所引起的一系列临床表现。有人称此综合征为下腔静脉综合征或体位性休克。绝大多数接受硬膜外麻醉的择期剖宫产病人和急诊剖宫产病人，在取仰卧位时都有不同程度的下腔静脉受压，形成隐匿性仰卧位时妊娠子宫体水平压向脊柱，对下腔静脉产生明显的机械性压迫，严重时可完全阻断下腔静脉，使下肢及盆腔静脉血回流受影响，回心血量减少，右房压力下降，心搏量下降，从而引起血压下降所引起的一系列临床表现。有人称此综合征为下腔静脉综合征或体位性休克。绝大多数接受硬膜外麻醉的择期剖宫产病人和急诊剖宫产病人，在取仰卧位时都有不同程度的下腔静脉受压，形成隐匿性SHS[1]，大多数孕产妇可凭借外周阻力增加，良好的侧支循环(如奇静脉，椎静脉及腰升静脉等)，以及良好的心肺功能代偿使回心血量及心搏量无明显减少，从而避免了暴露性SHS发生。
, 百拇医药
本文调查SHS发生率为17.41%，文献报道SHS的发生率相差较大，可从1%～2%到57%[2]，这主要与对诊断标准掌握不一所致。
本文显示SHS在择期剖宫产中更易发作，原因为择期剖宫产者未出现阵发性子宫收缩，子宫血流量相对充足，子宫的相对体积及重量较大。在急诊剖宫产时，产妇多已临产，由于胎头衔接入盆，宫体沿产轴上举，减轻了对下腔静脉的压迫，故较少发生SHS，程度也较轻。尤其是进入活跃晚期后极少发生本征，因为①此时产妇的交感神经紧张亢进，血管阻力增强。②阵发性子宫收缩可使子宫血流量及容量相对减少。③产程中产妇呼吸深快，胸腔内静脉转为负压，利于静脉回流。SHS在硬麻外或腰麻时发生率高，局麻下剖宫产时SHS发生率为2.04%，而在硬麻外麻醉下剖宫产时为20%，因为①由于腰麻和硬膜外麻醉能阻断交感神经节前纤维[3]，可使麻醉平面以内的血管扩张，血液淤滞，从而减少回心血量及心搏出量，当阻滞平面过高或范围过广时，可导致广泛的血管扩张，增加SHS发生率。②当高位阻滞心交感神经时，使心肌收缩力下降，更易发生，但此时心率减慢。③妊娠晚期，硬膜外静脉丛的体积增大，硬膜外腔间隙减少50%，在增大子宫的压迫和脊柱下代偿性前突的影响下，药液极易在蛛网膜下腔的外腔内扩散而使麻醉范围过广，若麻醉平面高达T8以上，则可诱发血压下降。④麻醉后腹肌松弛，失去对子宫的支撑作用，妊娠子宫借自身重力加重了对下腔静脉的压迫。多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等使子宫异常增大时，心肺功能差者及妊高征者易发生本征。神经丛受刺激及精神及神经因素失衡时易发生此征。
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对新生儿的影响：当重度SHS诱发急性胎儿宫内窘迫时，潜伏期较短，经积极处理后均可迅速恢复，对新生儿预后无影响。
治疗：吸氧，手术台向左倾斜15～30度[4]，子宫向左侧或右侧推移[5]，补液及限制麻醉用药量，可使多数SHS快速纠正。必要时可给予麻黄素15～20 mg静注。对于少数重症病例，迅速娩出胎儿是关键措施[6]。
剖宫产手术时的预防：仔细询问病史，对孕期有本征发作者，手术时应将右臀垫高，向左侧倾斜15～30度，或将手术台向左侧倾斜15度，下肢缠弹力带或抬高具有一定的预防作用[7]。对无心肺肾疾患的产妇，麻醉前给予晶体液或胶体液补充，胶体液效果强于晶体液[8]，但两者维持血容量的有效作用时间均不长[9，10]。在娩出胎儿前20～30分钟内，从上肢静脉快速输入10%葡萄或糖盐水500 ml，所输入的液体可直接经上腔静脉入心脏，能有效地增加回心血量及心排血量，对本征有一定的预防作用。选L2-L3间隙进针，防止麻醉平面过高。与卧姿相比，麻醉穿刺时取坐姿能减少本征的发生[11]。子宫左侧推移、手术操作轻巧及避免牵拉刺激也很重要。
, 百拇医药
作者简介：左春梅，女，40岁，主治医师
参考文献
[1]陈成达.仰卧位低血压综合征.中华麻醉学杂志，1986，6：115.
[2]Ouzounian JG,Masaki DI,Abboud TK,et al.Systemic vascular resistance index determined by thoracic electrical bioimpedance predicts the risk for maternal hypotension during regional anesthesia for cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol,1996,174:1019-1025.
[3]宋悟林.剖腹产病人仰卧位低血压综合征.中国麻醉学杂志，1985，1：51.
, http://www.100md.com
[4]季茂华，等.手术床右倾斜纠正剖腹产仰卧位低血压综合征.临床麻醉学杂志，1989，5：119.
[5]苏锡之，等.自制子宫推移器预防仰卧位低血压综合征.临床麻醉学杂志，1989，5：123.
[6]Hall PA,Bennett A,Wilkes MP,et al.Spinal anaesthesia for caesarean section:comparison of in fusions of phenylephrine and ephedrine.Br J Anaesth,1994,73:471-474.
[7]Rout CC,Rocke DA,Gouws E.Leg elevation and wrapping in the prevention of hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section.Anaesthesia,1993,48:304-308.
, http://www.100md.com
[8]Rout CC,Akoojee SS,Rocke DA,et al.Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section.Br J Anaesth,1992,68:394-397.
[9]Karinen J,Resonen J,Alahuhta S,et al.Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section.Br J Anaesth,1995,75:531-535.
[10]Rout CC,Rocke DA,Levin J,et al.A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section.Anesthesiology,1994,81:529.
[11]Patel M,Samsoon G,Swami A,et al.Posture and the spread of hyperbaric bupivacaine in parturients using the combined spinal epidural technique.Can J Anaesth,1993,40:943-946.
收稿：1999-01-13
修回：1999-05-20, http://www.100md.com
单位：左春梅 赵晓红 解放军第二一一医院妇产科，哈尔滨 150080
关键词：
中国急救医学990812 仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome,SHS)指妊娠晚期孕妇取仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心率加快及不同程度血压下降等休克表现，收缩压可下降4 kPa或下降至10.66 kPa以下，当转为侧卧位后，上述症状减轻或消失。随血压下降胎儿也受到影响，可发生急性胎儿宫内窘迫及新生儿窒息，严重者可危及母儿生命。本文回顾性分析SHS 229例临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我院从1994年10月～1998年12月行剖宫产术1315例，全部采用硬膜外麻醉，其中急诊剖宫产834例，择期剖宫产481例。
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1.2 诊断标准 产妇取仰卧位时出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心率加快及血压下降，当转为侧卧位后上述症状减轻或消失。
2 结果
2.1 SHS发生率 共发生SHS 229例(17.41%)，其中急诊占34例(4.01%)，择期占195例(40.5%)，择期明显多于急诊(P<0.05)。在229例SHS中，巨大儿35例(15.28%)，双胎妊娠6例(2.62%)，妊高征28例(12.23%)，合并有心功能不全11例(4.8%)，其余149例(65.1%)。
2.2 治疗 所有病例均经吸氧，倾斜手术台，向左侧或右侧推移子宫，补液等使血压回升，18例(7.86%)经以上措施效果不佳时，经麻黄素15～20 mg静注，并迅速娩出胎儿而使SHS治愈。
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2.3 SHS对新生儿的影响 Apgar评分1分钟9～10分198例，6～7分21例，6分以下10例。SHS潜伏期(指从取仰卧位时起到本征出现的时间)最短的病例可在1分钟后发生，最长者达24分钟，大多在5～12分钟左右发病。Apgar评分在6分以下的10例中有7例SHS潜伏期在3分钟之内，经抢救5分钟后新生儿Apgar评分均为10分，无1例新生儿致残或死亡。
2.4 统计学处理 率的检验用χ2检验。
3 讨论
仰卧位时妊娠子宫体水平压向脊柱，对下腔静脉产生明显的机械性压迫，严重时可完全阻断下腔静脉，使下肢及盆腔静脉血回流受影响，回心血量减少，右房压力下降，心搏量下降，从而引起血压下降所引起的一系列临床表现。有人称此综合征为下腔静脉综合征或体位性休克。绝大多数接受硬膜外麻醉的择期剖宫产病人和急诊剖宫产病人，在取仰卧位时都有不同程度的下腔静脉受压，形成隐匿性仰卧位时妊娠子宫体水平压向脊柱，对下腔静脉产生明显的机械性压迫，严重时可完全阻断下腔静脉，使下肢及盆腔静脉血回流受影响，回心血量减少，右房压力下降，心搏量下降，从而引起血压下降所引起的一系列临床表现。有人称此综合征为下腔静脉综合征或体位性休克。绝大多数接受硬膜外麻醉的择期剖宫产病人和急诊剖宫产病人，在取仰卧位时都有不同程度的下腔静脉受压，形成隐匿性SHS[1]，大多数孕产妇可凭借外周阻力增加，良好的侧支循环(如奇静脉，椎静脉及腰升静脉等)，以及良好的心肺功能代偿使回心血量及心搏量无明显减少，从而避免了暴露性SHS发生。
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本文调查SHS发生率为17.41%，文献报道SHS的发生率相差较大，可从1%～2%到57%[2]，这主要与对诊断标准掌握不一所致。
本文显示SHS在择期剖宫产中更易发作，原因为择期剖宫产者未出现阵发性子宫收缩，子宫血流量相对充足，子宫的相对体积及重量较大。在急诊剖宫产时，产妇多已临产，由于胎头衔接入盆，宫体沿产轴上举，减轻了对下腔静脉的压迫，故较少发生SHS，程度也较轻。尤其是进入活跃晚期后极少发生本征，因为①此时产妇的交感神经紧张亢进，血管阻力增强。②阵发性子宫收缩可使子宫血流量及容量相对减少。③产程中产妇呼吸深快，胸腔内静脉转为负压，利于静脉回流。SHS在硬麻外或腰麻时发生率高，局麻下剖宫产时SHS发生率为2.04%，而在硬麻外麻醉下剖宫产时为20%，因为①由于腰麻和硬膜外麻醉能阻断交感神经节前纤维[3]，可使麻醉平面以内的血管扩张，血液淤滞，从而减少回心血量及心搏出量，当阻滞平面过高或范围过广时，可导致广泛的血管扩张，增加SHS发生率。②当高位阻滞心交感神经时，使心肌收缩力下降，更易发生，但此时心率减慢。③妊娠晚期，硬膜外静脉丛的体积增大，硬膜外腔间隙减少50%，在增大子宫的压迫和脊柱下代偿性前突的影响下，药液极易在蛛网膜下腔的外腔内扩散而使麻醉范围过广，若麻醉平面高达T8以上，则可诱发血压下降。④麻醉后腹肌松弛，失去对子宫的支撑作用，妊娠子宫借自身重力加重了对下腔静脉的压迫。多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等使子宫异常增大时，心肺功能差者及妊高征者易发生本征。神经丛受刺激及精神及神经因素失衡时易发生此征。
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对新生儿的影响：当重度SHS诱发急性胎儿宫内窘迫时，潜伏期较短，经积极处理后均可迅速恢复，对新生儿预后无影响。
治疗：吸氧，手术台向左倾斜15～30度[4]，子宫向左侧或右侧推移[5]，补液及限制麻醉用药量，可使多数SHS快速纠正。必要时可给予麻黄素15～20 mg静注。对于少数重症病例，迅速娩出胎儿是关键措施[6]。
剖宫产手术时的预防：仔细询问病史，对孕期有本征发作者，手术时应将右臀垫高，向左侧倾斜15～30度，或将手术台向左侧倾斜15度，下肢缠弹力带或抬高具有一定的预防作用[7]。对无心肺肾疾患的产妇，麻醉前给予晶体液或胶体液补充，胶体液效果强于晶体液[8]，但两者维持血容量的有效作用时间均不长[9，10]。在娩出胎儿前20～30分钟内，从上肢静脉快速输入10%葡萄或糖盐水500 ml，所输入的液体可直接经上腔静脉入心脏，能有效地增加回心血量及心排血量，对本征有一定的预防作用。选L2-L3间隙进针，防止麻醉平面过高。与卧姿相比，麻醉穿刺时取坐姿能减少本征的发生[11]。子宫左侧推移、手术操作轻巧及避免牵拉刺激也很重要。
, 百拇医药
作者简介：左春梅，女，40岁，主治医师
参考文献
[1]陈成达.仰卧位低血压综合征.中华麻醉学杂志，1986，6：115.
[2]Ouzounian JG,Masaki DI,Abboud TK,et al.Systemic vascular resistance index determined by thoracic electrical bioimpedance predicts the risk for maternal hypotension during regional anesthesia for cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol,1996,174:1019-1025.
[3]宋悟林.剖腹产病人仰卧位低血压综合征.中国麻醉学杂志，1985，1：51.
, http://www.100md.com
[4]季茂华，等.手术床右倾斜纠正剖腹产仰卧位低血压综合征.临床麻醉学杂志，1989，5：119.
[5]苏锡之，等.自制子宫推移器预防仰卧位低血压综合征.临床麻醉学杂志，1989，5：123.
[6]Hall PA,Bennett A,Wilkes MP,et al.Spinal anaesthesia for caesarean section:comparison of in fusions of phenylephrine and ephedrine.Br J Anaesth,1994,73:471-474.
[7]Rout CC,Rocke DA,Gouws E.Leg elevation and wrapping in the prevention of hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section.Anaesthesia,1993,48:304-308.
, http://www.100md.com
[8]Rout CC,Akoojee SS,Rocke DA,et al.Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective caesarean section.Br J Anaesth,1992,68:394-397.
[9]Karinen J,Resonen J,Alahuhta S,et al.Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section.Br J Anaesth,1995,75:531-535.
[10]Rout CC,Rocke DA,Levin J,et al.A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section.Anesthesiology,1994,81:529.
[11]Patel M,Samsoon G,Swami A,et al.Posture and the spread of hyperbaric bupivacaine in parturients using the combined spinal epidural technique.Can J Anaesth,1993,40:943-946.
收稿：1999-01-13
修回：1999-05-20, http://www.100md.com