改良“隧道式”食管胃吻合术的临床研究
作者：陈锁成 王康荣 刘 建 孙 斌 钱 成 丁国文 任正兵 戎国祥
单位：镇江市第一人民医院 邮政编码：212002
关键词：食管胃吻合术 吻合口瘘 吻合口狭窄 反流性食管炎
江苏医药990903 摘要 对143例贲门癌和5例食管下段癌累及贲门的病例采用改良“隧道式”食管胃吻合法，效果满意，术后无1例早期死亡和吻合口瘘，吻合口狭窄和反流性食管炎各1例。术后通过了解病人自觉症状、吞钡试验观察、食管镜观察、食管粘膜活检、食管液及胃液pH值测定等方法显示这一吻合方法可以达到预防吻合口瘘、狭窄和反流性食管炎。
Clinical Study on a New Modified “Tunnel” Esophagogastrostomy
Chen Suocheng et al
, http://www.100md.com
Department of Cardiothoracic Surgery, First People's Hospital, Zhenjiang
Abstract 143 cases with cardiac and 5 patients with esophageal carcinomas were treated with a new type of modified tunnel esophagogastrostomy. There was no postoperative esophagogastric anastomotic leakage. Stricture of the esophagus and esophagitis secondary to gastroesophageal reflux were found each in one patient. 6 months follow-up from clinical observation, barium esophagography, esophagoscopy and pH value detection of the esophageal mucus showed that this new method can avoid anastomotic leakage and stricture of the esophagus and esophagitis secondary to gastroesophageal reflux. The results indicate that the modified tunnel esophagogastrostomy is a good method in treating cardiac and esophageal carcinomas.
, 百拇医药
Key words Esophagogastrostomy Anastomotic leakage Stricture of esophagus Esophagitis secondary to gastroesophageal reflux
鉴于常规食管吻合术吻合口瘘、狭窄及反流性食管炎的发生率较高，吻合口瘘死亡率可高达50%，吻合口狭窄及反流性食管炎直接影响病人生活质量。1995年7月至1998年12月我们设计了改良“隧道式”食管胃吻合法治疗143例贲门癌和5例食管下段癌，现报告如?下。
对象与方法
一、对象 148例中男90例，女58例，年龄40～76岁，平均65岁。
二、手术方法 按根治要求切除恶性肿瘤，关闭残胃断端。在胃前壁近胃窦部作横向浆肌层3cm切口(隧道入口)，于隧道入口下方3cm作平行等长浆肌层切口(隧道出口)，经粘膜下层打通入、出口，构成胃壁“隧道”。游离食管下段，在需要切除的食管部位，置放直角钳，在直角钳下方切断食管肌层一周，仅保留粘膜，将切断的食管肌层向远端轻推，使游离的食管粘膜长达3cm。距食管后壁肌层断缘上方0.5cm与隧道入口上方0.5cm胃浆肌层作缝合，一般为7针。用心耳钳自隧道出口进，入口出，并夹住游离的食管粘膜中部，在直角钳下方切断食管粘膜，再将夹住粘膜的心耳钳由入口至出口。距出口远端胃浆肌层断缘0.5cm处，横行切开胃粘膜3cm作为吻合口，然后为吻合口后壁行食管粘膜与胃粘膜吻合，约9针。去除心耳钳，吻合吻合口前壁的食管粘膜与胃粘膜，亦是9针。将隧道出口远、近端胃浆肌层吻合，最后将食管前壁肌层断缘与隧道入口远端胃浆肌层吻合，置游离的食管粘膜于隧道内。整个吻合过程均采用1号丝线。
, http://www.100md.com
三、术后观察 (1)自觉症状：有无吞咽困难，胸骨后灼痛、反酸；(2)术后半个月及3个月服稀钡300ml，观察吻合口大小、部分病人摄片观察。同时取头低脚高位(30～45度)，观察有无钡剂通过吻合口反流至食管；(3)食管镜观察与食管粘膜活检：于吻合口上方3～4cm观察食管粘膜有无充血水肿，血管纹理是否清晰以及取食管粘膜3～4块活检；(4)食管液、胃液pH值测定：在空腹时于吻合口上方5cm及吻合口下方3cm用精密试纸分别测定pH值，了解有无胃酸反流。
结 果
1、本组术后无1例早期死亡及吻合口瘘。
2、术后半个月及6个月以上随访，146例未见吞咽困难、胸骨后灼痛、反酸等症状。1例有吞咽困难但无反酸，另1例无吞咽困难有少量反酸。
3、术后半个月及3个月通过服稀钡透视观察，以及部分病人造影片观察，147例钡剂通过顺利，吻合口宽度大于1.5cm，1例钡剂通过缓慢，吻合口宽度仅为0.8cm。同时取头低脚高观察，1例有少量钡剂反流。
, 百拇医药
4、贲门癌切除行改良“隧道式”吻合，随机20例6个月以上食管镜观察：吻合口上3～4cm范围食管呈关闭状态，粘膜无充血水肿及糜烂，血管纹理清晰。食管粘膜活检按Menin氏[1]标准分级：0、Ⅰ、Ⅱ级分别占15%、65%和20%，无1例Ⅲ级。同样，同期贲门癌切除行常规端侧吻合法随机抽样20例6个月以上食管镜观察，其中9例粘膜充血水肿，血管纹理不清。食管粘膜活检Ⅱ、Ⅲ级分别占20%和80%，无1例0级或Ⅰ级。
5、上述两组病例测定食管液pH值，改良“隧道式”pH值6.5、7.0、7.5分别占10%、70%和20%，常规端侧吻合法pH值6.0和6.5分别占60%和40%，无1例7.0或7.5。两组胃液pH值比较无明显差异。
讨 论
一、吻合口瘘：发生食管胃吻合口瘘原因较多，其中食管本身血运差，无浆肌层是重要原因之一。本组148例未发生1例吻合口瘘，其原因：(1)吻合口前后壁均由粘膜下层相对，粘膜下层小血管增长活跃，吻合口血运丰富，对粘膜上皮修复、再生起到重要作用。实验证实，粘膜吻合愈合时间比端侧吻合法愈合提早2天[2，3]。(2)“隧道”顶盖具有较大的渗出面积和充足的血运，用顶盖包埋吻合口可以加速吻合口愈合，对预防吻合口瘘帮助较大。
, http://www.100md.com
二、吻合口狭窄：本组术后147例无吞咽困难，术后半个月及3个月吞钡观察，吻合口宽度均大于1.5cm，证明改良“隧道式”吻合方法可以防止吻合口狭窄。但有1例吻合口为0.8cm，与“隧道”解剖不充分有关。其关键在于(1)“隧道”解剖要充分，真正达到3cm；(2)吻合针距及深度均以3mm为宜，两层粘膜用1号丝线吻合，吻合口平整，组织反应轻；(3)由于吻合口前后壁均为两层粘膜层组成，粘膜具有较强的扩张性。
三、反流性食管炎：本组术后半个月及3个月服稀钡300ml，置头低脚高位观察，147例无钡剂反流，6个月以上随访无胸骨后灼痛、反酸等症状。同期，随机抽样改良“隧道”吻合与常规端侧吻合各20例，食管粘膜活检以及监测食管pH值，结果均证实该吻合方法抗反流确切可靠，较1983年刘锟报告“隧道式”吻合方法[4]，以及1997年张学东报告单层“隧道”后壁食管粘膜吻合方法[5]，更具有抗反流效果。原因其一，“隧道”内无两层或一层食管肌层，仅为两层食管粘膜，进食后胃膨胀，“隧道”更易关闭；其二，以“隧道式”复盖在食管粘膜层的胃浆肌层，在蠕动时起到了类似贲门括约肌作用，有助于“隧道”关闭。本组1例少量钡剂反流，与打通“隧道”时胃粘膜破溃较大，即利用破口作为吻合口，与吻合口靠近隧道入口有关。
, 百拇医药
改良“隧道式”吻合方法的病例选择以肿瘤直径在6cm以内的贲门癌为主，本组148例中143例为贲门癌，5例为食管下段癌并累及贲门。其原因在于食管癌切除，势必取胃底作为吻合口，该部位浆肌层薄弱，隧道制作不易成功，同时，薄弱的浆肌层难以起到类似贲门括约肌的作用，影响抗反流效果。贲门癌行上半胃加食管下段切除，吻合口通常在胃窦部，此处浆肌层较肥厚，隧道制作容易成功，较肥厚的浆肌层在胃蠕动时可以起到类似贲门括约肌的作用，达到抗反流的目的。我们认为只要病例选择恰当，该方法不仅可以预防吻合口瘘和吻合口狭窄，更能有效地防止反流性食管炎的发生，是一种理想的吻合方法。
参考文献
?[1] Menin RA, et al. Ann Surg 1980；191：66.
?[2] 陈文虎，等.中华胸心外科杂志 1998；14：18.
?[3] 范?CC3D?，等.中华外科杂志 1990；28：378.
?[4] 刘锟，等.中华外科杂志 1983；21：458.
?[5] 张学东，等.中华实验外科杂志 1997；14：122.
(1999年1月12日收稿 同年4月14日修回), http://www.100md.com
单位：镇江市第一人民医院 邮政编码：212002
关键词：食管胃吻合术 吻合口瘘 吻合口狭窄 反流性食管炎
江苏医药990903 摘要 对143例贲门癌和5例食管下段癌累及贲门的病例采用改良“隧道式”食管胃吻合法，效果满意，术后无1例早期死亡和吻合口瘘，吻合口狭窄和反流性食管炎各1例。术后通过了解病人自觉症状、吞钡试验观察、食管镜观察、食管粘膜活检、食管液及胃液pH值测定等方法显示这一吻合方法可以达到预防吻合口瘘、狭窄和反流性食管炎。
Clinical Study on a New Modified “Tunnel” Esophagogastrostomy
Chen Suocheng et al
, http://www.100md.com
Department of Cardiothoracic Surgery, First People's Hospital, Zhenjiang
Abstract 143 cases with cardiac and 5 patients with esophageal carcinomas were treated with a new type of modified tunnel esophagogastrostomy. There was no postoperative esophagogastric anastomotic leakage. Stricture of the esophagus and esophagitis secondary to gastroesophageal reflux were found each in one patient. 6 months follow-up from clinical observation, barium esophagography, esophagoscopy and pH value detection of the esophageal mucus showed that this new method can avoid anastomotic leakage and stricture of the esophagus and esophagitis secondary to gastroesophageal reflux. The results indicate that the modified tunnel esophagogastrostomy is a good method in treating cardiac and esophageal carcinomas.
, 百拇医药
Key words Esophagogastrostomy Anastomotic leakage Stricture of esophagus Esophagitis secondary to gastroesophageal reflux
鉴于常规食管吻合术吻合口瘘、狭窄及反流性食管炎的发生率较高，吻合口瘘死亡率可高达50%，吻合口狭窄及反流性食管炎直接影响病人生活质量。1995年7月至1998年12月我们设计了改良“隧道式”食管胃吻合法治疗143例贲门癌和5例食管下段癌，现报告如?下。
对象与方法
一、对象 148例中男90例，女58例，年龄40～76岁，平均65岁。
二、手术方法 按根治要求切除恶性肿瘤，关闭残胃断端。在胃前壁近胃窦部作横向浆肌层3cm切口(隧道入口)，于隧道入口下方3cm作平行等长浆肌层切口(隧道出口)，经粘膜下层打通入、出口，构成胃壁“隧道”。游离食管下段，在需要切除的食管部位，置放直角钳，在直角钳下方切断食管肌层一周，仅保留粘膜，将切断的食管肌层向远端轻推，使游离的食管粘膜长达3cm。距食管后壁肌层断缘上方0.5cm与隧道入口上方0.5cm胃浆肌层作缝合，一般为7针。用心耳钳自隧道出口进，入口出，并夹住游离的食管粘膜中部，在直角钳下方切断食管粘膜，再将夹住粘膜的心耳钳由入口至出口。距出口远端胃浆肌层断缘0.5cm处，横行切开胃粘膜3cm作为吻合口，然后为吻合口后壁行食管粘膜与胃粘膜吻合，约9针。去除心耳钳，吻合吻合口前壁的食管粘膜与胃粘膜，亦是9针。将隧道出口远、近端胃浆肌层吻合，最后将食管前壁肌层断缘与隧道入口远端胃浆肌层吻合，置游离的食管粘膜于隧道内。整个吻合过程均采用1号丝线。
, http://www.100md.com
三、术后观察 (1)自觉症状：有无吞咽困难，胸骨后灼痛、反酸；(2)术后半个月及3个月服稀钡300ml，观察吻合口大小、部分病人摄片观察。同时取头低脚高位(30～45度)，观察有无钡剂通过吻合口反流至食管；(3)食管镜观察与食管粘膜活检：于吻合口上方3～4cm观察食管粘膜有无充血水肿，血管纹理是否清晰以及取食管粘膜3～4块活检；(4)食管液、胃液pH值测定：在空腹时于吻合口上方5cm及吻合口下方3cm用精密试纸分别测定pH值，了解有无胃酸反流。
结 果
1、本组术后无1例早期死亡及吻合口瘘。
2、术后半个月及6个月以上随访，146例未见吞咽困难、胸骨后灼痛、反酸等症状。1例有吞咽困难但无反酸，另1例无吞咽困难有少量反酸。
3、术后半个月及3个月通过服稀钡透视观察，以及部分病人造影片观察，147例钡剂通过顺利，吻合口宽度大于1.5cm，1例钡剂通过缓慢，吻合口宽度仅为0.8cm。同时取头低脚高观察，1例有少量钡剂反流。
, 百拇医药
4、贲门癌切除行改良“隧道式”吻合，随机20例6个月以上食管镜观察：吻合口上3～4cm范围食管呈关闭状态，粘膜无充血水肿及糜烂，血管纹理清晰。食管粘膜活检按Menin氏[1]标准分级：0、Ⅰ、Ⅱ级分别占15%、65%和20%，无1例Ⅲ级。同样，同期贲门癌切除行常规端侧吻合法随机抽样20例6个月以上食管镜观察，其中9例粘膜充血水肿，血管纹理不清。食管粘膜活检Ⅱ、Ⅲ级分别占20%和80%，无1例0级或Ⅰ级。
5、上述两组病例测定食管液pH值，改良“隧道式”pH值6.5、7.0、7.5分别占10%、70%和20%，常规端侧吻合法pH值6.0和6.5分别占60%和40%，无1例7.0或7.5。两组胃液pH值比较无明显差异。
讨 论
一、吻合口瘘：发生食管胃吻合口瘘原因较多，其中食管本身血运差，无浆肌层是重要原因之一。本组148例未发生1例吻合口瘘，其原因：(1)吻合口前后壁均由粘膜下层相对，粘膜下层小血管增长活跃，吻合口血运丰富，对粘膜上皮修复、再生起到重要作用。实验证实，粘膜吻合愈合时间比端侧吻合法愈合提早2天[2，3]。(2)“隧道”顶盖具有较大的渗出面积和充足的血运，用顶盖包埋吻合口可以加速吻合口愈合，对预防吻合口瘘帮助较大。
, http://www.100md.com
二、吻合口狭窄：本组术后147例无吞咽困难，术后半个月及3个月吞钡观察，吻合口宽度均大于1.5cm，证明改良“隧道式”吻合方法可以防止吻合口狭窄。但有1例吻合口为0.8cm，与“隧道”解剖不充分有关。其关键在于(1)“隧道”解剖要充分，真正达到3cm；(2)吻合针距及深度均以3mm为宜，两层粘膜用1号丝线吻合，吻合口平整，组织反应轻；(3)由于吻合口前后壁均为两层粘膜层组成，粘膜具有较强的扩张性。
三、反流性食管炎：本组术后半个月及3个月服稀钡300ml，置头低脚高位观察，147例无钡剂反流，6个月以上随访无胸骨后灼痛、反酸等症状。同期，随机抽样改良“隧道”吻合与常规端侧吻合各20例，食管粘膜活检以及监测食管pH值，结果均证实该吻合方法抗反流确切可靠，较1983年刘锟报告“隧道式”吻合方法[4]，以及1997年张学东报告单层“隧道”后壁食管粘膜吻合方法[5]，更具有抗反流效果。原因其一，“隧道”内无两层或一层食管肌层，仅为两层食管粘膜，进食后胃膨胀，“隧道”更易关闭；其二，以“隧道式”复盖在食管粘膜层的胃浆肌层，在蠕动时起到了类似贲门括约肌作用，有助于“隧道”关闭。本组1例少量钡剂反流，与打通“隧道”时胃粘膜破溃较大，即利用破口作为吻合口，与吻合口靠近隧道入口有关。
, 百拇医药
改良“隧道式”吻合方法的病例选择以肿瘤直径在6cm以内的贲门癌为主，本组148例中143例为贲门癌，5例为食管下段癌并累及贲门。其原因在于食管癌切除，势必取胃底作为吻合口，该部位浆肌层薄弱，隧道制作不易成功，同时，薄弱的浆肌层难以起到类似贲门括约肌的作用，影响抗反流效果。贲门癌行上半胃加食管下段切除，吻合口通常在胃窦部，此处浆肌层较肥厚，隧道制作容易成功，较肥厚的浆肌层在胃蠕动时可以起到类似贲门括约肌的作用，达到抗反流的目的。我们认为只要病例选择恰当，该方法不仅可以预防吻合口瘘和吻合口狭窄，更能有效地防止反流性食管炎的发生，是一种理想的吻合方法。
参考文献
?[1] Menin RA, et al. Ann Surg 1980；191：66.
?[2] 陈文虎，等.中华胸心外科杂志 1998；14：18.
?[3] 范?CC3D?，等.中华外科杂志 1990；28：378.
?[4] 刘锟，等.中华外科杂志 1983；21：458.
?[5] 张学东，等.中华实验外科杂志 1997；14：122.
(1999年1月12日收稿 同年4月14日修回), http://www.100md.com